Pregunta de la revisión
¿Cuál es la eficacia y seguridad de los opiáceos sistémicos para reducir el dolor de recién nacidos tras una operación?
Antecedentes
Los neonatos (recién nacidos en las primeras cuatro semanas de vida) pueden someterse a cirugías (operaciones) o intervenciones quirúrgicas. Al igual que los adultos, los bebés experimentan dolor, y este dolor debe controlarse (reducirse) tras la operación. Los opiáceos son medicamentos que alivian el dolor. Ejemplos de opiáceos son la codeína y la morfina. Los opiáceos actúan interactuando con los receptores opioides del organismo y reduciendo la sensación de dolor.
Los opiáceos afectan a todo el organismo y por eso en esta revisión se hace referencia a ellos como opiáceos sistémicos. Los opiáceos pueden administrarse a los bebés de varias maneras, por diferentes vías. Una de las vías consiste en inyectar el medicamento en una vena con una aguja, lo que se denomina administración parenteral. Otra forma (o vía) es colocar un medicamento en la boca del bebé, bajo la lengua o con una sonda. Este tipo de administración de medicamentos se denominan administración enteral. Los opiáceos, como la mayoría de medicamentos, pueden administrarse con diferentes concentraciones (dosis). Los opiáceos pueden administrarse de forma continua (sin interrupción) o de forma intermitente a lo largo de un periodo de tiempo.
Todos estos elementos juntos, la forma en que se administra el opiáceo al bebé, la frecuencia con que se administra y la concentración del opiáceo, conforman lo que se denomina el tratamiento farmacológico.
El objetivo de esta revisión es evaluar cómo afectan los diferentes tratamientos con opiáceos a los recién nacidos.
Resultados clave
La revisión incluyó siete estudios, con 504 bebés. No se identificaron estudios que compararan diferentes dosis del mismo opiáceo. No se identificaron estudios que compararan diferentes vías de administración de los opiáceos. Seis estudios compararon la administración continua de opiáceos con la administración intermitente de opiáceos. Un estudio evaluó el uso de la infusión continua de morfina en comparación con una administración controlada por los padres o la enfermera.
Según los estudios realizados, no se pudo determinar si la administración de opiáceos continua o la intermitente son mejores para controlar el dolor de los bebés. Dado que no se encontraron estudios que compararan diferentes pautas de tratamiento de opiáceos, no se sabe qué pauta es mejor para reducir el dolor de los bebés. Puesto que no se encontraron estudios que compararan diferentes vías de administración de opiáceos, no se sabe si la parenteral es mejor que la enteral para reducir el dolor de los bebés. Teniendo en cuenta el conjunto de la bibliografía evaluada, todavía no está clara la eficacia de la infusión sistémica continua de opiáceos en comparación con la administración sistémica intermitente de opiáceos. No está clara la eficacia de la administración sistémica continua de opiáceos ni la administración intermitente de opiáceos para reducir el dolor.
Se buscaron estudios disponibles hasta el 10 de junio de 2022.
Existe poca evidencia sobre la infusión continua en comparación con los bolos intermitentes de opiáceos sistémicos. No se sabe con certeza si la infusión continua de opiáceos reduce el dolor en comparación con los bolos intermitentes de opiáceos; ninguno de los estudios informó sobre los otros desenlaces principales de esta revisión, es decir, la mortalidad por todas las causas durante la hospitalización inicial, la discapacidad significativa del neurodesarrollo o los desenlaces cognitivos y de aprendizaje entre los niños mayores de cinco años. Solo un pequeño estudio informó sobre la infusión de morfina con analgesia controlada por los padres o el personal de enfermería.
El manejo clínico del dolor posoperatorio en neonatos siempre ha sido un reto médico. En todo el mundo, los pediatras, neonatólogos y médicos generales disponen de varios tratamientos de opiáceos sistémicos para controlar el dolor en neonatos a quienes se les realizan intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, en la bibliografía actual sigue sin conocerse cuál es el tratamiento más eficaz y seguro.
Determinar los efectos de diferentes regímenes de analgésicos opiáceos (u opioides) sistémicos en neonatos sometidos a cirugía sobre la mortalidad por todas las causas, el dolor y la discapacidad significativa del neurodesarrollo. Entre los posibles tratamientos evaluados se podrían incluir: diferentes dosis del mismo opiáceo, diferentes vías de administración del mismo opiáceo, infusión continua versus administración en embolada, o administración «a demanda» versus administración «pautada».
En junio de 2022 se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), PubMed y CINAHL. Los registros de ensayos se identificaron a través de CENTRAL y una búsqueda independiente en el registro ISRCTN.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA), cuasialeatorizados, aleatorizados por conglomerados y ensayos controlados cruzados (cross-over) que evaluaron los efectos de los tratamientos con opiáceos sistémicos sobre el dolor posoperatorio en neonatos (prematuros o a término). Se consideró que los siguientes fueron adecuados para inclusión: I) estudios que evaluaran diferentes dosis del mismo opiáceo; 2) estudios que evaluaran diferentes vías de administración del mismo opiáceo; 3) estudios que evaluaran la efectividad de la infusión continua versus la infusión en embolada; y 4) estudios que establecieran una evaluación de una administración «a demanda» versus una administración «pautada».
Según los métodos Cochrane, dos investigadores revisaron de forma independiente las entradas identificadas, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se estratificó el metanálisis según el tipo de intervención: estudios que evaluaban el uso de opiáceos para el dolor posoperatorio en neonatos mediante infusión continua versus infusión en embolada y estudios que evaluaban la administración «a demanda» versus la administración «pautada». Se utilizó el modelo de efectos fijos con razones de riesgos (RR) para los datos dicotómicos y diferencia de medias (DM), diferencia de medias estandarizada (DME), mediana y rango intercuartílico (IQR) para los datos continuos. Por último, se utilizó el método GRADEpro para los desenlaces principales a fin de evaluar la calidad de la evidencia en los estudios incluidos.
En esta revisión se incluyeron siete ensayos clínicos controlados aleatorizados (504 lactantes) desde 1996 hasta 2020. No se identificaron estudios que compararan diferentes dosis del mismo opiáceo ni diferentes vías. En seis estudios se evaluó la administración de opiáceos en infusión continua versus la administración de opiáceos en embolada, mientras que en un estudio se comparó la administración de morfina «a demanda» versus la administración «pautada» administrada por los padres o el personal de enfermería. En términos generales, la efectividad de la infusión continua de opiáceos sobre la infusión en embolada medida por la escala visual analógica (DM 0,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,23 a 0,23; 133 participantes, dos estudios; I² = 0); o mediante la escala COMFORT (DM -0,07, IC del 95%: -0,89 a 0,75; 133 participantes, dos estudios; I² = 0), sigue siendo poco clara debido a las limitaciones de los diseños de los estudios, como el riesgo incierto de desgaste, el sesgo de notificación y la imprecisión entre los resultados proporcionados (certeza muy baja de la evidencia). Ninguno de los estudios incluidos aportó datos sobre otros desenlaces clínicamente importantes, como la tasa de mortalidad por todas las causas durante la hospitalización, la discapacidad grave del neurodesarrollo, la incidencia de retinopatía del prematuro grave o hemorragia intraventricular, y los desenlaces cognitivos y del aprendizaje.
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