Mensajes clave
1. La vitrectomía pars plana con la técnica del flap de la membrana limitante interna en comparación con la vitrectomía pars plana con pelado de la membrana limitante interna para el tratamiento de los agujeros maculares podría dar lugar a una mejor visión al cabo de tres meses o más.
2. La vitrectomía pars plana con la técnica del flap de la membrana limitante interna en comparación con la vitrectomía pars plana con pelado de la membrana limitante interna para el tratamiento de los agujeros maculares podría dar lugar a una mayor probabilidad de cierre del agujero macular.
3. Es necesario realizar estudios de investigación de alta calidad en este campo para confirmar estos resultados y medir otros efectos de las distintas cirugías.
¿Qué es el agujero macular?
La mácula es una pequeña zona situada en el centro de la retina (la capa de células sensibles a la luz que recubre la parte posterior del ojo). Un agujero macular es una brecha que se abre en la mácula. Los agujeros maculares varían de tamaño y pueden ser idiopáticos (se producen espontáneamente sin una enfermedad subyacente específica), traumáticos (causados por una lesión) y miópicos (asociados a la miopía).
¿Qué es la vitrectomía pars plana?
La vitrectomía es la extracción del humor vítreo (el gel que rellena el ojo de forma natural). Es un paso crucial para poder acceder a la retina. La pars plana es la parte del ojo que no toca las estructuras oculares internas críticas, como la retina. En la vitrectomía pars plana (VPP), el cirujano ocular introduce los instrumentos quirúrgicos a través de la pars plana para evitar dañar la retina o las estructuras oculares adyacentes.
¿Qué es el pelado de la membrana limitante interna y el flap de membrana limitante interna?
La membrana limitante interna (MLI) es la capa más interna de la retina. El pelado de la MLI y la técnica del flap de la MLI se utilizan para tratar los agujeros maculares. El pelado consiste en la eliminación completa de la MLI de la retina que rodea el agujero acular. La técnica del flap de la MLI consiste en separar una porción de la MLI de la retina e invertirla para cubrir el agujero macular.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso examinar si la VPP con la técnica del flap de la MLI era mejor que la VPP con pelado de la MLI para tratar los agujeros maculares grandes.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que evaluaran la VPP con flap de la MLI frente a la VPP con pelado de la MLI para el tratamiento de los agujeros maculares grandes. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron cuatro estudios que habían tratado 285 ojos de 275 personas diagnosticadas con agujeros maculares grandes. La media de edad de los participantes osciló entre 59,4 y 66 años. Se realizaron dos estudios en India, uno en Polonia y otro en México. Ningún estudio informó conflictos de intereses o apoyo económico.
La VPP con flap de la MLI en comparación con la VPP con pelado de la MLI podría dar lugar a una mejor visión y probablemente aumente la probabilidad de cierre del agujero macular.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
En tres de los cuatro estudios, es posible que las personas que midieron los resultados de la cirugía supieran qué tratamiento había recibido cada participante en el estudio, y este conocimiento podría haber influido en sus valoraciones. Los estudios informaron los resultados en diferentes puntos temporales tras la cirugía, lo que podría haber afectado la evaluación de la visión. Hubo algunas diferencias en las cirugías entre los estudios; por ejemplo, en dos estudios, todas las personas se sometieron a cirugía de cataratas combinada con VPP.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta diciembre de 2022.
Se encontró evidencia de certeza baja de cuatro ECA pequeños de que la VPP con la técnica del flap invertido de la MLI es superior a la VPP con pelado de la MLI con respecto a las ganancias de la AVMC a los tres meses o más después de la cirugía. También se encontró evidencia de certeza moderada de que la técnica del flap invertido de la MLI consigue más cierres generales y de tipo 1 del AM. Se necesitan ECA multicéntricos de calidad alta para determinar si la técnica del flap invertido de la MLI es superior al pelado de la MLI con respecto a los desenlaces anatómicos y funcionales. Los investigadores deben utilizar las tablas logMAR estándar al medir la AVMC para facilitar la comparación entre los ensayos.
El agujero macular (AM) es un defecto de espesor total en la porción central de la retina que provoca la pérdida de la visión central. Según la definición habitual, un AM grande tiene un diámetro superior a 400 µm en el punto más estrecho. Para el cierre del AM, existe evidencia de que la vitrectomía pars plana (VPP) con pelado de la membrana limitante interna (MLI) consigue mejores desenlaces anatómicos que la VPP estándar. La VPP con pelado de la MLI es actualmente el tratamiento estándar para los AM; sin embargo, la tasa de fracaso de esta técnica es mayor en los AM de gran tamaño que en los más pequeños. Algunos estudios han demostrado que la técnica del flap invertido de la MLI es superior al pelado convencional de la MLI para el tratamiento de los AM de gran tamaño.
Evaluar la eficacia clínica y la seguridad de la vitrectomía pars plana con la técnica del flap invertido de la membrana limitante interna versus la vitrectomía pars plana con pelado convencional de la membrana limitante interna para el tratamiento de agujeros maculares grandes, incluidos los agujeros maculares idiopáticos, traumáticos y miópicos.
El documentalista del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión (Cochrane Eyes and Vision) realizó búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras dos bases de datos y dos registros de ensayos el 12 de diciembre de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron la VPP con pelado de la MLI versus VPP con flap invertido de la MLI para el tratamiento de los AM grandes (con un diámetro basal mayor de 400 µm en el punto más estrecho medido mediante tomografía de coherencia óptica) de cualquier tipo (idiopáticos, traumáticos o miópicos).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane y la certeza del conjunto de evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
Se incluyeron cuatro ECA (285 ojos de 275 participantes; rango por estudio: 24 a 91 ojos). La mayoría de los participantes fueron mujeres (63%) y de edad avanzada (rango de medias: 59,4 a 66 años). Tres ECA fueron ensayos de centro único, y el mismo cirujano realizó todas las cirugías en dos ECA (el tercer ECA de centro único no informó sobre el número de cirujanos). Un ECA fue un ensayo multicéntrico (tres centros), y cuatro cirujanos realizaron todas las cirugías. Dos ECA tuvieron lugar en la India, uno en Polonia y otro en México. El seguimiento máximo osciló entre tres meses (dos ECA) y 12 meses (un ECA). Ningún ECA informó conflictos de intereses ni reveló apoyo económico. Los cuatro ECA incluyeron a personas con AM idiopáticos grandes y compararon la VPP convencional con pelado de la MLI versus la VPP con flap invertido de la MLI. Las variaciones de la técnica entre los cuatro ECA fueron mínimas. Hubo cierta heterogeneidad en las intervenciones: en dos ECA todos los participantes se sometieron a cirugía combinada de cataratas y VPP, mientras que en un ECA, algunos participantes se sometieron a cirugía de cataratas después de la VPP (el cuarto ECA no mencionó la cirugía de cataratas). Los desenlaces fundamentales de esta revisión fueron la agudeza visual con la mejor corrección (AVMC) y las tasas de cierre del AM. Los cuatro ECA proporcionaron datos para los metanálisis de ambos desenlaces fundamentales. El riesgo de sesgo para ambos desenlaces se evaluó mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo (RoB 2); hubo algunas dudas con respecto al riesgo de sesgo asociado con la falta de enmascaramiento de los evaluadores de desenlaces y el informe selectivo de los desenlaces en todos los ECA.
Todos los ECA informaron los valores posoperatorios de la AVMC; solo un ECA informó el cambio en la AVMC a partir del valor inicial. Según la evidencia de los cuatro ECA, no está claro si la técnica del flap invertido de la MLI en comparación con el pelado de la MLI reduce (mejora) la AVMC posoperatoria medida en una tabla del logaritmo del ángulo mínimo de resolución (logMAR) al mes (diferencia de medias [DM] -0,08 logMAR; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,20 a 0,05; p = 0,23; I 2 = 65%; cuatro estudios, 254 ojos; evidencia de certeza muy baja), pero podría mejorar la AVMC a los tres meses o más (DM -0,17 logMAR; IC del 95%: -0,23 a -0,10; p < 0,001; I 2 = 0%; cuatro estudios, 276 ojos; evidencia de certeza baja). La VPP con flap invertido de la MLI en comparación con la VPP con pelado de la MLI probablemente aumenta la proporción de ojos que logran el cierre del AM (razón de riesgos [RR] 1,10; IC del 95%: 1,02 a 1,18; p = 0,01; I 2 = 0%; cuatro estudios, 276 ojos; evidencia de certeza moderada) y el cierre del AM tipo 1 (RR 1,31; IC del 95%: 1,03 a 1,66; p = 0,03; I² = 69%; cuatro estudios, 276 ojos; evidencia de certeza moderada). Un estudio informó que ninguno de los 38 participantes presentó desprendimiento de retina posoperatorio.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.