Mensajes clave
• El antibiótico azitromicina no es un tratamiento eficaz para la covid-19.
• No se sabe si otros antibióticos distintos a la azitromicina son tratamientos eficaces para la covid-19 porque no hay estudios de investigación suficientes.
• Se encontraron 19 estudios en curso que investigan antibióticos para la covid-19. Esta revisión se actualizará si sus resultados cambian las conclusiones.
¿Qué son los antibióticos?
Los antibióticos son medicamentos baratos y comunes que se utilizan para tratar las infecciones bacterianas. Sin embargo, estudios de laboratorio recientes han determinado que algunos antibióticos ralentizan la reproducción de algunos virus, incluido el SARS-CoV-2, el virus que causa la covid-19. En estudios de laboratorio, un antibiótico, la azitromicina, redujo la actividad vírica y la inflamación, por lo que se ha estudiado como un posible tratamiento para la covid-19. Se necesita buena evidencia antes de administrar antibióticos para la covid-19, porque el uso excesivo o incorrecto de antibióticos puede conducir a la "resistencia antimicrobiana", en la que los organismos que causan la infección cambian, de modo que los antibióticos dejan de funcionar.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería saber si los antibióticos reducen la muerte, la gravedad de la enfermedad y la duración de la infección en las personas con covid-19, si tienen un efecto sobre la calidad de vida o si causan efectos no deseados. Se incluyeron los estudios que compararon antibióticos con un placebo (tratamiento simulado), ningún tratamiento, la atención habitual, otro antibiótico o tratamientos para la covid-19 que se sabe que funcionan hasta cierto punto, como el remdesivir o la dexametasona. Se excluyeron los tratamientos que se sabe que no funcionan para la covid-19, como la hidroxicloroquina, o que tienen una influencia desconocida en la enfermedad.
Los efectos de los antibióticos en las personas con covid-19 se evaluaron en cuanto a:
• las personas que murieron;
• si los síntomas de covid-19 de las personas mejoraron o empeoraron;
• los efectos no deseados;
• los problemas con el ritmo cardíaco;
• la calidad de vida.
¿Qué se hizo?
Se buscaron los estudios que investigaran los antibióticos para tratar a las personas con covid-19 en el hospital o como pacientes ambulatorios.
Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de criterios comunes como los métodos y los tamaños de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 11 estudios con 11 281 personas que investigaron los antibióticos para tratar la covid-19. Los 11 estudios investigaron la azitromicina. Nueve estudios (10 807 personas) compararon la azitromicina con ningún tratamiento, con placebo o con la atención habitual. Dos estudios compararon la azitromicina con otro antibiótico: la lincomicina (un estudio, 24 personas) y la claritromicina (un estudio, 450 personas); sin embargo, no informaron datos que se pudieran utilizar en esta revisión, por lo que los resultados se aplican sólo a la azitromicina.
Siete estudios incluyeron a personas con covid-19 de moderada a grave en el hospital y cuatro estudios incluyeron a pacientes ambulatorios con covid-19 leve. Los estudios utilizaron diferentes dosis de azitromicina y diferentes duraciones del tratamiento.
Se encontraron 19 estudios en curso. Quince estudios completados están en espera de clasificación ya que se aguarda por información adicional de los autores o porque aún no se han publicado.
Resultados principales
Pacientes hospitalizados con covid-19 de moderada a grave
La azitromicina, comparada con la atención habitual sola, no da lugar a más o menos muertes a los 28 días después del tratamiento (cuatro estudios, 8600 personas).
En comparación con la atención habitual sola o el placebo, la azitromicina probablemente no:
- empeora (un estudio, 7311 personas) ni
- mejora el estado de los pacientes (tres estudios, 8172 personas);
- aumenta ni disminuye los episodios graves no deseados (cuatro estudios, 794 personas), ni los problemas con el ritmo cardíaco (cuatro estudios, 7865 personas).
La azitromicina podría aumentar ligeramente los efectos no graves no deseados en comparación con la atención habitual sola (tres estudios, 355 personas).
Ningún estudio analizó la calidad de vida.
Pacientes ambulatorios con covid-19 leve
En comparación con la atención habitual sola o con el placebo, la azitromicina podría dar lugar a una diferencia mínima o nula en:
• las personas que mueren en los 28 días posteriores al tratamiento (tres estudios, 876 personas);
• si la enfermedad de las personas empeoró en los 28 días posteriores al tratamiento (tres estudios, 876 personas) o
• si los síntomas de la covid-19 mejoraron en los 14 días posteriores al tratamiento (un estudio, 138 personas).
No se sabe si la azitromicina comparada con la atención habitual sola o con el placebo aumenta o disminuye los efectos graves no deseados (dos estudios, 454 participantes).
Ningún estudio informó sobre los eventos no graves no deseados, los problemas con el ritmo cardíaco ni sobre la calidad de vida.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene mucha confianza en la evidencia sobre la azitromicina en los pacientes hospitalizados con covid-19. Sin embargo, se tiene menos confianza en la evidencia sobre la azitromicina en pacientes ambulatorios, principalmente porque había pocos estudios que además tenían algunas deficiencias, por lo que no fue posible establecer conclusiones fiables. Sólo se encontró evidencia relevante sobre un antibiótico, la azitromicina, por lo que no se conocen los efectos de otros antibióticos para el tratamiento de la covid-19. Se seguirán buscando nuevos estudios para acabar con esta falta de evidencia. La evidencia no indica que la azitromicina sea un tratamiento eficaz para la covid-19, especialmente teniendo en cuenta el peligro de la resistencia a los antimicrobianos. La azitromicina ni ningún otro antibiótico se deben utilizar para tratar la covid-19 fuera de estudios bien diseñados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 14 de junio de 2021.
Hay certeza de que el riesgo de muerte en los pacientes hospitalizados por covid-19 no se reduce con el tratamiento con azitromicina después de 28 días. Además, sobre la base de evidencia de certeza moderada, los pacientes en un ámbito hospitalario con enfermedad moderada y grave probablemente no se benefician de la azitromicina utilizada como posible tratamiento antiviral y antiinflamatorio para la covid-19 en lo que respecta al empeoramiento o la mejoría clínica. En el ámbito ambulatorio, actualmente hay evidencia de certeza baja de que la azitromicina podría no tener efectos beneficiosos en las personas con covid-19. No hay evidencia disponible a partir de ECA de otros antibióticos como tratamiento antiviral y antiinflamatorio de la covid-19.
De acuerdo con el enfoque continuo de esta revisión, la búsqueda se actualizará continuamente y se incluirán ensayos elegibles para acabar con la falta de evidencia. Sin embargo, con respecto a la evidencia sobre la azitromicina y en el contexto de la resistencia a los antimicrobianos, los antibióticos no se deben utilizar para el tratamiento de la covid-19 fuera de ECA bien diseñados.
El efecto de los antibióticos con posibles propiedades antivirales y antiinflamatorias se está investigando en ensayos clínicos como tratamiento de la covid-19. El uso de antibióticos obedece a la intención de tratar la enfermedad vírica y no principalmente tratar las coinfecciones bacterianas de los individuos con covid-19. Es necesario conocer a fondo la evidencia actual sobre la efectividad y la seguridad de los antibióticos como tratamientos antivirales para la covid-19 sobre la base de ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Evaluar la eficacia y la seguridad de los antibióticos comparados entre sí, con ningún tratamiento, con la atención estándar sola, con placebo o con cualquier otra intervención activa de eficacia probada para el tratamiento de los pacientes ambulatorios y hospitalizados con covid-19.
Para identificar estudios completados y en curso, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Estudios de covid-19 (que incluye MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov, ICTRP de la OMS, medRxiv, CENTRAL), Web of Science y la base de datos COVID-19 de la OMS: literatura global sobre la enfermedad por coronavirus, hasta el 14 de junio de 2021.
Se incluyeron los ECA que compararon antibióticos entre sí, con ningún tratamiento, atención estándar sola, placebo u otra intervención comprobada, para el tratamiento de las personas con covid-19 confirmada, con independencia de la gravedad de la enfermedad, tratada en ámbitos hospitalarios o ambulatorios.
Las cointervenciones debían ser las mismas en ambos grupos de estudio. Se excluyeron los estudios que compararon antibióticos con otras intervenciones farmacológicas de eficacia no comprobada.
El riesgo de sesgo de los desenlaces principales se evaluó mediante la herramienta de riesgo de sesgo Cochrane (ROB 2) para los ECA. Se utilizó el método GRADE para calificar la certeza de la evidencia de los siguientes desenlaces principales: 1. para tratar a pacientes hospitalizados con covid-19 de moderada a grave: mortalidad, empeoramiento clínico definido como nueva necesidad de intubación o muerte, mejoría clínica definida como ser dado de alta con vida, calidad de vida, eventos adversos y adversos graves y arritmias cardíacas; 2. para tratar a pacientes ambulatorios con covid-19 asintomática o leve: mortalidad, empeoramiento clínico definido como ingreso hospitalario o muerte, mejoría clínica definida como resolución de los síntomas, calidad de vida, eventos adversos y adversos graves y arritmias cardíacas.
Se incluyeron 11 estudios con 11 281 participantes con una media de edad de 54 años que investigaron los antibióticos en comparación con el placebo, la atención estándar sola u otro antibiótico. No se encontraron estudios que compararan los antibióticos con una intervención de eficacia comprobada. Todos los estudios investigaron la azitromicina, dos estudios investigaron otros antibióticos en comparación con la azitromicina. Siete estudios investigaron a pacientes hospitalizados con covid-19 de moderada a grave y cuatro investigaron casos de covid-19 leve en ámbitos ambulatorios. Ocho estudios tenían un diseño abierto, dos contaban con cegamiento con un control placebo y uno no informó sobre el cegamiento. Se identificaron 19 estudios en curso y 15 están pendientes de clasificación a la espera de que se publiquen los resultados o se aclaren las inconsistencias.
De los 30 resultados de estudios incluidos que contribuyeron a los desenlaces principales, 17 se consideraron con bajo riesgo general y en 13 hubo algunas dudas con respecto al sesgo. Sólo los estudios que investigaron la azitromicina proporcionaron datos elegibles para los desenlaces principales prioritarios. Las dosis de azitromicina y la duración del tratamiento variaron entre los estudios incluidos.
Azitromicina para el tratamiento de la covid-19 en comparación con placebo o atención estándar sola en pacientes hospitalizados
Existe seguridad de que la azitromicina tiene poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas a los 28 días en comparación con la atención estándar sola (razón de riesgos [RR] 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,90 a 1,06; 8600 participantes; cuatro estudios; evidencia de certeza alta). Es probable que la azitromicina tenga poco o ningún efecto sobre el empeoramiento clínico o la muerte a los 28 días (RR 0,95; IC del 95%: 0,87 a 1,03; 7311 participantes; un estudio; evidencia de certeza moderada), sobre la mejoría clínica a los 28 días (RR 0,96; IC del 95%: 0,84 a 1,11; 8172 participantes; tres estudios; evidencia de certeza moderada), sobre los eventos adversos graves durante el período de estudio (RR 1,11; IC del 95%: 0,89 a 1,40; 794 participantes; cuatro estudios; evidencia de certeza moderada), y las arritmias cardíacas durante el período de estudio (RR 0,92; IC del 95%: 0,73 a 1,15; 7865 participantes; cuatro estudios; evidencia de certeza moderada) en comparación con el placebo o la atención estándar sola. La azitromicina podría aumentar ligeramente cualquier evento adverso durante el período de estudio (RR 1,20; IC del 95%: 0,92 a 1,57; 355 participantes; tres estudios; evidencia de certeza baja) en comparación con la atención estándar sola. Ningún estudio informó sobre la calidad de vida hasta los 28 días.
Azitromicina para el tratamiento de la covid-19 en comparación con placebo o atención estándar sola en pacientes ambulatorios
La azitromicina podría tener poco o ningún efecto en comparación con el placebo o la atención estándar sola sobre la mortalidad por todas las causas a los 28 días (RR 1,00; IC del 95%: 0,06 a 15,69; 876 participantes; tres estudios; evidencia de certeza baja), sobre el ingreso hospitalario o la muerte a los 28 días (RR 0,94; IC del 95%: 0,57 a 1,56; 876 participantes; tres estudios; evidencia de certeza baja), y sobre la resolución de los síntomas a los 14 días (RR 1,03; IC del 95%: 0,95 a 1,12; 138 participantes; un estudio; evidencia de certeza baja). No se sabe con certeza si la azitromicina aumenta o reduce los eventos adversos graves en comparación con el placebo o la atención estándar sola (0 participantes presentaron eventos adversos graves; 454 participantes; dos estudios; evidencia de certeza muy baja). Ningún estudio informó sobre los eventos adversos, las arritmias cardíacas durante el período de estudio ni sobre la calidad de vida a los 28 días.
Azitromicina para el tratamiento de la covid-19 en comparación con cualquier otro antibiótico en pacientes hospitalizados y ambulatorios
Un estudio comparó la azitromicina con la lincomicina en pacientes hospitalizados, pero no informó desenlaces principales.
Otro estudio comparó la azitromicina con la claritromicina en pacientes ambulatorios, pero no informó desenlaces relevantes para esta revisión.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.