Mensajes clave
• La EMTr probablemente no reduce la gravedad de los síntomas del TEPT al final del tratamiento en comparación con la EMTr placebo (estimulación simulada) en adultos. Sin embargo, estos resultados se vieron limitados por las grandes variaciones en la forma de administrar el tratamiento y el reducido número de participantes.
• Los casos de efectos no deseados graves en estudios de EMTr para el TEPT han sido poco frecuentes.
• Se necesitan más estudios que investiguen la EMTr para el TEPT en adultos. Sería útil que los futuros estudios informaran sobre los efectos no deseados con mayor detalle y que siguieran a los participantes durante más tiempo después del tratamiento para evaluar la gravedad del TEPT.
¿Qué es el trastorno de estrés postraumático?
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un trastorno de salud mental que se caracteriza por síntomas angustiosos y perjudiciales que se desarrollan en algunas personas tras la exposición a un episodio traumático. Cuando no se trata, muchas personas con TEPT sufren durante años.
¿Cómo se trata el TEPT?
Existen varios tratamientos para el TEPT, como la medicación y la psicoterapia. Sin embargo, los tratamientos existentes se asocian con altas tasas de abandono, lo que indica que las personas podrían tener problemas para tolerar el tratamiento y seguir experimentando síntomas. Se necesitan tratamientos más eficaces para el TEPT. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) podría ser un tratamiento prometedor para el TEPT.
¿Qué es la EMTr?
La EMTr es un tratamiento no invasivo que consiste en inducir un campo eléctrico en el tejido cerebral colocando contra el cuero cabelludo una bobina que libera pulsos magnéticos. Las vías biológicas por las que la EMTr produce cambios en los síntomas de salud mental siguen sin estar claras y constituyen un área activa de investigación. La EMTr ha demostrado su eficacia en el tratamiento de personas con trastorno depresivo mayor y trastorno obsesivo-compulsivo, dos enfermedades mentales que comparten características importantes con el TEPT.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si la EMTr es mejor que el tratamiento con placebo (estimulación simulada) para reducir la gravedad del TEPT inmediatamente después del tratamiento, y si se asocia con algún efecto no deseado grave durante el tratamiento. Interesaba la persistencia de los efectos del tratamiento, de modo que se trató de explorar el efecto de la EMTr sobre la gravedad del TEPT entre una y cuatro semanas y entre uno y tres meses después del tratamiento. Para investigar la tolerancia de los pacientes a la EMTr, se comparó el número de participantes que abandonaron el tratamiento de forma prematura en los grupos de EMTr activa frente a los de EMTr simulada. Por último, se quiso examinar el impacto del tratamiento con EMTr sobre la ansiedad y la depresión inmediatamente después del tratamiento.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que examinaran la EMTr en comparación con la EMTr simulada en adultos con TEPT. Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología de los estudios y el número de participantes.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron los datos de 577 personas que participaron en 13 estudios. Los estudios se realizaron en países de todo el mundo, cinco de ellos en Estados Unidos. Tres estudios con 99 participantes contribuyeron al análisis principal que examinó el efecto de la EMTr sobre la gravedad del TEPT inmediatamente después del tratamiento. Cinco estudios con 251 participantes contribuyeron a la estimación principal de la seguridad de la EMTr (aparición de episodios no deseados graves).
Resultados principales
• Es probable que la EMTr provoque poca o ninguna diferencia en los síntomas del TEPT inmediatamente después del tratamiento en comparación con el tratamiento simulado. Sin embargo, solo tres estudios aportaron datos a este análisis primario. Cuando se analizaron los resultados de seis estudios, la eficacia de la EMTr comparada con el tratamiento simulado varió entre los estudios. No se dispuso de suficiente información a partir de los estudios incluidos en esta revisión para explorar las razones de esta variación. Otras revisiones de la EMTr para el TEPT indican que algunas formas de administrar la EMTr podrían ser más eficaces que otras.
• Los efectos no deseados graves del tratamiento con EMTr son poco frecuentes. No está claro si la EMTr se asocia con un aumento de las probabilidades de presentar un efecto no deseado grave.
• No se sabe si la EMTr tiene efectos sobre la gravedad del TEPT a las varias semanas o meses después del tratamiento, ya que no hubo información suficiente para analizar esta cuestión.
• La EMTr podría dar lugar a una diferencia mínima o nula en la tasa de abandono del tratamiento o en los síntomas de depresión y ansiedad inmediatamente después del tratamiento.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene una confianza moderada en el resultado de que la EMTr probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la gravedad del TEPT inmediatamente después del tratamiento. Esto significa que hay muchas posibilidades de que esta conclusión cambie a medida que surja nueva evidencia. No se tiene confianza en la evidencia sobre los episodios no deseados graves debido a las descripciones limitadas de los efectos no deseados y a cómo se midieron en los estudios incluidos. En general, las tasas de efectos no deseados graves son difíciles de calcular, debido a la poca frecuencia en la que se producen tales episodios. Este problema se vio agravado en la presente revisión por el reducido número de participantes de los estudios que se pudieron incluir en este análisis.
Vigencia de la evidencia
La evidencia está actualizada hasta enero de 2023.
Sobre la base de evidencia de certeza moderada, esta revisión indica que la EMTr activa probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la gravedad del TEPT inmediatamente después del tratamiento en comparación con la estimulación simulada. Sin embargo, se detectó una heterogeneidad significativa en la eficacia cuando se incluyó un mayor número de estudios en el análisis de sensibilidad. Entre los estudios incluidos en esta revisión se observó una variedad considerable en las características de los participantes y los protocolos. Por ejemplo, los estudios tendían a inclinarse por la inclusión de veteranos hombres o civiles mujeres. Los estudios variaron mucho en cuanto a la proporción de la muestra con depresión comórbida. Los protocolos de los estudios diferían en el diseño del tratamiento y los parámetros de estimulación (p. ej., número/duración de las sesiones, duración del ciclo de tratamiento, intensidad/frecuencia de la estimulación, localización de la estimulación). Estas diferencias podrían afectar la eficacia, sobre todo si se tienen en cuenta las interacciones con los factores de los participantes.
Las tasas informadas de eventos adversos graves fueron muy bajas (< 1%) en todas las condiciones activas y simuladas. No se sabe con certeza si la EMTr aumenta el riesgo de aparición de eventos adversos graves, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Con frecuencia, los estudios carecían de definiciones claras para los eventos adversos graves, así como de detalles sobre el seguimiento/evaluación de los datos e información sobre la seguridad de la población. Una mayor información sobre estos elementos probablemente contribuiría al avance tanto de la investigación como de las recomendaciones clínicas acerca de la EMTr para el TEPT.
En la actualidad, no hay evidencia suficiente para realizar un metanálisis de la remisión del TEPT, la respuesta al tratamiento del TEPT ni la gravedad del TEPT en diferentes períodos posteriores al tratamiento. La investigación de estos desenlaces podría servir de base para el uso clínico de la EMTr. Además, la contribución relativamente grande de datos procedentes de ensayos centrados en veteranos varones de raza blanca podría limitar la generalizabilidad de las conclusiones. Lo anterior se podría solucionar dando prioridad al reclutamiento de muestras de participantes más diversas.
Se ha calculado que la prevalencia estimada a lo largo de la vida del trastorno de estrés postraumático (TEPT) en los adultos de todo el mundo es del 3,9%. El TEPT parece contribuir a alteraciones en los patrones de conectividad de las redes neuronales. Los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos actuales del TEPT se asocian con una mejoría insuficiente de los síntomas y altas tasas de abandono. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), un tratamiento no invasivo que consiste en la inducción de corrientes eléctricas en el tejido cerebral cortical, puede ser una opción terapéutica importante para el TEPT con el fin de mejorar las tasas de remisión y para las personas que no toleran los tratamientos existentes.
Evaluar los efectos de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) sobre el trastorno de estrés postraumático (TEPT) en adultos.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Trastornos mentales comunes (Cochrane Common Mental Disorder), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras tres bases de datos y dos registros de ensayos clínicos. Se revisaron las listas de referencias de los artículos pertinentes. La búsqueda más reciente se realizó en enero de 2023.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron la eficacia y la seguridad de la EMTr versus EMTr simulada para el TEPT en adultos de cualquier ámbito de tratamiento, incluidos los veteranos. Los ensayos elegibles emplearon al menos cinco sesiones de tratamiento de EMTr con condiciones activas y simuladas. Se incluyeron ensayos con intervenciones combinadas, donde se combinó un agente farmacológico o psicoterapia con EMTr para los grupos de intervención y control. Los estudios que cumplían los criterios anteriores se incluyeron independientemente de si informaron sobre alguno de los desenlaces de interés.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron el riesgo de sesgo según las normas Cochrane. Los desenlaces principales fueron la gravedad del TEPT inmediatamente después del tratamiento y los eventos adversos graves durante el tratamiento activo. Los desenlaces secundarios fueron la remisión del TEPT, la respuesta del TEPT, la gravedad del TEPT en dos puntos temporales de seguimiento tras el tratamiento, los abandonos y la gravedad de la depresión y la ansiedad inmediatamente después del tratamiento.
En la revisión se incluyeron 13 ECA (12 publicados; una tesis no publicada) con 577 participantes. Ocho estudios incluyeron el tratamiento independiente con EMTr, cuatro combinaron la EMTr con un tratamiento psicoterapéutico basado en la evidencia y uno investigó la EMTr como complemento del tratamiento habitual. Cinco estudios se realizaron en Estados Unidos y algunos incluyeron principalmente a veteranos blancos de sexo masculino.
La EMTr activa probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la gravedad del TEPT inmediatamente después del tratamiento (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,14; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,54 a 0,27; tres estudios, 99 participantes; evidencia de certeza moderada). La certeza de la evidencia se redujo un nivel por imprecisión (el tamaño muestral no fue suficiente para detectar una diferencia en la magnitud del efecto medio). Se consideró que un estudio tenía bajo riesgo de sesgo y en los dos restantes hubo "algunas dudas" con respecto al riesgo de sesgo. Un análisis de sensibilidad de las puntuaciones de cambio respecto al valor inicial permitió incluir un mayor número de estudios (seis estudios, 252 participantes). Este análisis arrojó un desenlace similar al análisis principal de esta revisión, pero también indicó una heterogeneidad significativa en la eficacia entre los estudios, incluidos dos estudios con un alto riesgo de sesgo.
Las tasas informadas de eventos adversos graves fueron bajas: siete (EMTr activa: 6; EMTr simulada: 1). Es muy incierta la evidencia acerca del efecto de la EMTr activa sobre los eventos adversos graves (odds ratio [OR] 5,26; IC del 95%: 0,26 a 107,81; cinco estudios, 251 participantes; evidencia de certeza muy baja [EMTr activa: 23/1000; EMTr simulada: 4/1000]). Se disminuyó la calidad de la evidencia en un nivel debido al alto riesgo de sesgo y en dos niveles por la imprecisión. Cuatro de los cinco estudios se consideraron con alto riesgo de sesgo y con el quinto hubo "algunas dudas" con respecto al sesgo.
No fue posible evaluar la remisión del TEPT inmediatamente después del tratamiento, ya que ninguno de los estudios incluidos informó sobre este desenlace.
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