¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
En esta revisión sistemática se estudió la evidencia disponible sobre la efectividad y la seguridad de varios medicamentos utilizados para tratar un subgrupo específico de afecciones inflamatorias de la parte posterior del ojo.
Mensaje clave
Se ha determinado que el medicamento metotrexato podría ser ligeramente más efectivo que el micofenolato. Por lo demás, no hay evidencia sólida que indique que un medicamento es más efectivo o seguro que los demás.
¿Qué se estudió en esta revisión?
Las uveítis intermedias, posteriores, no infecciosas y panuveítis (NIIPPU) son un conjunto de varias enfermedades que causan una inflamación limitada a la parte posterior del ojo o que incluya esta parte. La NIIPPU no es causada por una infección. La NIIPPU se suele tratar primero con esteroides orales, que frenan la hiperactividad del sistema inmunitario. Sin embargo, como los esteroides tienen muchos otros efectos secundarios cuando se utilizan a largo plazo, las personas con NIIPPU suelen necesitar otros medicamentos inmunosupresores para controlar su enfermedad. Se han desarrollado varios medicamentos, pero no está claro cuál es el más efectivo o el más seguro para la NIIPPU. Esta revisión sistemática intentó responder cuán seguros y efectivos son los medicamentos metotrexato, micofenolato, azatioprina, tacrólimus y ciclosporina para la NIIPPU.
¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
El resultado principal de esta revisión es que el metotrexato podría ser ligeramente más efectivo que el micofenolato para el tratamiento de la NIIPP en cuanto al número de personas a las que se les controló la enfermedad y a las que se les pudieron retirar los esteroides. Es probable que ambos medicamentos sean similares en cuanto a seguridad, pero esta evidencia no es sólida. No hubo muchos otros casos en los que se pudiera combinar evidencia de diferentes estudios. Hay una falta general de datos en esta área y no es posible establecer otras conclusiones con respecto a la superioridad de un medicamento sobre los otros en términos de seguridad o eficacia.
¿Cuáles son las limitaciones de esta revisión?
Esta revisión no incluye los tratamientos biológicos, que se están convirtiendo cada vez más en la clase de medicamentos preferida por la mayoría de los médicos para tratar las afecciones reumatológicas inflamatorias como la NIIPPU. Esta revisión también está limitada por la falta de ensayos controlados aleatorizados (ECA) de gran tamaño en el campo, las grandes diferencias en el diseño de los estudios disponibles y la ausencia de estudios que comparen múltiples medicamentos de forma directa.
¿Cuál es el grado de actualización de la revisión?
Este estudio está actualizado hasta e 16 de abril de 2021.
Hay pocos datos sobre qué FAME es más efectivo o seguro en la NIIPPU. En general, los estudios fueron pequeños, heterogéneos en cuanto a su diseño y medidas de desenlace, y a menudo no compararon diferentes clases de FAME entre sí. Probablemente, el metotrexato es ligeramente más eficaz que el micofenolato para lograr el control de la inflamación, incluido el control ahorrador de esteroides (evidencia de certeza moderada), aunque no había evidencia suficiente para preferir una medicación sobre la otra en el subgrupo VKH (evidencia de certeza muy baja). El metotrexato podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en los desenlaces de seguridad en comparación con el micofenolato.
Las uveítis intermedia, posterior, no infecciosa y la panuveítis (NIIPPU por sus siglas en inglés) representan un conjunto heterogéneo de trastornos autoinmunes e inflamatorios aislados o concentrados en las estructuras posteriores del ojo. Dado que la NIIPPU suele ser una enfermedad crónica, las personas con NIIPPU habitualmente requieren un tratamiento inmunosupresor ahorrador de esteroides. El metotrexato, el micofenolato, la ciclosporina, la azatioprina y el tacrólimus son fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) no biológicos que se han utilizado para tratar a las personas con NIIPPU.
Comparar la efectividad y la seguridad de los FAME seleccionados (metotrexato, micofenolato de mofetilo, tacrólimus, ciclosporina y azatioprina) en el tratamiento de la NIIPPU en adultos.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión [Cochrane Eyes and Vision]), MEDLINE, Embase, la base de datos Latin American and Caribbean Health Sciences, ClinicalTrials.gov y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud, la más reciente el 16 de abril de 2021.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon los FAME seleccionados (metotrexato, micofenolato, tacrólimus, ciclosporina y azatioprina) con placebo, con la atención habitual (esteroides tópicos, con o sin esteroides orales) o entre sí.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
En esta revisión se incluyeron 11 ECA con un total de 601 participantes.
FAME versus control
Dos estudios compararon un FAME experimental (ciclosporina A o micofenolato con recubrimiento entérico [EC-MPS]) más un esteroide oral con la monoterapia con esteroides. Estos resultados no se agruparon en un metanálisis porque la dosis de ciclosporina utilizada fue mucho mayor que la utilizada en la práctica clínica actual. No está muy clara la evidencia acerca de si el EC-MPS más dosis bajas de esteroides orales da lugar a una mayor proporción de participantes que logran el control de la inflamación en comparación con la monoterapia con esteroides (razón de riesgos [RR] 2,81; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,10 a 7,17; un estudio, 41 participantes; evidencia de certeza muy baja). El cambio en la agudeza visual con la mejor corrección (AVMC) se informó por separado para los ojos derecho e izquierdo. No está muy clara la evidencia de mejoría (un logaritmo inferior del ángulo mínimo de resolución [logMAR] indica una mejor visión) entre los grupos (diferencia de medias [DM] -0,03 y -0,10; IC del 95%: -0,96 a 0,90 y -0,27 a 0,07 para el derecho y el izquierdo, respectivamente; un estudio, 82 ojos; evidencia de certeza muy baja). No se disponía de datos para los siguientes desenlaces: proporción de participantes que lograron una mejoría de 2 líneas en la agudeza visual, con edema macular confirmado o que lograron un control ahorrador de esteroides. No está muy clara la evidencia acerca de la proporción de participantes que requirieron el cese de la medicación en el grupo de FAME en comparación con el grupo control (RR 2,61; IC del 95%: 0,11 a 60,51; un estudio, 41 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Metotrexato versus micofenolato
Fue posible combinar en un metanálisis dos estudios que compararon el metotrexato con el micofenolato de mofetilo. El metotrexato probablemente aumenta ligeramente la proporción de participantes que logran el control de la inflamación, incluido el control ahorrador de esteroides, en comparación con el micofenolato a los seis meses (RR 1,23; IC del 95%: 1,01 a 1,50; dos estudios, 261 participantes; evidencia de certeza moderada). Se informó el cambio en la AVMC por ojo y es probable que los tratamientos den lugar a poca o ninguna diferencia en el cambio en la visión (DM 0,01 logMAR mayor [peor] para el metotrexato versus el micofenolato; dos estudios, 490 ojos; evidencia de certeza moderada). No se dispone de datos sobre la proporción de participantes que logran una mejoría de 2 líneas en la agudeza visual. No está muy clara la evidencia con respecto a la proporción de participantes con edema macular confirmado entre el metotrexato y el micofenolato (RR 0,49; IC del 95%: 0,19 a 1,30; dos estudios, 35 ojos; evidencia de certeza muy baja). El metotrexato en comparación con el micofenolato podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en la proporción de participantes que requieren el cese de la medicación (RR 0,99; IC del 95%: 0,43 a 2,27; dos estudios, 296 participantes; evidencia de certeza baja).
Esteroides con o sin azatioprina versus ciclosporina A
Cuatro estudios compararon los esteroides con o sin azatioprina (esteroides orales, esteroides intravenosos [IV] o azatioprina) con la ciclosporina A. Se excluyeron dos estudios del metanálisis porque los participantes fueron tratados con 8 mg a 15 mg/kg/día de ciclosporina A, una dosis significativamente mayor que la que se utiliza actualmente debido a la preocupación por la nefrotoxicidad.
Los dos estudios restantes se realizaron en todas las poblaciones con la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) y compararon la ciclosporina A con la azatioprina o los esteroides en dosis de pulso intravenosas. No está muy clara la evidencia acerca de si los esteroides con o sin azatioprina o ciclosporina A influyeron en la proporción de participantes que lograron el control de la inflamación (RR 0,84; IC del 95%: 0,70 a 1,02; dos estudios, 112 participantes; evidencia de certeza muy baja), lograron el control ahorrador de esteroides (RR 0,64; IC del 95%: 0,33 a 1,25; un estudio, 21 participantes; evidencia de certeza muy baja) o requirieron el cese de la medicación (RR 0,85; 95%: 0,21 a 3,45; dos estudios, 91 participantes; evidencia de certeza muy baja). Tampoco está clara la evidencia en cuanto a la mejoría de la AVMC (DM 0,04 logMAR menor [mejor] con los esteroides con o sin azatioprina versus la ciclosporina A; dos estudios, 91 ojos; evidencia de certeza muy baja). No hubo datos disponibles (con la dosis actual de ciclosporina A) para la proporción de participantes que lograron una mejoría de 2 líneas en la agudeza visual o con edema macular confirmado.
Estudios no incluidos en la síntesis
No fue posible incluir tres estudios en ninguna de las comparaciones (además de los estudios antes mencionados excluidos por las dosis históricas de ciclosporina A). Uno de ellos era un estudio de dosis-respuesta que comparó la ciclosporina A con la ciclosporina G, una formulación que nunca fue autorizada y que no está disponible clínicamente. Se excluyó otro estudio del metanálisis porque comparó la ciclosporina A y el tacrólimus, considerados de la misma clase (inhibidores de la calcineurina). No fue posible combinar el tercer estudio, que examinó la monoterapia con tacrólimus versus tacrólimus más esteroide oral, con ningún grupo.
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