Mensajes clave
• Todos los tocolíticos que se evaluaron (betamiméticos, bloqueadores de los canales de calcio, sulfato de magnesio, antagonistas de los receptores de oxitocina, donantes de óxido nítrico) y sus combinaciones, fueron probable o posiblemente eficaces para retrasar el parto prematuro por 48 horas y siete días, en comparación con el placebo (un tratamiento ficticio) o ningún tratamiento tocolítico.
• Los tocolíticos provocan una amplia gama de efectos no deseados (de leves a potencialmente graves) en comparación con el placebo o ningún tratamiento tocolítico. Las mujeres que tomaron betamiméticos y combinaciones de tocolíticos fueron más propensas a dejar de tomarlos como resultado de los efectos no deseados.
• Los efectos de los tocolíticos sobre la mortalidad de los niños antes y después del nacimiento, y en la infección de las madres y los niños no estuvieron claros.
¿Cuál es el problema?
El nacimiento prematuro es el motivo más frecuente por el que un recién nacido podría morir, y es la principal causa de muerte en niños menores de cinco años. El nacimiento pretérmino (o prematuro) se define como el nacimiento de un niño antes de las 37 semanas completas de embarazo. Cuanto más temprano se produzca el nacimiento, peor es el desenlace. Los recién nacidos prematuros no solo corren un mayor riesgo de morir, sino también de sufrir enfermedades graves. Son más propensos a sufrir complicaciones respiratorias, dificultades en la alimentación y en la regulación de la temperatura corporal. Las complicaciones a largo plazo incluyen la discapacidad asociada a la función cerebral y las complicaciones pulmonares e intestinales.
¿Por qué es esto importante?
El objetivo de los tocolíticos es retrasar el parto prematuro y dar tiempo a que las mujeres reciban medicamentos que puedan ayudar a la respiración y la alimentación del recién nacido si nace prematuro, y medicamentos que reducen la posibilidad de que el recién nacido presente parálisis cerebral. Lo más importante es que un breve retraso en el parto pretérmino puede permitir que las mujeres lleguen a recibir atención especializada. El objetivo de esta revisión Cochrane fue averiguar qué tocolítico es más eficaz para retrasar el parto pretérmino y tiene el menor número de efectos no deseados. Se recopilaron y analizaron todos los estudios para responder esta pregunta (fecha de la búsqueda: 21 de abril de 2021).
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscaron pruebas y se identificaron 122 estudios con 13 697 mujeres que incluían seis clases de tocolíticos (betamiméticos, inhibidores de la COX, bloqueadores de los canales de calcio, sulfato de magnesio, antagonistas de los receptores de oxitocina y donantes de óxido nítrico), combinaciones de tocolíticos y placebo o ningún tratamiento tocolítico. De los 122 estudios, se consideró que 25 (20%) proporcionaron las pruebas más fiables. En general, la calidad de las pruebas fue muy diversa y la confianza en los resultados varió entre muy baja y alta. Se compararon los diferentes tocolíticos entre sí, así como con el placebo o ningún tratamiento.
Retraso en el parto por 48 horas y siete días
• Los betamiméticos podrían ser eficaces para retrasar el parto prematuro por 48 horas (9853 mujeres) y siete días (7143 mujeres).
• Los bloqueadores de los canales de calcio podrían ser eficaces para retrasar el parto prematuro por 48 horas y probablemente para retrasar el parto prematuro por siete días.
• El sulfato de magnesio podría ser eficaz para retrasar el parto prematuro por 48 horas.
• Los antagonistas de los receptores de oxitocina son eficaces para retrasar el parto prematuro por siete días, podrían ser eficaces para retrasar el parto por 48 horas y, posiblemente, provocan la prolongación del embarazo en una media de diez días (5093 mujeres).
• Los donantes de óxido nítrico podrían ser eficaces para retrasar el parto prematuro por 48 horas y siete días.
• Los inhibidores de la COX podrían ser eficaces para retrasar el parto prematuro por 48 horas.
• Las combinaciones de tocolíticos (más comúnmente el sulfato de magnesio combinado con betamiméticos) podrían ser eficaces para retrasar el parto prematuro por 48 horas y siete días.
• Los tocolíticos más eficaces para retrasar el parto prematuro por 48 horas y siete días fueron los donantes de óxido nítrico, los bloqueadores de los canales de calcio, los antagonistas de los receptores de oxitocina y las combinaciones de tocolíticos.
Efectos no deseados graves e interrupción del tratamiento debido a los efectos no deseados
• Los tocolíticos se asocian con un amplio abanico de efectos no deseados graves (6983 mujeres) en comparación con el placebo o ningún tratamiento.
• Los betamiméticos y las combinaciones de tocolíticos fueron los que causaron más efectos no deseados, lo que llevó a la mayoría de las mujeres a interrumpir el tratamiento.
• Los tocolíticos se asocian con un amplio abanico de efectos del tratamiento en comparación con el placebo o ningún tratamiento tocolítico con respecto a la muerte neonatal a los 28 días (8395 recién nacidos) y la infección materna (1399 mujeres); por lo que sus efectos fueron inciertos.
En comparación con el placebo o ningún tratamiento tocolítico, todas las clases de fármacos tocolíticos que se evaluaron (betamiméticos, bloqueadores de los canales de calcio, sulfato de magnesio, antagonistas de los receptores de oxitocina, donantes de óxido nítrico) y sus combinaciones, fueron probable o posiblemente eficaces para retrasar el parto prematuro por 48 horas y siete días. Los fármacos tocolíticos se asociaron a una serie de efectos adversos (de leves a potencialmente graves) en comparación con el placebo o ningún tratamiento tocolítico, aunque los betamiméticos y los tocolíticos combinados tuvieron más probabilidades de provocar la interrupción del tratamiento. Los efectos del uso de tocolíticos en los desenlaces neonatales, como la mortalidad neonatal y perinatal, y en los desenlaces de seguridad, como la infección materna y neonatal, fueron inciertos.
El parto prematuro es la principal causa de muerte de neonatos y niños. Los fármacos tocolíticos tienen como objetivo retrasar el parto prematuro reduciendo las contracciones uterinas para dar tiempo a la administración de corticosteroides para la maduración pulmonar del feto, sulfato de magnesio para la neuroprotección y al transporte a un centro con instalaciones de atención neonatal adecuadas. Sin embargo, sigue habiendo incertidumbre sobre su efectividad y seguridad.
Estimar la efectividad relativa y los perfiles de seguridad de las diferentes clases de fármacos tocolíticos para retrasar el parto prematuro, y proporcionar una clasificación de los fármacos disponibles.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth), en ClinicalTrials.gov (21 de abril de 2021) y en las listas de referencias de los estudios identificados.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados que evaluaron la efectividad o los efectos adversos de los fármacos tocolíticos para retrasar el parto prematuro. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorizados y no aleatorizados. Todos los estudios se evaluaron según criterios predefinidos para valorar su fiabilidad.
Al menos dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos en cuanto a la inclusión y el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. Se realizaron metanálisis pareados y en red para determinar los efectos relativos y establecer una clasificación de todos los tocolíticos disponibles. Se utilizó el método GRADE para calificar la certeza de las estimaciones del efecto del metanálisis en red para cada tocolítico versus placebo o ningún tratamiento.
Este metanálisis en red incluye 122 ensayos (13 697 mujeres) con seis clases de tocolíticos, combinaciones de tocolíticos y placebo o ningún tratamiento. La mayoría de los ensayos incluyeron mujeres con embarazo único, de 24 a 34 semanas de gestación con riesgo de parto prematuro. Se consideró que 25 (20%) estudios tenían bajo riesgo de sesgo. En general, la certeza de la evidencia varió.
Los efectos relativos del metanálisis en red sugieren que todos los tocolíticos son probablemente eficaces para retrasar el parto prematuro en comparación con el placebo o ningún tratamiento tocolítico. Los betamiméticos son posiblemente eficaces para retrasar el parto prematuro por 48 horas (razón de riesgos [RR] 1,12; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,05 a 1,20; evidencia de certeza baja) y siete días (RR 1,14; IC del 95%: 1,03 a 1,25; evidencia de certeza baja). Los inhibidores de la COX posiblemente sean eficaces para retrasar 48 horas el parto prematuro (RR 1,11; IC del 95%: 1,01 a 1,23; evidencia de certeza baja). Los bloqueadores de los canales de calcio posiblemente sean eficaces para retrasar 48 horas el parto prematuro (RR 1,16; IC del 95%: 1,07 a 1,24; evidencia de certeza baja), probablemente sean eficaces para retrasar siete días el parto prematuro (RR 1,15; IC del 95%: 1,04 a 1,27; evidencia de certeza moderada) y prolongan el embarazo cinco días (0,1 más a 9,2 más; evidencia de certeza alta). Es probable que el sulfato de magnesio sea eficaz para retrasar el parto prematuro por 48 horas (RR 1,12; IC del 95%: 1,02 a 1,23; evidencia de certeza moderada). Los antagonistas de los receptores de oxitocina probablemente sean eficaces para retrasar 48 horas el parto prematuro (RR 1,13; IC del 95%: 1,05 a 1,22; evidencia de certeza moderada), son eficaces para retrasar siete días el parto prematuro (RR 1,18; IC del 95%: 1,07 a 1,30; evidencia de certeza alta) y posiblemente prolonguen el embarazo diez días (IC del 95%: 2,3 más a 16,7 más). Los donantes de óxido nítrico probablemente son eficaces para retrasar el parto prematuro por 48 horas (RR 1,17; IC del 95%: 1,05 a 1,31; evidencia de certeza moderada) y siete días (RR 1,18; IC del 95%: 1,02 a 1,37; evidencia de certeza moderada). Es probable que las combinaciones de tocolíticos sean eficaces para retrasar el parto prematuro por 48 horas (RR 1,17; IC del 95%: 1,07 a 1,27; evidencia de certeza baja) y siete días (RR 1,19; IC del 95%: 1,05 a 1,34; evidencia de certeza moderada).
Los donantes de óxido nítrico se situaron el primer puesto en cuanto al retraso del parto prematuro por 48 horas y siete días, y en el retraso del parto (desenlace continuo), seguidos de los bloqueadores de los canales de calcio, los antagonistas de los receptores de oxitocina y las combinaciones de tocolíticos.
Los betamiméticos (RR 14,4; IC del 95%: 6,11 a 34,1; evidencia de certeza moderada), los bloqueadores de los canales de calcio (RR 2,96; IC del 95%: 1,23 a 7,11; evidencia de certeza moderada), el sulfato de magnesio (RR 3,90; IC del 95%: 1,09 a 13,93; evidencia de certeza moderada) y las combinaciones de tocolíticos (RR 6,87; IC del 95%: 2,08 a 22,7; evidencia de certeza baja) probablemente sean más propensos a provocar la interrupción del tratamiento.
Los bloqueadores de los canales de calcio posiblemente reduzcan el riesgo de morbilidad del neurodesarrollo (RR 0,51; IC del 95%: 0,30 a 0,85; evidencia de certeza baja) y la morbilidad respiratoria (RR 0,68; IC del 95%: 0,53 a 0,88; evidencia de certeza baja), y den lugar a un menor número de neonatos con un peso al nacer inferior a 2000 g (RR 0,49; IC del 95%: 0,28 a 0,87; evidencia de certeza baja). Los donantes de óxido nítrico posiblemente den lugar a neonatos con mayor peso al nacer (diferencia de medias [DM] 425,53 g más; IC del 95%: 224,32 más a 626,74 más; evidencia de certeza baja), menos neonatos con peso al nacer inferior a 2500 g (RR 0,40; IC del 95%: 0,24 a 0,69; evidencia de certeza baja) y una edad gestacional más avanzada (DM 1,35 semanas más; IC del 95%: 0,37 más a 2,32 más; evidencia de certeza baja). Las combinaciones de tocolíticos posiblemente den lugar a un menor número de neonatos con un peso al nacer inferior a 2500 g (RR 0,74; IC del 95%: 0,59 a 0,93; evidencia de certeza baja).
En cuanto a los efectos adversos maternos, los betamiméticos probablemente causen disnea (RR 12,09; IC del 95%: 4,66 a 31,39; evidencia de certeza moderada), palpitaciones (RR 7,39; IC del 95%: 3,83 a 14,24; evidencia de certeza moderada), vómitos (RR 1.91; IC del 95%: 1,25 a 2,91; evidencia de certeza moderada) y posiblemente causen cefalea (RR 1,91; IC del 95%: 1,07 a 3,42; evidencia de certeza baja) y taquicardia (RR 3,01; IC del 95%: 1,17 a 7,71; evidencia de certeza baja) en comparación con el placebo o ningún tratamiento. Los inhibidores de la COX podrían provocar vómitos (RR 2,54; IC del 95%: 1,18 a 5,48; evidencia de certeza baja). Los bloqueadores de los canales de calcio (RR 2,59; IC del 95%: 1,39 a 4,83; evidencia de certeza baja) y los donantes de óxido nítrico probablemente causen cefalea (RR 4,20; IC del 95%: 2,13 a 8,25; evidencia de certeza moderada).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.