Mensajes clave
• No se encontró evidencia suficiente de buena calidad sobre los beneficios ni los riesgos de los opiáceos (un grupo de analgésicos) para tratar el dolor después de la cirugía en los recién nacidos. Solo se encontraron cuatro estudios que no reclutaron a suficientes recién nacidos para proporcionar resultados fiables.
• Se necesitan estudios más grandes y bien diseñados para obtener mejores estimaciones de los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales de los opiáceos, otros medicamentos y los tratamientos no basados en medicamentos.
¿Por qué se administran opiáceos a los recién nacidos para tratar el dolor tras una cirugía?
A menudo los bebés (sobre todo en las primeras cuatro semanas tras el nacimiento) tienen que someterse a intervenciones quirúrgicas. Al igual que los adultos, necesitan un control constante del dolor tras estas operaciones y los opiáceos se utilizan habitualmente para aliviar el dolor posoperatorio en los bebés.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar el impacto de administrar opiáceos a los bebés sometidos a cirugía, en comparación con:
1) ningún tratamiento o placebo (un tratamiento "ficticio", o tratamiento simulado, que no contiene ningún medicamento pero cuyo aspecto o sabor son idénticos a los del medicamento que se está probando);
2) tratamientos no medicinales (como soluciones dulces);
3) otros medicamentos; o
4) diferentes tipos de opiáceos.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan los opiáceos con los cuatro tratamientos descritos anteriormente. Se compararon y resumieron los resultados, y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron cuatro estudios en los que participaron 331 bebés. El estudio más grande se realizó en 171 bebés y el más pequeño en 15 bebés.
• Dos estudios compararon opiáceos con placebo: no está claro si los opiáceos tienen un efecto sobre la mortalidad; ningún estudio informó sobre el dolor, el desarrollo a largo plazo, los problemas de visión (retinopatía del prematuro) ni la hemorragia cerebral (hemorragia intraventricular).
• Un estudio comparó un tipo de opiáceo con otro: no está claro si el fentanilo tiene un efecto sobre la mortalidad en comparación con el tramadol; ningún estudio informó sobre el dolor, el desarrollo a largo plazo, los problemas de visión ni las hemorragias cerebrales.
• Un estudio comparó un opiáceo con otro tipo de analgésico: no está claro si el opiáceo morfina tiene algún efecto sobre el dolor en comparación con el paracetamol; ningún estudio informó sobre la evolución a largo plazo, la mortalidad, los problemas de visión ni las hemorragias cerebrales.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No se tiene confianza en la evidencia porque no hubo suficientes estudios para estar seguros acerca de los desenlaces. Además, es posible que las personas de los estudios estuvieran al tanto del tratamiento que recibían. No todos los estudios proporcionaron datos sobre todo lo que interesaba en esta revisión.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se buscaron estudios que estuvieran disponibles hasta mayo de 2021.
Se dispone de evidencia limitada sobre la administración de opiáceos para el dolor posoperatorio en recién nacidos en comparación con placebo, otros opiáceos o paracetamol.
No se sabe con certeza si el tramadol reduce la mortalidad en comparación con el placebo; ninguno de los estudios informó sobre las puntuaciones de dolor, la discapacidad importante del neurodesarrollo, los desenlaces cognitivos y educativos en los niños mayores de cinco años, la retinopatía del prematuro ni la hemorragia intraventricular. No se sabe con certeza si el fentanilo reduce la mortalidad en comparación con el tramadol; ninguno de los estudios informó acerca de las puntuaciones de dolor, la discapacidad importante del neurodesarrollo, los desenlaces cognitivos y educativos en los niños mayores de cinco años, la retinopatía del prematuro ni la hemorragia intraventricular. No se sabe con certeza si la morfina reduce el dolor en comparación con el paracetamol; ninguno de los estudios informó sobre la discapacidad importante del neurodesarrollo, los desenlaces cognitivos y educativos en los niños mayores de cinco años, la mortalidad por todas las causas durante la hospitalización inicial, la retinopatía del prematuro ni la hemorragia intraventricular. No se identificaron estudios que compararan opiáceos versus intervenciones no farmacológicas.
Los neonatos pueden someterse a cirugía debido a malformaciones como hernia diafragmática, gastrosquisis, cardiopatía congénita y estenosis pilórica hipertrófica, o complicaciones de la prematuridad, como enterocolitis necrosante, perforación intestinal espontánea y retinopatía del prematuro, que requieren tratamiento quirúrgico. Las opciones para el tratamiento del dolor posoperatorio incluyen opiáceos, intervenciones no farmacológicas y otros fármacos. La morfina, el fentanilo y el remifentanilo son los opiáceos/opioides más utilizados en neonatos. Sin embargo, se ha informado del impacto negativo de los opiáceos en la estructura y función del cerebro en desarrollo. La evaluación de los efectos de los opiáceos es de suma importancia, especialmente para los neonatos con dolor importante durante el periodo posoperatorio.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los analgésicos opiáceos sistémicos en neonatos sometidos a cirugía sobre la mortalidad por todas las causas, el dolor y la discapacidad significativa del neurodesarrollo en comparación con ninguna intervención, placebo, intervenciones no farmacológicas, diferentes tipos de opiáceos u otros fármacos.
En mayo de 2021 se hicieron búsquedas en Cochrane CENTRAL, MEDLINE vía PubMed y CINAHL. Se realizaron búsquedas en los registros de ensayos ICTRP de la OMS, clinicaltrials.gov y ICTRP. Se realizaron búsquedas de ECA y ensayos controlados cuasialeatorizados en las actas de congresos y en las listas de referencias de los artículos identificados.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) realizados en neonatos prematuros y a término de una edad posmenstrual de hasta 46 semanas y 0 días con dolor posoperatorio, en los que los opiáceos sistémicos se compararon con 1) placebo o ninguna intervención; 2) intervenciones no farmacológicas; 3) diferentes tipos de opiáceos; u 4) otros fármacos.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron el dolor evaluado con métodos validados, la mortalidad por todas las causas durante la hospitalización inicial, la discapacidad grave del neurodesarrollo y los desenlaces cognitivos y educativos en los niños mayores de cinco años. Se utilizó el modelo de efectos fijos con la razón de riesgos (RR) y la diferencia de riesgos (DR) para los datos dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los datos continuos. Se utilizó GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de cada desenlace.
Se incluyeron cuatro ECA que reclutaron a 331 lactantes en cuatro países de diferentes continentes. La mayoría de los estudios consideraron pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos grandes o medianos (incluida la cirugía torácica o abdominal mayor), que potencialmente requerían control del dolor mediante la administración de opiáceos después de la cirugía. Los ensayos aleatorizados no tuvieron en cuenta a los pacientes sometidos a cirugía menor (incluida la reparación de hernia inguinal) ni a los expuestos a opiáceos antes del inicio del ensayo. Dos ECA compararon opiáceos con placebo; uno, fentanilo con tramadol; y otro, morfina con paracetamol. No fue posible realizar metanálisis porque los ECA incluidos no informaron más de tres desenlaces dentro de las comparaciones predeterminadas. La certeza de la evidencia fue muy baja para todos los desenlaces debido a la imprecisión de las estimaciones (disminución de dos niveles) y a las limitaciones de los estudios (disminución de un nivel).
Comparación 1: opiáceos versus ningún tratamiento o placebo
Se incluyeron dos ensayos en esta comparación, que compararon tramadol o tapentadol con placebo. No se proporcionaron datos sobre los siguientes desenlaces fundamentales: dolor; discapacidad grave del neurodesarrollo; o desenlaces cognitivos y educativos en los niños mayores de cinco años. Es muy incierta la evidencia acerca del efecto del tramadol en comparación con placebo sobre la mortalidad por todas las causas durante la hospitalización inicial (RR 0,32; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,01 a 7,70; DR -0,03; IC del 95%: -0,10 a 0,05; 71 participantes, un estudio; I² = no aplicable). No se proporcionaron datos sobre: retinopatía del prematuro ni la hemorragia intraventricular.
Comparación 2: opiáceos versus intervenciones no farmacológicas
No se incluyeron ensayos en esta comparación.
Comparación 3: comparaciones directas de diferentes opiáceos
En esta comparación se incluyó un ensayo que comparó fentanilo con tramadol. No se proporcionaron datos sobre los siguientes desenlaces fundamentales: dolor; discapacidad grave del neurodesarrollo; o desenlaces cognitivos y educativos en los niños mayores de cinco años. La evidencia es muy incierta acerca del efecto del fentanilo en comparación con el tramadol sobre la mortalidad por todas las causas durante la hospitalización inicial (RR 0,99; IC del 95%: 0,59 a 1,64; DR 0,00; IC del 95%: -0,13 a 0,13; 171 participantes, un estudio; I² = no aplicable). No se proporcionaron datos sobre: retinopatía del prematuro ni la hemorragia intraventricular.
Comparación 4: opiáceos versus otros analgésicos y sedantes
En esta comparación se incluyó un ensayo que comparó morfina con paracetamol. Es muy incierta la evidencia acerca del efecto de la morfina en comparación con el paracetamol sobre las puntuaciones de dolor COMFORT (DM 0,10; IC del 95%: -0,85 a 1,05; 71 participantes, un estudio; I² = no aplicable). No se proporcionaron datos sobre los demás desenlaces fundamentales, es decir, discapacidad grave del neurodesarrollo; desenlaces cognitivos y educativos en los niños mayores de cinco años, mortalidad por todas las causas durante la hospitalización inicial; retinopatía del prematuro; ni hemorragia intraventricular.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.