¿Qué son las pruebas de laboratorio rutinarias?
Las pruebas de laboratorio rutinarias son un conjunto de análisis de sangre que se realizan habitualmente y que proporcionan información sobre el estado de salud del paciente. Estas pruebas se pueden utilizar para identificar enfermedades o controlar la salud.
¿Qué se quiso averiguar?
Es importante identificar a los pacientes que acuden a una consulta médica en un servicio ambulatorio o de urgencias y que presentan un alto riesgo de desarrollar una enfermedad grave por covid-19 o de morir. Esta identificación puede ayudar a los médicos a decidir si los pacientes necesitan hospitalización. Se quería saber si las pruebas de laboratorio rutinarias eran suficientemente precisas para predecir la mortalidad y el deterioro en pacientes con diagnóstico de SARS-CoV-2.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que evaluaran en qué medida las pruebas de laboratorio rutinarias predicen la mortalidad y el deterioro en pacientes con diagnóstico de SARS-CoV-2. Se incluyeron estudios con cualquier diseño y realizados en cualquier lugar del mundo. Se incluyeron pacientes de cualquier edad y sexo.
Qué se encontró
Se encontraron 64 estudios que analizaron 53 pruebas de laboratorio rutinarias diferentes. Estos estudios evaluaron hasta qué punto estas pruebas podían predecir la mortalidad, el deterioro o ambos. Se incluyó a un total de 71 170 pacientes, de los cuales 8169 (11,5%) murieron y 4031 (5,7%) sufrieron un deterioro hasta convertirse en enfermos graves o críticos. En 31 estudios se incluyeron pacientes adultos, dos estudios informaron sobre pacientes mayores de 60 años, dos estudios incluyeron una mezcla de niños y adultos, y un estudio incluyó solo niños. La mayoría de los estudios se realizaron en China, seguida de España e Italia. Todos los estudios se realizaron en hospitales.
La "sensibilidad" y la "especificidad" se utilizan a menudo para informar sobre el rendimiento de las pruebas. La sensibilidad es el porcentaje de pacientes con el desenlace (= mortalidad o deterioro) que la prueba detecta correctamente, y la especificidad es el porcentaje de personas sin el desenlace que la prueba detecta correctamente. Cuanto más se acerquen al 100% la sensibilidad y la especificidad de una prueba, más precisa será. Para descartar con seguridad a los pacientes que no morirán ni presentarán un deterioro, es necesaria una sensibilidad elevada, superior al 90%. Cuando cuatro o más estudios evaluaron las mismas pruebas, se agruparon los datos y se analizaron conjuntamente. No se encontró una prueba que fuera lo suficientemente precisa como para descartar con seguridad un desenlace grave, como el deterioro o la muerte. Se encontraron cinco pruebas con una sensibilidad y especificidad superiores al 50%. Cuatro de estas pruebas de laboratorio apuntan a una inflamación importante en la infección por SARS-CoV-2. Estas cuatro pruebas son la proteína C reactiva, el indice neutrófilo-linfocito, el recuento de linfocitos y la deshidrogenasa láctica. La quinta prueba, el dímero D, refleja un estado de aumento de la coagulación sanguínea en la infección por SARS-CoV-2.
¿Qué fiabilidad tienen los resultados?
Se tiene poca confianza en la evidencia de esta revisión, porque hubo diferencias importantes entre los estudios incluidos y, por lo tanto, fue difícil compararlos. La sensibilidad y la especificidad dependen del punto de corte entre positivo (indicativo de enfermedad) y negativo (sin enfermedad). En algunos estudios, los autores decidieron el valor de corte (para una prueba) antes de hacer la prueba (menos probable de crear sesgo) y en otros, eligieron el valor de corte después de analizar la prueba (más probable de crear sesgo).
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Las pruebas de laboratorio rutinarias pueden realizarse en una consulta médica o en el servicio de urgencias. Sin embargo, los estudios incluidos solo evaluaron a los pacientes que acudían al hospital. Se incluyeron pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2. Solo un estudio informó sobre pacientes vacunados y no fue posible evaluar el efecto de las diferentes variantes de SARS-CoV-2 de interés. Por lo tanto, los resultados de esta revisión podrían no ser representativos de los pacientes vacunados o de las diferentes variantes de interés.
¿Qué significa esto?
Estas pruebas de laboratorio rutinarias, relacionadas con la inflamación y la coagulación de la sangre en pacientes con enfermedad por covid-19, se pueden utilizar para la estratificación del riesgo a fin de evaluar a un paciente. Sin embargo, ninguna de estas pruebas funcionó lo suficientemente bien como para descartar con seguridad la progresión a una enfermedad grave o mortal. Estas pruebas podrían servir para evaluar el estado de salud general del paciente. Para predecir el deterioro o la mortalidad, se podría considerar una evaluación más exhaustiva, que incluya los síntomas clínicos, los resultados radiológicos y las características del paciente.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se buscaron todos los estudios de covid-19 hasta el 25 de agosto de 2022.
Las pruebas de laboratorio, asociadas con la hipercoagulabilidad y la respuesta hiperinflamatoria, fueron mejores para predecir la enfermedad grave y la mortalidad en pacientes con SARS-CoV-2 en comparación con otras pruebas de laboratorio. Sin embargo, para descartar con seguridad una enfermedad grave, las pruebas deben tener una sensibilidad elevada (> 90%), y ninguna de las pruebas de laboratorio identificadas cumplió este criterio. En la práctica clínica, suele ser necesaria una evaluación más exhaustiva del estado de salud del paciente mediante, por ejemplo, la incorporación de estas pruebas de laboratorio a las reglas de predicción clínica junto con los síntomas clínicos, los hallazgos radiológicos y las características del paciente.
Identificar a los pacientes con enfermedad por covid-19 que presentarán un deterioro puede ser útil para evaluar si deben recibir cuidados intensivos o si se les puede tratar de forma menos intensiva o mediante atención ambulatoria. En la atención clínica se utilizan marcadores de laboratorio rutinarios, como la proteína C reactiva, para evaluar el estado de salud de la persona.
Evaluar la exactitud de los análisis de sangre rutinarios para predecir la mortalidad y el deterioro al covid-19 grave o crítico (de leve o moderado) en personas con SARS-CoV-2.
El 25 de agosto de 2022 se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Estudios de covid-19, que abarca búsquedas en diversas bases de datos como MEDLINE a través de PubMed, CENTRAL, Embase, medRxiv y ClinicalTrials.gov. No se aplicaron restricciones de idioma.
Se incluyeron estudios con cualquier diseño que produjeran estimaciones de la exactitud pronóstica en participantes que acudieron a servicios ambulatorios o ingresaron en plantas de hospitales generales con infección confirmada por SARS-CoV-2, y estudios que se basaron en bancos de suero de muestras de personas. Se incluyeron todos los análisis de sangre rutinarios realizados durante la primera visita. Se incluyó cualquier prueba de referencia utilizada para definir el deterioro a enfermedad grave o crítica proporcionada por los autores.
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de cada estudio incluido y evaluaron de forma independiente la calidad metodológica mediante la herramienta Quality Assessment of Prognostic Accuracy Studies. Debido a que los estudios informaron diferentes umbrales para la misma prueba, se utilizó el modelo jerárquico de la curva resumen ROC (SROC) en los metanálisis para calcular las curvas resumen en SAS 9.4. Se calculó la sensibilidad en los puntos de las curvas SROC que correspondían a los límites de la mediana y el rango intercuartílico de las especificidades en los estudios incluidos. Las comparaciones directas e indirectas se realizaron exclusivamente para biomarcadores con una sensibilidad estimada y un intervalo de confianza (IC) del 95% ≥ 50% con una especificidad ≥ 50%. El odds ratio diagnóstico relativo se calculó como un resumen de la exactitud relativa de estos biomarcadores.
Se identificó un total de 64 estudios, con 71 170 participantes, de los cuales 8169 murieron y 4031 se deterioraron hasta alcanzar un estado grave/crítico. Los estudios evaluaron 53 pruebas de laboratorio diferentes. En algunas pruebas se incluyeron tanto los aumentos como los descensos relativos al intervalo normal. Se observó una heterogeneidad importante entre las pruebas y sus valores de corte. Ninguno de los estudios incluidos tuvo bajo riesgo de sesgo o hubo pocas dudas por la aplicabilidad en todos los dominios. Ninguna de las pruebas incluidas en esta revisión mostró una alta sensibilidad o especificidad, o ambas. Las cinco pruebas con una sensibilidad y especificidad resumidas superiores al 50% fueron: Aumento de la proteína C reactiva, aumento del indice neutrófilo-linfocito, disminución del recuento de linfocitos, aumento del dímero D y aumento de la deshidrogenasa láctica.
Inflamación
En cuanto a la mortalidad, la sensibilidad resumida de un aumento de la proteína C reactiva fue del 76% (IC del 95%: 73% a 79%) con una mediana de especificidad del 59% (evidencia de certeza baja). Para el deterioro, la sensibilidad resumida fue del 78% (IC del 95%: 67% a 86%) con una mediana de especificidad del 72% (evidencia de certeza muy baja). Para el desenlace combinado de mortalidad o deterioro, o ambos, la sensibilidad resumida fue del 70% (IC del 95%: 49% a 85%) con una mediana de especificidad del 60% (evidencia de certeza muy baja).
En cuanto a la mortalidad, la sensibilidad resumida de un aumento del indice neutrófilo-linfocito fue del 69% (IC del 95%: 66% a 72%) con una mediana de especificidad del 63% (evidencia de certeza muy baja). Para el deterioro, la sensibilidad resumida fue del 75% (IC del 95%: 59% a 87%) con una mediana de especificidad del 71% (evidencia de certeza muy baja).
En cuanto a la mortalidad, la sensibilidad resumida de una disminución del recuento de linfocitos fue del 67% (IC del 95%: 56% a 77%) con una mediana de especificidad del 61% (evidencia de certeza muy baja). En cuanto al deterioro, la sensibilidad resumida de una disminución del recuento de linfocitos fue del 69% (IC del 95%: 60% a 76%) con una mediana de especificidad del 67% (evidencia de certeza muy baja). Para el desenlace combinado, la sensibilidad resumida fue del 83% (IC del 95%: 67% a 92%) con una mediana de especificidad del 29% (evidencia de certeza muy baja).
En cuanto a la mortalidad, la sensibilidad resumida de un aumento de la deshidrogenasa láctica fue del 82% (IC del 95%: 66% a 91%) con una mediana de especificidad del 60% (evidencia de certeza muy baja). Para el deterioro, la sensibilidad resumida de un aumento de la deshidrogenasa láctica fue del 79% (IC del 95%: 76% a 82%) con una mediana de especificidad del 66% (evidencia de certeza baja). Para el desenlace combinado, la sensibilidad resumida fue del 69% (IC del 95%: 51% a 82%) con una mediana de especificidad del 62% (evidencia de certeza muy baja).
Hipercoagulabilidad
Para la mortalidad, la sensibilidad resumida de un aumento del dímero D fue del 70% (IC del 95%: 64% a 76%) con una mediana de especificidad del 56% (evidencia de certeza muy baja). Para el deterioro, la sensibilidad resumida fue del 65% (IC del 95%: 56% a 74%) con una mediana de especificidad del 63% (evidencia de certeza muy baja). Para el desenlace combinado, la sensibilidad resumida fue del 65% (IC del 95%: 52% a 76%) con una mediana de especificidad del 54% (evidencia de certeza muy baja).
Para predecir la mortalidad, el aumento del indice neutrófilo-linfocito tuvo más exactitud que el aumento del dímero D (ORDR [odds ratio diagnóstico] 2,05; IC del 95%: 1,30 a 3,24), el aumento de la proteína C reactiva (ORDR 2,64; IC del 95%: 2,09 a 3,33) y la disminución del recuento de linfocitos (ORDR 2,63; IC del 95%: 1,55 a 4,46). El aumento del dímero D tuvo una mayor exactitud en comparación con la disminución del recuento de linfocitos (ORDR 1,49; IC del 95%: 1,23 a 1,80), el aumento de la proteína C reactiva (ORDR 1,31; IC del 95%: 1,03 a 1,65) y el aumento de la deshidrogenasa láctica (ORDR 1,42; IC del 95%: 1,05 a 1,90). Además, el aumento de la deshidrogenasa láctica tuvo una mayor exactitud en comparación con la disminución del recuento de linfocitos (ORDR 1,30; IC del 95%: 1,13 a 1,49). Para predecir el deterioro a enfermedad grave, el aumento de la proteína C reactiva tuvo más exactitud que el aumento del dímero D (ORDR 1,76; IC del 95%: 1,25 a 2,50). El aumento del indice neutrófilo-linfocito tuvo más exactitud que el aumento del dímero D (ORDR 2,77; IC del 95%: 1,58 a 4,84). Por último, la disminución del recuento de linfocitos tuvo más exactitud en comparación con el aumento del dímero D (ORDR 2,10; IC del 95%: 1,44 a 3,07) y el aumento de la deshidrogenasa láctica (ORDR 2,22; IC del 95%: 1,52 a 3,26).
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