¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico de la resistencia a los medicamentos para la tuberculosis?
Las pruebas de tuberculosis, como Xpert MTB/RIF, Xpert MTB/RIF Ultra y Truenat, solamente diagnostican la resistencia a la rifampicina, pero no proporcionan información sobre la resistencia a otros medicamentos utilizados para tratar la tuberculosis. Esta información es necesaria para poder iniciar rápidamente un tratamiento eficaz.
No reconocer la resistencia a los medicamentos para la tuberculosis cuando está presente (falso negativo, FN) podría dar lugar a una enfermedad grave y a la muerte. Un diagnóstico incorrecto de resistencia a los medicamentos para la tuberculosis (falso positivo, FP) podría dar lugar a discriminación y a un tratamiento prolongado e innecesario con medicamentos menos efectivos que tienen más efectos secundarios.
¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
¿Cuál es la precisión de Xpert MTB/XDR para detectar la tuberculosis pulmonar y la resistencia a los medicamentos antituberculosos (es decir, isoniazida, fluoroquinolonas, etionamida y amikacina) en adultos?
¿Qué se estudió en la revisión?
Xpert MTB/XDR es una prueba rápida para detectar la tuberculosis y la resistencia a los medicamentos en una sola prueba, adecuada para los laboratorios que no requieren habilidades e infraestructura avanzadas. La precisión de Xpert MTB/XDR se evaluó con respecto a tres pruebas de referencia.
¿Cuáles son los resultados principales de la revisión?
Se identificaron dos estudios multicéntricos que informaron sobre seis cohortes separadas (grupos de participantes en los estudios), 1228 participantes para la detección de la tuberculosis pulmonar y 1141 participantes para la detección de la resistencia a los medicamentos.
Para la detección de la tuberculosis pulmonar, se incluyeron dos estudios (uno de los cuales informó sobre dos cohortes distintas). No se determinó un resumen general de la precisión de Xpert MTB/XDR.
Si Xpert MTB/XDR se utilizara en 1000 personas con sospecha de tuberculosis, de las cuales 100 tienen tuberculosis:
- se estima que entre 98 y 99 personas tendrían un resultado de Xpert MTB/XDR que indicaría tuberculosis: de ellas, entre una y dos (1%) no tendrían tuberculosis (FP); y entre 203 y 900 personas tendrían un resultado que indicaría la ausencia de tuberculosis: de ellas, entre cero y 697 (0% y 77%) tendrían tuberculosis (FN).
Detección de la resistencia a los fármacos
De cada 1000 personas detectadas como positivas a la tuberculosis por Xpert MTB/XDR:
- donde 50 tienen resistencia a la isoniazida, se calcula que 61 tendrían un resultado de Xpert MTB/XDR que indicaría resistencia a la isoniazida: de ellos, 14/61 (23%) no tendrían resistencia a la isoniazida (FP); y 939 (de las 1000 personas) tendrían un resultado de Xpert MTB/XDR que indicaría la ausencia de resistencia a la isoniazida: de ellos, 3/939 (0%) tendrían resistencia a la isoniazida (FN);
- donde 50 tienen resistencia a la isoniazida, 61 (de cada 1000 personas) tendrían un resultado de Xpert MTB/XDR que indicaría resistencia a la isoniazida: de ellos, 14/61 (23%) no tendrían resistencia a la isoniazida (FP); y 939 (de 1000 personas) tendrían un resultado que indicaría la ausencia de resistencia a la isoniazida: de ellos, 3/939 (0%) tendrían resistencia a la isoniazida (FN);
- donde 50 tienen resistencia a las fluoroquinolonas, 66 tendrían un resultado de Xpert MTB/XDR que indicaría resistencia a las fluoroquinolonas: de estos, 19/66 (29%) no tendrían resistencia a las fluoroquinolonas (FP); y 934 tendrían un resultado que indicaría la ausencia de resistencia a las fluoroquinolonas: de estos, 3/934 (0%) tendrían resistencia a las fluoroquinolonas (FN);
- donde 300 tienen resistencia a la etionamida, 296 tendrían un resultado de Xpert MTB/XDR que indicaría resistencia a la etionamida: de estos, 2/296 (1%) no tendrían resistencia a la etionamida (FP); y 704 tendrían un resultado que indicaría la ausencia de resistencia a la etionamida: de estos, 6/704 (1%) tendrían resistencia a la etionamida (FN);
- donde 135 tienen resistencia a la amikacina, 126 tendrían un resultado de Xpert MTB/XDR que indicaría resistencia a la amikacina: de estos, 10/126 (8%) no tendrían resistencia a la amikacina (FP); y 874 tendrían un resultado que indicaría la ausencia de resistencia a la amikacina: de estos, 19/874 (2%) tendrían resistencia a la amikacina (FN).
¿Qué fiabilidad tienen los resultados de los estudios de esta revisión?
En cuanto a la detección de la tuberculosis pulmonar, no se considera que los resultados sean fiables porque alrededor del 90% de los participantes tenían tuberculosis pulmonar detectada por Xpert, debido a la forma en que se eligió a las personas para participar en los estudios. En cuanto a la detección de la resistencia a los medicamentos, se confía en los resultados, excepto en el caso de la detección de la resistencia a la etionamida, donde las pruebas de referencia no eran idóneas.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Personas con sospecha de tuberculosis pulmonar y resistencia a los medicamentos contra la tuberculosis que viven en países con una alta carga de resistencia a los medicamentos contra la tuberculosis.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se buscaron estudios hasta el 23 de septiembre de 2021. Las búsquedas se limitaron a 2015 en adelante, ya que Xpert MTB/XDR se lanzó en julio de 2020.
Los resultados de la revisión indican que, en las personas que Xpert MTB/XDR determina que presentan tuberculosis, Xpert MTB/XDR proporciona resultados precisos para la detección de la resistencia a la isoniazida y a las fluoroquinolonas y puede ayudar a seleccionar un régimen de tratamiento optimizado. Debido a que Xpert MTB/XDR se dirige a un número limitado de variantes de resistencia en genes específicos, la prueba podría tener un rendimiento diferente en distintos contextos. Los resultados de esta revisión se deben interpretar con precaución. La sensibilidad para la detección de la resistencia a la etionamida se basó únicamente en la detección por parte de Xpert MTB/XDR de mutaciones en la región del promotor inhA, una limitación conocida. El alto riesgo de sesgo limita la confianza en la exactitud de Xpert MTB/XDR para la tuberculosis pulmonar.
El impacto de Xpert MTB/XDR dependerá de su capacidad para detectar la tuberculosis (necesaria para la PSF), de la prevalencia de la resistencia a un determinado fármaco, de la infraestructura sanitaria y del acceso a otras pruebas.
La estrategia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para acabar con la tuberculosis (End TB Strategy) hace hincapié en el acceso universal a las pruebas de sensibilidad a los fármacos (PSF). La PSF determina si la bacteria Mycobacterium tuberculosis es susceptible o resistente a los fármacos. Xpert MTB/XDR es una prueba rápida de amplificación de ácidos nucleicos para la detección de la tuberculosis y la resistencia a los fármacos en una sola prueba, adecuada para su uso en laboratorios de nivel periférico e intermedio. En las muestras en las que se detecta tuberculosis con Xpert MTB/XDR, esta prueba también puede detectar la resistencia a la isoniazida, las fluoroquinolonas, la etionamida y la amikacina.
Evaluar la exactitud diagnóstica de Xpert MTB/XDR para la tuberculosis pulmonar en personas con presunta tuberculosis pulmonar (que tienen signos y síntomas indicativos de tuberculosis, que incluyen tos, fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos).
Evaluar la exactitud diagnóstica de Xpert MTB/XDR para detectar la resistencia a la isoniazida, las fluoroquinolonas, la etionamida y la amikacina en personas con tuberculosis detectada por Xpert MTB/XDR, independientemente de la resistencia a la rifampicina (se conozca o no el estado de resistencia a la rifampicina) y con resistencia conocida a la rifampicina.
Se realizaron búsquedas en múltiples bases de datos hasta el 23 de septiembre de 2021. Las búsquedas se limitaron a 2015 en adelante, ya que Xpert MTB/XDR se lanzó en 2020.
Estudios de exactitud diagnóstica con esputo en adultos con tuberculosis pulmonar presunta o confirmada. Las pruebas de referencia fueron el cultivo (detección de la tuberculosis pulmonar); la prueba fenotípica de sensibilidad a los fármacos (PSFf), la prueba genotípica de sensibilidad a los fármacos (PSFg) y la prueba compuesta (PSFf y PSFg) (detección de la resistencia a los fármacos).
Dos autores de la revisión revisaron de forma independiente los informes para comprobar su elegibilidad y extrajeron los datos mediante un formulario estandarizado. En el caso de los estudios multicéntricos, se anticipó la variabilidad en el tipo y la frecuencia de las mutaciones asociadas a la resistencia a un determinado fármaco en los distintos centros y se consideró cada centro como una cohorte de estudio independiente para la evaluación y el análisis de la calidad. La calidad metodológica se evaluó con QUADAS-2, considerando el riesgo de sesgo por separado para cada enfermedad objetivo y prueba de referencia. En cuanto a la detección de la tuberculosis pulmonar, debido a la heterogeneidad de las características de los participantes y de las estimaciones de especificidad observadas, se informó un rango de estimaciones de sensibilidad y especificidad y no se realizó un metanálisis. Para la detección de la resistencia a los fármacos, se realizaron metanálisis por prueba de referencia utilizando modelos de efectos aleatorios bivariados. Con el método GRADE se evaluó la certeza de la evidencia de la exactitud de Xpert MTB/XDR para la detección de la resistencia a la isoniazida y a las fluoroquinolonas en personas, independientemente de la resistencia a la rifampicina y a la etionamida y a la amikacina en personas con resistencia conocida a la rifampicina, reflejando situaciones del mundo real. Se utilizó la PSFf, excepto para la resistencia a la etionamida, donde se consideró que la PSFg es una mejor prueba de referencia.
Se incluyeron dos estudios multicéntricos de países con alta carga de tuberculosis multirresistente/resistente a la rifampicina, que informaron sobre seis cohortes de estudio independientes, con 1228 participantes para la detección de la tuberculosis pulmonar y 1141 participantes para la detección de la resistencia a los fármacos. La proporción de participantes con resistencia a la rifampicina en los dos estudios fue del 47,9% y del 80,9%. En cuanto a la detección de la tuberculosis, se consideró que hubo un alto riesgo de sesgo en la selección de los pacientes debido al reclutamiento selectivo. Para la detección de la resistencia a la etionamida, se consideró que hubo un alto riesgo de sesgo en la prueba de referencia, tanto en el caso de la PSFf como la PSFg, aunque se consideró que la PSFg es una mejor prueba de referencia.
Detección de la tuberculosis pulmonar
- Rango de sensibilidad de Xpert MTB/XDR, 98,3% (96,1 a 99,5) a 98,9% (96,2 a 99,9) y rango de especificidad, 22,5% (14,3 a 32,6) a 100,0% (86,3 a 100,0); mediana de prevalencia de la tuberculosis pulmonar 91,3%, (rango intercuartil: 89,3% a 91,8%), (dos estudios; un estudio informó sobre dos cohortes, 1228 participantes; evidencia de certeza muy baja, sensibilidad y especificidad).
Detección de la resistencia a los fármacos
Personas independientemente de la resistencia a la rifampicina
- Resistencia a la isoniazida: la sensibilidad y la especificidad resumidas de Xpert MTB/XDR (intervalo de confianza [IC] del 95%) fueron del 94,2% (87,5 a 97,4) y del 98,5% (92,6 a 99,7) frente a la PSFf, (seis cohortes, 1083 participantes, evidencia de certeza moderada, sensibilidad y especificidad).
- Resistencia a las fluoroquinolonas: la sensibilidad y la especificidad resumidas de Xpert MTB/XDR fueron del 93,2% (88,1 a 96,2) y del 98,0% (90,8 a 99,6) frente a la PSFf, (seis cohortes, 1021 participantes; evidencia de certeza alta, sensibilidad; evidencia de certeza moderada, especificidad).
Personas con resistencia conocida a la rifampicina
- Resistencia a la etionamida: la sensibilidad y la especificidad resumidas de Xpert MTB/XDR fueron del 98,0% (74,2 a 99,9) y del 99,7% (83,5 a 100,0) frente a la PSFg, (cuatro cohortes, 434 participantes; evidencia de certeza muy baja, sensibilidad y especificidad).
- Resistencia a la amikacina: la sensibilidad y la especificidad resumidas de Xpert MTB/XDR fueron del 86,1% (75,0 a 92,7) y del 98,9% (93,0 a 99,8) frente a la PSFf, (cuatro cohortes, 490 participantes; evidencia de certeza baja, sensibilidad; evidencia de certeza alta, especificidad).
De cada 1000 personas con tuberculosis pulmonar, detectada como tuberculosis por Xpert MTB/XDR:
- donde 50 tienen resistencia a la isoniazida, 61 tendrían un resultado de Xpert MTB/XDR que indica resistencia a la isoniazida: de ellos, 14/61 (23%) no tendrían resistencia a la isoniazida (FP); 939 (de cada 1000 personas) tendrían un resultado que indica la ausencia de resistencia a la isoniazida: de ellos, 3/939 (0%) tendrían resistencia a la isoniazida (FN).
- donde 50 tienen resistencia a las fluoroquinolonas, 66 tendrían un resultado de Xpert MTB/XDR que indica resistencia a las fluoroquinolonas: de estos, 19/66 (29%) no tendrían resistencia a las fluoroquinolonas (FP); 934 tendrían un resultado que indica la ausencia de resistencia a las fluoroquinolonas: de estos, 3/934 (0%) tendrían resistencia a las fluoroquinolonas (FN).
- donde 300 tienen resistencia a la etionamida, 296 tendrían un resultado de Xpert MTB/XDR que indica resistencia a la etionamida: de estos, 2/296 (1%) no tendrían resistencia a la etionamida (FP); 704 tendrían un resultado que indica la ausencia de resistencia a la etionamida: de estos, 6/704 (1%) tendrían resistencia a la etionamida (FN).
- donde 135 tienen resistencia a la amikacina, 126 tendrían un resultado de Xpert MTB/XDR que indica resistencia a la amikacina: de estos, 10/126 (8%) no tendrían resistencia a la amikacina (FP); 874 tendrían un resultado que indica la ausencia de resistencia a la amikacina: de estos, 19/874 (2%) tendrían resistencia a la amikacina (FN).
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