Mensajes clave
Los antiagregantes plaquetarios son un grupo de medicamentos que pueden prevenir la formación de coágulos potencialmente mortales en los vasos sanguíneos ("episodios trombóticos"). En el caso de los pacientes hospitalizados con covid-19, probablemente reduzcan ligeramente los episodios trombóticos, pero probablemente no afecten las muertes, el empeoramiento ni la mejoría clínica del covid-19 en comparación con el placebo o la atención estándar.
Sin embargo, los antiagregantes plaquetarios podrían dar lugar a un ligero aumento de los efectos no deseados graves ("episodios adversos") y probablemente aumenten las hemorragias graves.
Del mismo modo, en las personas no hospitalizadas, los antiagregantes plaquetarios disminuyen ligeramente los episodios trombóticos. Es posible que la diferencia en las muertes o los efectos no deseados graves sea escasa o nula; sin embargo, los datos sobre los ingresos hospitalarios, las muertes y las hemorragias graves no están muy claros.
Hay otros 14 estudios que aún no han finalizado, y los resultados de otros tres estudios finalizados aún no están disponibles.
¿Qué son los antiagregantes plaquetarios?
Los antiagregantes plaquetarios son un grupo de medicamentos que, de distintas formas, impiden que la sangre se transforme en una sustancia gelatinosa llamada coágulo, lo que se conoce con el término "episodios trombóticos". Se toman principalmente por vía oral, normalmente por personas con alto riesgo de desarrollar un coágulo (personas que ya lo han presentado o que tienden a crear un coágulo).
Un coágulo puede provocar un ictus, una cardiopatía coronaria, problemas circulatorios en las piernas, trombosis en las piernas u obstrucción por el coágulo ('embolia') de la circulación pulmonar que puede provocar dificultad respiratoria, insuficiencia cardiaca y muerte.
¿Cómo los antiagregantes plaquetarios pueden tratar la covid-19?
Las personas con covid-19 pueden correr el riesgo de presentar coágulos sanguíneos. Los antiagregantes plaquetarios impiden la formación de coágulos en el organismo, lo que a su vez podría evitar complicaciones que conducen a la muerte y al deterioro clínico.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería saber si los antiagregantes plaquetarios además de la atención habitual son eficaces para los adultos con covid-19, en comparación con la atención habitual con o sin placebo (un tratamiento con el mismo aspecto y sabor que el medicamento del estudio, pero sin principio activo), y si causan efectos no deseados. Interesaba saber especialmente:
- el número de muertes por cualquier causa hasta 28 días después del tratamiento, o más tiempo si se informa;
- si las personas mejoraron o empeoraron tras el tratamiento (incluidos los efectos no deseados de la propia enfermedad, como los episodios trombóticos);
- efectos no deseados del tratamiento (especialmente hemorragias graves).
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que informaran sobre personas con covid-19 que recibieron antiagregantes plaquetarios junto con la atención habitual, o la atención habitual sola (con/sin placebo). Se resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de criterios comunes sobre la fiabilidad de la misma.
¿Qué se encontró?
Se identificaron cuatro estudios, que incluyeron 17 541 personas con covid-19 de moderada a grave (hospitalizadas). De ellos, uno comparó el ácido acetilsalicílico (aspirina) con la atención habitual, dos estudios compararon "inhibidores de P2Y12" (p. ej., clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) con la atención habitual, y un cuarto comparó el ácido acetilsalicílico o los inhibidores de P2Y12 con la atención habitual. Los estudios incluyeron a personas con diagnóstico confirmado o presunto de infección por SARS-CoV-2. Dos estudios compararon el ácido acetilsalicílico con placebo en 4209 personas no hospitalizadas con covid-19 leve confirmado.
También se encontraron 14 estudios en curso, dos estudios sin resultados publicados y otro que había sido retirado tras una versión prepublicación. No se encontraron estudios que incluyeran personas con infección por covid-19 pero sin síntomas.
Resultados principales
Antiplaquetarios
- probablemente den lugar a poca o ninguna diferencia en las muertes a los 28 o 180 días, en el empeoramiento hasta el día 28 (nueva ventilación mecánica invasiva o muerte) o en la mejoría (alta con vida) hasta el día 28, y probablemente disminuyan ligeramente los episodios trombóticos;
- podrían dar lugar a un ligero aumento de los efectos no deseados graves y probablemente a un aumento de los episodios hemorrágicos graves.
En personas no hospitalizadas, con enfermedad leve, los antiagregantes plaquetarios podrían suponer una diferencia escasa o nula en la muerte en 45 días o en la incidencia de episodios adversos graves, y podrían disminuir ligeramente la incidencia de episodios trombóticos. La evidencia para estos participantes es muy incierta en cuanto a los efectos sobre el empeoramiento (hospitalización o muerte en 45 días) y sobre los episodios hemorrágicos graves. Los estudios no informaron sobre la calidad de vida ni los efectos generales no deseados.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los estudios se realizaron en poblaciones de países de ingresos altos y medios, muchos de ellos antes de la implantación de los programas de vacunación contra la covid-19 y antes de que la Omicron se convirtiera en la variante más prevalente. Se tiene una confianza moderada en la evidencia para la mortalidad, el empeoramiento/mejoría hasta el día 28 y los episodios hemorrágicos o trombóticos graves en personas hospitalizadas. Se tiene poca confianza en la evidencia de los efectos sobre los efectos no deseados graves, porque ocurrieron con muy poca frecuencia. En las personas no hospitalizadas, la confianza en la evidencia es baja para los efectos sobre la muerte, los episodios trombóticos y los episodios adversos graves, y muy baja para los efectos sobre el empeoramiento y los episodios hemorrágicos graves (estos episodios fueron poco frecuentes y el período de tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento fue prolongado). No se dispuso de información sobre otros efectos no deseados ni sobre la calidad de vida.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta evidencia está actualizada hasta el 22 de diciembre de 2022.
En personas con covid-19 confirmada o presunta y enfermedad moderada a grave, se encontró evidencia de certeza moderada de que los antiagregantes plaquetarios probablemente den lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad a los 28 días, el empeoramiento o la mejoría clínica, pero probablemente provocan una ligera reducción de los eventos trombóticos. Probablemente aumenten la aparición de hemorragias graves. Evidencia de certeza baja indica que los antiagregantes plaquetarios podrían dar lugar a un ligero aumento de los eventos adversos graves.
En personas con covid-19 confirmada y síntomas leves, se encontró evidencia de certeza baja de que los antiagregantes plaquetarios podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad a los 45 días y los eventos adversos graves, y podrían reducir ligeramente los eventos trombóticos. Los efectos sobre el desenlace combinado de ingreso hospitalario o muerte hasta el día 45 y los eventos hemorrágicos graves son muy inciertos. No se informó sobre la calidad de vida.
Los estudios incluidos se realizaron en contextos de ingresos altos a medios bajos que utilizaron antiagregantes plaquetarios antes de que se implantara la vacunación.
Se identificó falta de evidencia con respecto a las evaluaciones de calidad de vida, los eventos adversos y las personas con infección asintomática. Los 14 ECA en curso y los tres completados, no publicados, que se identificaron en registros de ensayos abordan contextos y preguntas de investigación similares a los del conjunto actual de evidencia. Se espera poder incorporar los resultados de estos estudios en futuras versiones de esta revisión.
La enfermedad grave por coronavirus 2019 (covid-19) puede provocar eventos trombóticos que ocasionen complicaciones graves o muerte. Se ha demostrado que los antiagregantes plaquetarios como el ácido acetilsalicílico, que reducen eficazmente los eventos trombóticos en otras enfermedades, podrían influir en el curso de la covid-19 en general.
Evaluar la eficacia y seguridad de los antiagregantes plaquetarios administrados con la atención estándar en comparación con ningún tratamiento o atención estándar (con/sin placebo) en adultos con covid-19.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Estudios de covid-19 (que comprende MEDLINE [PubMed], Embase, ClinicalTrials.gov, ICTRP de la OMS, medRxiv, CENTRAL), en Web of Science, la base de datos COVID-19 de la OMS: literatura global sobre la enfermedad por coronavirus y la Plataforma L*OVE que contiene evidencia sobre covid-19, desarrollada por la Fundación Epistemonikos, para identificar estudios finalizados y en curso sin restricciones de idioma hasta diciembre de 2022.
Se siguió la metodología estándar de Cochrane. Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron agentes antiagregantes plaquetarios para el tratamiento de la covid-19 en adultos con covid-19, independientemente de la gravedad de la enfermedad, el sexo o el origen étnico.
Se siguió la metodología estándar de Cochrane.
Para evaluar el sesgo en los estudios incluidos se utilizó la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane (RoB 2) para ECA. La certeza de la evidencia para los desenlaces se calificó mediante el método GRADE.
Antiagregantes plaquetarios más atención estándar versus atención estándar (con/sin placebo)
Adultos con un diagnóstico confirmado de covid-19 moderada a grave
Se incluyeron cuatro estudios (17 541 participantes) que reclutaron a personas hospitalizadas con un diagnóstico confirmado de covid-19 moderada a grave. Se analizaron 8964 participantes del grupo de antiagregante plaquetario (ya fuera con inhibidores de la ciclooxigenasa o con inhibidores de P2Y12) y 8577 participantes del grupo control. La mayoría de las personas eran mayores de 50 años y presentaban comorbilidades como hipertensión, enfermedad pulmonar o diabetes. Los estudios se realizaron en países de ingresos altos o medios bajos antes de los programas de vacunación a gran escala.
Antiagregantes plaquetarios comparados con la atención estándar:
- probablemente den lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad a los 28 días (razón de riesgos [RR] 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,85 a 1,05; tres estudios, 17 249 participantes; evidencia de certeza moderada). En términos absolutos, esto significa que por cada 177 muertes por 1000 personas que no recibieron antiagregantes plaquetarios, hubo 168 muertes por cada 1000 personas que sí recibieron la intervención (IC del 95%: 151 a 186 por cada 1000 personas);
- probablemente den lugar a poca o ninguna diferencia en el empeoramiento (nueva necesidad de ventilación mecánica invasiva o muerte hasta el día 28) (RR 0,95; IC del 95%: 0,90 a 1,01; dos estudios, 15 266 participantes; evidencia de certeza moderada);
- probablemente den lugar a poca o ninguna diferencia en la mejoría (participantes dados de alta vivos hasta el día 28) (RR 1,00; IC del 95%: 0,96 a 1,04; dos estudios, 15 454 participantes; evidencia de certeza moderada);
- probablemente den lugar a una ligera reducción de los eventos trombóticos en el seguimiento más prolongado (RR 0,90; IC del 95%: 0,80 a 1,02; cuatro estudios, 17 518 participantes; evidencia de certeza moderada);
- podría dar lugar a un ligero aumento de los eventos adversos graves en el seguimiento más prolongado (odds ratio [OR] de Peto 1,57; IC del 95%: 0,48 a 5,14; un estudio, 1815 participantes; evidencia de certeza baja), pero no se notificaron eventos adversos no graves durante el tratamiento de estudio;
- probablemente aumenten la aparición de eventos hemorrágicos graves en el seguimiento más prolongado (OR de Peto 1,68; IC del 95%: 1,29 a 2,19; cuatro estudios, 17 527 participantes; evidencia de certeza moderada).
Adultos con diagnóstico confirmado de infección asintomática por SARS-CoV-2 o covid-19 leve
Se incluyeron dos ECA que asignaron participantes, de los cuales 4209 presentaban covid-19 leve confirmada y no fueron hospitalizados. Se analizaron 2109 participantes en el grupo de antiagregante plaquetario (tratados con ácido acetilsalicílico) y 2100 participantes en el grupo control. Ningún estudio incluyó a personas con infección asintomática por SARS-CoV-2.
Antiagregantes plaquetarios comparados con la atención estándar:
- podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas en el día 45 (OR de Peto 1,00; IC del 95%: 0,45 a 2,22; dos estudios, 4209 participantes; evidencia de certeza baja);
- podría disminuir ligeramente la incidencia de nuevos eventos trombóticos hasta el día 45 (OR de Peto 0,37; IC del 95%: 0,09 a 1,46; dos estudios, 4209 participantes; evidencia de certeza baja);
- podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en la incidencia de eventos adversos graves hasta el día 45 (OR de Peto 1,00; IC del 95%: 0,60 a 1,64; un estudio, 3881 participantes; evidencia de certeza baja), pero no se notificaron eventos adversos no graves.
Es muy incierta la evidencia sobre el efecto de los antiagregantes plaquetarios sobre los siguientes desenlaces (en comparación con la atención estándar más placebo):
- ingreso hospitalario o muerte hasta el día 45 (OR de Peto 0,79; IC del 95%: 0,57 a 1,10; dos estudios, 4209 participantes; evidencia de certeza muy baja);
- eventos hemorrágicos graves hasta el seguimiento más prolongado (no hubo eventos en 328 participantes; evidencia de certeza muy baja).
No se informó acerca de la calidad de vida ni de los eventos adversos durante el tratamiento de estudio.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.