Preguntas de la revisión
¿Qué medicamentos se pueden utilizar de forma eficaz y segura para tratar las convulsiones en los recién nacidos?
¿Cuánto tiempo se debe mantener la medicación anticonvulsiva tras iniciarla?
¿Se deben tratar las convulsiones que solo se observen en el EEG?
Nota:
La electroencefalografía (que genera un electroencefalograma, EEG) es una prueba que analiza la actividad eléctrica del cerebro. También identifica la actividad convulsiva.
El fenobarbital y el levetiracetam son medicamentos anticonvulsivos utilizados en recién nacidos.
El "tratamiento de mantenimiento" se refiere a continuar con la medicación anticonvulsiva a una dosis menor una vez que se han detenido las convulsiones con una dosis mayor de la medicación.
Mensajes clave
El fenobarbital probablemente sea más eficaz que el levetiracetam para lograr el control de las convulsiones en los recién nacidos. Sin embargo, no está claro el efecto del fenobarbital en comparación con el levetiracetam en otros desenlaces.
El tratamiento de mantenimiento con medicación anticonvulsiva durante la estancia hospitalaria y el tratamiento de las convulsiones solo identificadas en el EEG podrían o no producir mejores desenlaces en los recién nacidos.
Antecedentes
Los recién nacidos son más propensos a sufrir convulsiones que los niños mayores y los adultos. El daño cerebral causado por las convulsiones en los recién nacidos se asocia con parálisis cerebral, discapacidad intelectual, problemas de aprendizaje y tendencia a presentar epilepsia en el futuro. Solo hay unas pocas opciones de medicamentos para tratar las convulsiones en los recién nacidos y no se sabe cuál es el medicamento ideal para utilizar en primer, segundo o tercer lugar. Del mismo modo, tampoco está claro si se deben tratar las convulsiones que solo se observan en el EEG ni durante cuánto tiempo se debe continuar con la medicación anticonvulsiva.
¿Qué se quería averiguar?
Se buscó evidencia de estudios que compararan una medicación con otra para tratar las convulsiones en recién nacidos, estudios que evaluaron si las dosis de mantenimiento de la medicación anticonvulsiva se deben continuar o no, y estudios que evaluaron si se deben tratar las convulsiones que se identificaron solo en el EEG.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que evaluaran los efectos de los medicamentos en el tratamiento de las convulsiones en recién nacidos. Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como los métodos y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se identificaron 18 ensayos (que incluyeron 1342 recién nacidos).
El fenobarbital probablemente sea más eficaz que el levetiracetam para lograr el control de las convulsiones en los recién nacidos. Sin embargo, no está claro el efecto del fenobarbital sobre otros desenlaces como la muerte antes del alta, la necesidad de ventilación invasiva, la somnolencia ni la epilepsia después del alta.
El tratamiento de mantenimiento con medicación anticonvulsiva durante la estancia hospitalaria en comparación con ningún tratamiento de mantenimiento podría o no producir mejores desenlaces en los recién nacidos. Del mismo modo, el tratamiento de las convulsiones solo identificadas en el EEG podría o no producir mejores desenlaces.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene una confianza moderada en que el fenobarbital es mejor que el levetiracetam para lograr el control de las convulsiones. La confianza en los cálculos del resto de comparaciones y desenlaces es de baja a muy baja. Se necesitan más estudios para sintetizar evidencia sólida sobre los medicamentos para tratar las convulsiones en los recién nacidos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta junio de 2023.
El fenobarbital como MAC de primera línea probablemente sea más eficaz que el levetiracetam para lograr el control de las convulsiones después de la primera dosis de carga y después de la dosis máxima de carga de MAC (evidencia de certeza moderada). La combinación de fenobarbital y bumetanida podría afectar poco o nada al control de las convulsiones en comparación con el fenobarbital solo (evidencia de certeza baja). Los datos limitados y la evidencia de certeza muy baja impiden establecer conclusiones razonables sobre el efecto del uso de un MAC versus otro en otros desenlaces a corto y largo plazo.
En los neonatos que logran el control de las convulsiones después de la primera dosis de carga de fenobarbital, el tratamiento de mantenimiento comparado con ningún mantenimiento con MAC podría tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas antes del alta, la mortalidad entre los 18 y 24 meses, la discapacidad del neurodesarrollo entre los 18 y 24 meses y la epilepsia después del alta (evidencia de certeza baja).
En neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica, el tratamiento de las convulsiones clínicas y electrográficas en comparación con el tratamiento de las convulsiones clínicas solamente podría tener poco o ningún efecto sobre la carga de convulsiones durante la hospitalización, la mortalidad por todas las causas antes del alta y la epilepsia después del alta (evidencia de certeza baja).
Todas las conclusiones de esta revisión se aplican solo a los recién nacidos a término y prematuros tardíos.
Se necesitan ECA bien diseñados para cada uno de los tres objetivos de esta revisión para mejorar la precisión de los resultados. Estos ECA deben utilizar el EEG para diagnosticar las convulsiones y deben tener el poder estadístico suficiente para evaluar los desenlaces del neurodesarrollo a largo plazo. Se necesitan ECA independientes que evalúen la elección del MAC en lactantes prematuros.
Los neonatos son más propensos a sufrir convulsiones que los niños mayores y los adultos. La lesión neuronal causada por las convulsiones en los neonatos suele provocar secuelas en el neurodesarrollo a largo plazo. Existen varias opciones de medicamentos anticonvulsivos (MAC) en neonatos. Sin embargo, aún no está clara la elección ideal de la primera, segunda y tercera línea de MAC. Además, son difíciles de dilucidar muchos otros aspectos del tratamiento de las convulsiones, como si los MAC se deben iniciar en el caso de las convulsiones solamente electrográficas y durante cuánto tiempo se deben mantener los MAC una vez que se logra el control de las convulsiones.
1. Evaluar si un MAC es más o menos eficaz que otro MAC (ambos MAC utilizados como tratamiento de primera, segunda o tercera línea) para lograr el control de las convulsiones y mejorar los desenlaces del neurodesarrollo en neonatos con convulsiones. Se analizaron por separado las convulsiones confirmadas en el electroencefalograma (EEG) y las diagnosticadas clínicamente.
2. Evaluar el tratamiento de mantenimiento con MAC versus ningún tratamiento de mantenimiento después de lograr el control de las convulsiones. Se analizaron por separado las convulsiones confirmadas en el EEG y las diagnosticadas clínicamente.
3. Evaluar el tratamiento de las convulsiones clínicas y electrográficas versus el tratamiento de las convulsiones clínicas únicamente en neonatos.
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, CENTRAL, Epistemonikos y tres bases de datos en mayo de 2022 y junio de 2023. Estas búsquedas no se limitaron, salvo por el diseño del estudio a ensayos.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) con neonatos con convulsiones confirmadas por EEG o diagnosticadas clínicamente y compararon (1) cualquier MAC versus un MAC alternativo, (2) tratamiento de mantenimiento con MAC versus ningún tratamiento de mantenimiento, y (3) tratamiento de las convulsiones clínicas o por EEG versus tratamiento de las convulsiones clínicas solo.
Dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad de los ensayos, el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de forma independiente. Se analizaron los efectos del tratamiento en los ensayos individuales y se informó la razón de riesgos (RR) para los datos dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los datos continuos, con los respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el método GRADE.
En esta revisión se incluyeron 18 ensayos con 1342 neonatos.
Fenobarbital versus levetiracetam como MAC de primera línea en las convulsiones neonatales confirmadas por EEG (un ensayo)
El fenobarbital probablemente sea más eficaz que el levetiracetam para lograr el control de las convulsiones después de la primera dosis de carga (RR 2,32; IC del 95%: 1,63 a 3,30; 106 participantes; evidencia de certeza moderada) y después de la dosis máxima de carga (RR 2,83; IC del 95%: 1,78 a 4,50; 106 participantes; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, no hay certeza acerca del efecto del fenobarbital en comparación con el levetiracetam sobre la mortalidad antes del alta (RR 0,30; IC del 95%: 0,04 a 2,52; 106 participantes; evidencia de certeza muy baja), la necesidad de asistencia respiratoria (RR 1,21; IC del 95%: 0,76 a 1,91; 106 participantes; evidencia de certeza muy baja), la sedación/ somnolencia (RR 1,74; IC del 95%: 0,68 a 4,44; 106 participantes; evidencia de certeza muy baja) ni la epilepsia después del alta (RR 0,92; IC del 95%: 0,48 a 1,76; 106 participantes; evidencia de certeza muy baja). El ensayo no informó sobre la mortalidad ni la discapacidad del neurodesarrollo entre los 18 y los 24 meses.
Fenobarbital versus fenitoína como MAC de primera línea en las convulsiones neonatales confirmadas por EEG (un ensayo)
No se conoce el efecto del fenobarbital versus la fenitoína para lograr el control de las convulsiones después de la dosis de carga máxima de MAC (RR 0,97; IC del 95%: 0,54 a 1,72; 59 participantes; evidencia de certeza muy baja). El ensayo no informó sobre la mortalidad ni la discapacidad del neurodesarrollo entre los 18 y los 24 meses.
Tratamiento de mantenimiento con MAC versus ningún tratamiento de mantenimiento en las convulsiones neonatales diagnosticadas clínicamente (dos ensayos)
No se conoce el efecto del tratamiento de mantenimiento a corto plazo con MAC versus ningún tratamiento de mantenimiento durante la estancia hospitalaria (pero interrumpido antes del alta) sobre el riesgo de convulsiones repetidas antes del alta hospitalaria (RR 0,76; IC del 95%: 0,56 a 1,01; 373 participantes; evidencia de certeza muy baja). El tratamiento de mantenimiento con MAC comparado con ningún tratamiento de mantenimiento podría tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad antes del alta (RR 0,69; IC del 95%: 0,39 a 1,22; 373 participantes; evidencia de certeza baja), la mortalidad entre los 18 y los 24 meses (RR 0,94; IC del 95%: 0,34 a 2,61; 111 participantes; evidencia de certeza baja), la discapacidad del neurodesarrollo entre los 18 y los 24 meses (RR 0,89; IC del 95%: 0,13 a 6,12; 108 participantes; evidencia de certeza baja) y la epilepsia después del alta (RR 3,18; IC del 95%: 0,69 a 14,72; 126 participantes; evidencia de certeza baja).
Tratamiento de las convulsiones clínicas y electrográficas versus el tratamiento de las convulsiones clínicas únicamente en neonatos (dos ensayos)
El tratamiento de las convulsiones clínicas y electrográficas en comparación con el tratamiento de las convulsiones clínicas solamente podría tener poco o ningún efecto sobre la carga de convulsiones durante la hospitalización (DM -1871,16; IC del 95%: -4525,05 a 782,73; 68 participantes; evidencia de certeza baja), la mortalidad antes del alta (RR 0,59; IC del 95%: 0,28 a 1,27; 68 participantes; evidencia de certeza baja) y la epilepsia después del alta (RR 0,75; IC del 95%: 0,12 a 4,73; 35 participantes; evidencia de certeza baja). Los ensayos no informaron sobre la mortalidad ni la discapacidad del neurodesarrollo entre los 18 y los 24 meses.
En esta revisión se presentan los datos de las comparaciones más importantes; pueden consultarse las tablas de Resultados y Resumen de las los hallazgos de todas las comparaciones.
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