Mensajes clave
- No se sabe si el tratamiento de las arterias coronarias (vasos sanguíneos del corazón) antes de una cirugía vascular (cirugía de los vasos sanguíneos) mayor tiene algún efecto sobre la prevención del infarto agudo de miocardio (ataque al corazón) y la muerte (mortalidad) durante la cirugía. El infarto agudo de miocardio podría reducirse a largo plazo, pero la evidencia es muy incierta, y la duración de la estancia hospitalaria podría reducirse ligeramente.
- Para determinar el efecto del tratamiento de las arterias coronarias en la prevención del infarto agudo de miocardio en personas sometidas a cirugía vascular mayor, se necesitan más estudios de alta calidad.
- La forma en que se informó sobre los efectos adversos (daños) asociados a los tratamientos estudiados fue deficiente.
¿Qué es el infarto de miocardio posoperatorio?
Los infartos de miocardio son una complicación grave tras una cirugía (infarto de miocardio posoperatorio). Esta complicación es importante en las grandes cirugías vasculares. El infarto de miocardio posoperatorio es la principal causa de morbilidad (enfermedad) y mortalidad (muerte) tras las grandes cirugías vasculares. La arteriopatía coronaria es una enfermedad que afecta a los vasos sanguíneos del corazón (arterias coronarias) y se produce cuando estos vasos se estrechan por una placa (aterosclerosis), generalmente de colesterol. Esta enfermedad es la principal causa de infarto de miocardio (cuando el estrechamiento progresa hasta la obstrucción del vaso). La aterosclerosis podría explicar la asociación entre el infarto de miocardio posoperatorio y la cirugía vascular mayor, ya que es la causa más frecuente de ambas enfermedades.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar si el tratamiento de las arterias coronarias antes de una cirugía vascular mayor (intervenciones coronarias preoperatorias) puede prevenir el infarto de miocardio posoperatorio. Los tratamientos de las arterias coronarias consisten en colocar un catéter (tubo fino) en una arteria, normalmente de la pierna o el brazo (intervención coronaria percutánea) e introducirlo hasta llegar al corazón, donde se inyecta un colorante para ver si hay un estrechamiento de las arterias coronarias (angiografía coronaria). A continuación, si se identifica un estrechamiento, se utilizan "stents" para abrir de nuevo los vasos sanguíneos y restaurar el flujo sanguíneo (revascularización coronaria). Otra opción para la revascularización coronaria es el baipás coronario (un procedimiento quirúrgico utilizado para sortear las obstrucciones de las arterias coronarias). Se quería saber si identificar y tratar a las personas con enfermedad arterial coronaria grave antes de la cirugía vascular disminuye el número de infartos de miocardio después de la cirugía vascular.
¿Qué se hizo?
Se buscaron ensayos que compararan un grupo que recibió tratamientos coronarios antes de la cirugía vascular mayor más atención preoperatoria estándar (tratamiento médico o atención habitual) con otro grupo que recibió atención preoperatoria estándar (tratamiento médico o atención habitual) sin intervenciones coronarias. Se quería saber si había diferencias entre los grupos en las tasas de infarto de miocardio, mortalidad o desenlaces adversos. Se compararon estos desenlaces entre los ensayos y se resumieron los resultados, para luego analizar si la evidencia fue menos o más fiable.
¿Qué se encontró?
Se encontraron tres ensayos con 1144 participantes. Los ensayos compararon la angiografía coronaria o la revascularización coronaria, o ambas, antes de la cirugía vascular más la atención habitual con la atención habitual sola (p. ej., estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antiagregantes plaquetarios). Los estudios utilizaron diferentes criterios para seleccionar a los participantes, por ejemplo, incluyendo solo a aquellos con alto riesgo de enfermedad arterial coronaria o incluyendo también a individuos con bajo riesgo. No fue posible combinar los datos de un ensayo en el resumen porque un gran número de participantes del grupo de atención habitual también se sometieron a tratamientos coronarios.
Se ha determinado que el tratamiento de las arterias coronarias antes de la cirugía vascular podría disminuir la tasa de infartos a largo plazo, pero se tienen muchas dudas con respecto a los resultados. Además, podrían reducir ligeramente la duración de la estancia hospitalaria a corto plazo en comparación con la atención habitual sola. No se encontraron diferencias entre los grupos en la mortalidad a corto y largo plazo ni en la tasa de infarto a corto plazo. Ninguno de los ensayos informó todos los desenlaces de interés. Los ensayos informaron de manera deficiente sobre los episodios adversos: un estudio informó de que no hubo muertes por la angiografía coronaria, mientras que los otros dos estudios informaron cinco muertes debido a revascularización coronaria.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca confianza en los resultados porque los participantes y los investigadores sabían a qué grupos habían sido asignados los participantes, lo que podría haber influido en los resultados. Además, los ensayos utilizaron criterios diferentes para seleccionar a los participantes y emplearon métodos distintos, lo que dificulta la comparación de los resultados. Por último, los resultados globales incluyeron la probabilidad de obtener tanto beneficios como perjuicios del tratamiento de las arterias coronarias antes de la cirugía vascular. Ninguno de los ensayos analizados proporcionó información sobre subgrupos de pacientes que podrían experimentar mayores beneficios de los tratamientos en estudio, como los que tienen alterada la fracción de eyección ventricular (capacidad del corazón para bombear la sangre).
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 13 de marzo de 2023.
Las intervenciones coronarias preoperatorias junto con la atención habitual podrían tener poco o ningún efecto sobre la prevención del infarto agudo de miocardio perioperatorio y la reducción de la mortalidad perioperatoria por todas las causas en comparación con la atención habitual, pero la evidencia es muy incierta. Del mismo modo, evidencia limitada y de certeza muy baja muestra que las intervenciones coronarias preoperatorias podrían tener poco o ningún efecto en la reducción de la mortalidad por todas las causas a largo plazo. Hay evidencia de certeza muy baja de que las intervenciones coronarias preoperatorias junto con la atención habitual podrían prevenir el infarto de miocardio a largo plazo, y evidencia de certeza baja de que podrían reducir ligeramente la duración de la estancia hospitalaria, pero no la mortalidad cardiovascular a corto plazo, en comparación con la atención habitual sola. Los efectos adversos de las intervenciones coronarias preoperatorias se notificaron de manera deficiente en los ensayos. No se informó acerca de la calidad de vida ni de la permeabilidad del vaso o del injerto. La certeza de la evidencia se redujo con mayor frecuencia por alto riesgo de sesgo, inconsistencia o imprecisión. Ninguno de los ensayos analizados proporcionó datos significativos sobre los subgrupos de pacientes que potencialmente podrían experimentar beneficios más sustanciales de la intervención coronaria preoperatoria (p. ej., fracción de eyección ventricular alterada). Se necesita evidencia proveniente de ECA más grandes y homogéneos que proporcionen una potencia estadística suficiente para evaluar la función de las intervenciones coronarias preoperatorias en la prevención del infarto agudo de miocardio en el período perioperatorio de la cirugía vascular abierta o endovascular mayor.
El infarto de miocardio posoperatorio (IMPO) está asociado con cirugías mayores y sigue siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad en personas sometidas a cirugía vascular, con una tasa de incidencia entre el 5% y el 20%. Las intervenciones coronarias preoperatorias, como el baipás aortocoronario (coronary artery bypass grafting [CABG]) o las intervenciones coronarias percutáneas (ICP), pueden ayudar a prevenir el infarto agudo de miocardio en el período perioperatorio de la cirugía vascular mayor cuando se utilizan junto con los fármacos perioperatorios habituales (p. ej., estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antiagregantes plaquetarios), el CABG por la creación de nuevas vías de circulación sanguínea que eviten la obstrucción de los vasos coronarios y las ICP por la apertura de los vasos sanguíneos obstruidos. Actualmente existe incertidumbre en torno a los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones coronarias preoperatorias.
Evaluar los efectos de las intervenciones coronarias preoperatorias para prevenir el infarto agudo de miocardio en el período perioperatorio de la cirugía vascular abierta o endovascular mayor.
El 13 de marzo de 2023 se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular), en CENTRAL, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, LILACS y CINAHL EBSCO. También se buscó en ClinicalTrials.gov y en la Plataforma de Registros Internacionales de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados que compararon el uso de intervenciones coronarias preoperatorias junto con la atención habitual versus la atención habitual para la prevención del infarto agudo de miocardio durante la cirugía vascular abierta o endovascular mayor. Se incluyeron participantes de cualquier sexo o edad sometidos a cirugía vascular abierta mayor, cirugía endovascular mayor o cirugía vascular híbrida.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales de interés de la revisión fueron el infarto agudo de miocardio, la mortalidad por cualquier causa y los eventos adversos derivados de las intervenciones coronarias preoperatorias. Los desenlaces secundarios fueron la mortalidad cardiovascular, la calidad de vida, la permeabilidad secundaria de vasos o injertos y la duración de la estancia hospitalaria. Se proporcionaron los desenlaces perioperatorios y a largo plazo (más de 30 días después de la intervención). La certeza de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE.
Se incluyeron tres ECA (1144 participantes). Los participantes se asignaron al azar a recibir revascularización coronaria preoperatoria con ICP o CABG junto con atención habitual o solo atención habitual antes de la cirugía vascular mayor. Un ensayo incluyó a participantes sin evidencia aparente de arteriopatía coronaria. Otro ensayo seleccionó a participantes clasificados como de alto riesgo de enfermedad coronaria mediante pruebas preoperatorias clínicas y de laboratorio. Un ensayo se excluyó del metanálisis porque los participantes de los grupos control y de intervención fueron elegibles para someterse a revascularización coronaria preoperatoria. Se identificó un alto riesgo de sesgo de realización en todos los ensayos incluidos y un ensayo mostró un alto riesgo de otros sesgos. Sin embargo, el riesgo de sesgo fue bajo o incierto en otros dominios.
No se observaron diferencias entre los grupos en el infarto agudo de miocardio perioperatorio, pero la evidencia es muy incierta (razón de riesgos [RR] 0,28; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,02 a 4,57; dos ensayos, 888 participantes; evidencia de certeza muy baja). Un ensayo mostró una reducción de la incidencia del infarto agudo de miocardio a largo plazo (> 30 días) en los participantes asignados al grupo de intervenciones coronarias preoperatorias más atención habitual, pero la evidencia fue muy incierta (RR 0,09; IC del 95%: 0,03 a 0,28; un ensayo, 426 participantes; evidencia de certeza muy baja). Hubo poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas en el período perioperatorio al comparar el grupo de intervención coronaria preoperatoria junto con atención habitual con la atención habitual sola, pero la evidencia es muy incierta (RR 0,79; IC del 95%: 0,31 a 2,04; dos ensayos, 888 participantes; evidencia de certeza muy baja). También es muy incierta la evidencia sobre el efecto de las intervenciones coronarias preoperatorias en el seguimiento a largo plazo: 2,7 a 6,2 años) la mortalidad por todas las causas (RR 0,74; IC del 95%: 0,30 a 1,80; dos ensayos, 888 participantes; evidencia de certeza muy baja). Un estudio informó de que no hubo efectos adversos relacionados con la angiografía coronaria, mientras que los otros dos estudios informaron de que hubo cinco muertes debido a las revascularizaciones. Podría no haber efectos sobre la mortalidad cardiovascular al comparar la revascularización coronaria preoperatoria junto con la atención habitual con la atención habitual a corto plazo (RR 0,07; IC del 95%: 0,00 a 1,32; un ensayo, 426 participantes; evidencia de certeza baja). Las intervenciones coronarias preoperatorias más la atención habitual a corto plazo podrían reducir ligeramente la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la atención habitual sola (diferencia de medias -1,17 día; IC del 95%: -2,05 a -0,28; un ensayo, 462 participantes; evidencia de certeza baja).
Se redujo la certeza de la evidencia debido a las dudas con respecto al riesgo de sesgo, la imprecisión y la inconsistencia. Ninguno de los ensayos incluidos informó sobre la calidad de vida o la permeabilidad del injerto vascular en ninguno de los puntos temporales, y ningún estudio informó sobre los efectos adversos, la mortalidad cardiovascular ni la duración de la estancia hospitalaria en el seguimiento a largo plazo.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.