Mensajes clave
- En comparación con la atención habitual, los modelos alternativos de atención probablemente no mejoran de manera considerable la calidad de la atención en las personas con dolor lumbar en cuanto a las derivaciones o la toma de cualquier imagen de la columna lumbar ni la prescripción o la administración de opiáceos.
- Los modelos alternativos de atención no suponen una diferencia importante en el nivel de dolor ni en la capacidad funcional relacionada con la espalda.
- Existe menos seguridad con respecto a los efectos sobre la cirugía de la columna lumbar, la hospitalización y los eventos adversos totales (no deseados o perjudiciales).
¿Qué es el dolor lumbar inespecífico y cómo se trata?
El dolor lumbar (situado entre la parte inferior de las costillas y la parte superior de las nalgas) es un problema frecuente y puede ser incapacitante. En la mayoría de las personas, no es posible identificar una causa específica del problema.
Gran parte de la atención proporcionada a las personas con dolor lumbar no sigue completamente las guías basadas en la evidencia. Cuando esto ocurre, es posible que las personas no se beneficien y que se desperdicien recursos sanitarios. Los modelos alternativos de atención proporcionan la misma atención, pero cambian la forma en que se presta o coordina con la esperanza de mejorar el cumplimiento de las guías basadas en la evidencia y los desenlaces de salud de los pacientes. Los ejemplos incluyen telemedicina en comparación con atención presencial o atención proporcionada a grupos en comparación con pacientes individuales.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar si la prestación de la misma atención, pero de una manera diferente, mejoraba la calidad de la atención y los desenlaces de salud de los pacientes en personas con dolor lumbar inespecífico.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran modelos alternativos de atención en comparación con la atención habitual en personas con dolor lumbar inespecífico. Se compararon y resumieron los resultados, y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 57 estudios (29 578 personas). La mayoría se realizaron en la atención primaria, ya sea en consultas de medicina general o de fisioterapia, en países de ingresos altos.
Resultados principales
En comparación con la atención habitual, 19 personas menos de cada 1000 se derivaron o se les tomaron imágenes de la columna lumbar (p. ej. radiografía, tomografía computarizada [TC], imágenes de resonancia magnética [IRM]) con los modelos alternativos de atención.
- 213 de cada 1000 personas se derivaron/tomaron imágenes de la columna lumbar con los modelos alternativos de atención.
- 232 de cada 1000 personas se derivaron/tomaron imágenes de la columna lumbar con la atención habitual.
En comparación con la atención habitual, a 17 personas menos de cada 1000 se les prescribió o utilizaron medicación opiácea (p. ej., morfina, codeína) con los modelos alternativos de atención.
- 332 de cada 1000 personas se les prescribió/consumieron medicación opiácea con los modelos alternativos de atención.
- a 349 de cada 1000 personas se les prescribió/consumieron medicación opiácea con la atención habitual.
En comparación con la atención habitual, dos personas más de cada 1000 fueron derivadas o sometidas a cirugía de la columna lumbar con los modelos alternativos de atención.
- 76 de cada 1000 personas fueron derivadas a un cirujano o se sometieron a una cirugía de la columna lumbar con los modelos alternativos de atención.
- 74 de cada 1000 personas fueron derivadas a un cirujano o se sometieron a una cirugía de la columna lumbar con la atención habitual.
En comparación con la atención habitual, 23 personas menos de cada 1000 ingresaron en el hospital con los modelos alternativos de atención.
- 176 de cada 1000 personas ingresaron en el hospital con los modelos alternativos de atención.
- 199 de cada 1000 personas ingresaron en el hospital con la atención habitual.
El dolor se midió en una escala de 0 a 10 puntos (las puntuaciones más bajas significan menos dolor) y fue 0,24 puntos mejor con los modelos alternativos de atención.
- Las personas que recibieron modelos alternativos de atención calificaron su dolor con 2,2 puntos.
- Las personas que recibieron atención habitual calificaron el dolor con 2,4 puntos.
La capacidad funcional relacionada con la espalda se midió en una escala de 0 a 24 puntos (una puntuación inferior significa menos discapacidad) y fue 0,7 puntos mejor con los modelos alternativos de atención en comparación con la atención habitual.
- Las personas que recibieron modelos alternativos de atención calificaron su capacidad funcional relacionada con la espalda con 5,7 puntos.
- Las personas que recibieron atención habitual calificaron su capacidad funcional relacionada con la espalda con 6,4 puntos.
En comparación con la atención habitual, 10 personas menos de cada 1000 informaron episodios adversos con los modelos alternativos de atención.
- 45 de cada 1000 personas informaron un episodio adverso con los modelos alternativos de atención.
- 55 de cada 1000 personas informaron un episodio adverso con la atención habitual.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
En comparación con la atención habitual, se tiene confianza en que los modelos alternativos de atención:
- no suponen una diferencia importante en el nivel de dolor;
- no suponen una diferencia importante en la capacidad funcional relacionada con la espalda.
En comparación con la atención habitual, existe una confianza moderada en que los modelos alternativos de atención:
- no suponen una diferencia importante en la probabilidad de derivación o en la toma de imágenes de la columna lumbar;
- no suponen una diferencia en la probabilidad de prescripción o uso de medicación opiácea.
En comparación con la atención habitual, no se tiene confianza en que los modelos alternativos de atención:
- cambien la probabilidad de ser derivado a un cirujano o sometido a una cirugía de columna lumbar;
- cambien la probabilidad de ingreso al hospital por dolor lumbar;
- cambien la probabilidad de sufrir un episodio adverso.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta junio de 2024.
En comparación con la atención habitual, los modelos alternativos de atención para el dolor lumbar inespecífico probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en la calidad de la atención y dan lugar a mejorías pequeñas, pero clínicamente no importantes, en el dolor y la capacidad funcional relacionada con la espalda. Aún no se ha determinado si los modelos alternativos de atención dan lugar a una diferencia en los eventos adversos totales en comparación con la atención habitual.
Los modelos alternativos de atención buscan mejorar la calidad o la eficiencia de la atención, o ambas, y así optimizar los desenlaces de salud de los pacientes. Proporcionan la misma atención sanitaria, pero cambian con respecto a cómo, cuándo, dónde o quién presta y coordina dicha asistencia. Algunos ejemplos son la atención proporcionada a través de la telemedicina versus la atención presencial o la atención proporcionada a grupos versus pacientes individuales.
Evaluar los efectos de los modelos alternativos de atención basada en la evidencia en personas con dolor lumbar inespecífico sobre la calidad de la atención y los desenlaces autoinformados por el paciente, y resumir la disponibilidad y los principales hallazgos de las evaluaciones económicas de estos modelos alternativos.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, Embase y en registros de ensayos hasta el 14 de junio de 2024, sin restricciones de idioma.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon modelos alternativos de atención con la atención habitual u otros modelos de atención. Los ensayos elegibles debían investigar modelos de atención que cambiaran al menos un dominio de la taxonomía de las estrategias de implementación del Grupo Cochrane para una Práctica y organización sanitarias efectivas (Cochrane EPOC) y proporcionaran la misma atención que el grupo de comparación. Los participantes fueron individuos con dolor lumbar inespecífico, independientemente de la duración de los síntomas. Los desenlaces principales fueron la calidad de la atención (derivación/toma de imágenes de la columna lumbar, prescripción/administración de opiáceos, derivación a un cirujano/cirugía de la columna lumbar, ingreso al hospital por dolor lumbar), los desenlaces de salud del paciente (dolor, capacidad funcional relacionada con la espalda) y los eventos adversos.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia mediante GRADE. La comparación principal fue los modelos alternativos de atención versus la atención habitual en el seguimiento más cercano a los 12 meses.
Cincuenta y siete ensayos (29 578 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. Los ensayos se realizaron principalmente en consultorios de atención primaria (18 ensayos) o de fisioterapia (15 ensayos) en países de ingresos altos (51 ensayos). Cuarenta y ocho ensayos compararon modelos alternativos de atención con la atención habitual. Hubo una diversidad clínica importante entre los modelos alternativos de atención. Los modelos alternativos de atención difirieron con mayor frecuencia de la atención habitual al modificar la coordinación/gestión de los procesos de atención (18 ensayos) o al utilizar tecnologías de la información y la comunicación (10 ensayos).
Evidencia de certeza moderada indica que los modelos alternativos de atención probablemente dan lugar a una pequeña diferencia en la derivación o en la toma de cualquier imagen de la columna lumbar en el seguimiento más cercano a los 12 meses en comparación con la atención habitual (razón de riesgos [RR] 0,92; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,86 a 0,98; I 2 = 2%; 18 ensayos, 16 157 participantes). Con la atención habitual, a 232/1000 personas se les tomaron imágenes de la columna lumbar en comparación con 213/1000 personas que recibieron modelos alternativos de atención. La certeza de la evidencia se disminuyó un nivel por evidencia indirecta importante (diversidad en la medición de los desenlaces).
Evidencia de certeza moderada indica que los modelos alternativos de atención probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en la prescripción o el uso de medicación opiácea en el seguimiento más cercano a los 12 meses en comparación con la atención habitual (RR 0,95; IC del 95%: 0,89 a 1,03; I 2 = 0%; 15 ensayos, 13 185 participantes). Con la atención habitual, 349 de cada 1000 personas utilizaron medicación opiácea en comparación con 332 de cada 1000 personas con modelos alternativos de atención. La certeza de la evidencia se disminuyó un nivel por evidencia indirecta importante (diversidad en la medición de los desenlaces).
No se sabe con certeza si los modelos alternativos de atención modifican la derivación o el uso de la cirugía de la columna lumbar en el seguimiento más cercano a los 12 meses en comparación con la atención habitual, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja (odds ratio [OR] 1,04; IC del 95%: 0,79 a 1,37; I 2 = 0%; 10 ensayos, 4189 participantes). La certeza de la evidencia se disminuyó tres niveles debido a la imprecisión muy grave (IC amplios) y por evidencia indirecta importante (diversidad en la medición de los desenlaces).
No se sabe con certeza si los modelos alternativos de atención modifican los ingresos hospitalarios por dolor lumbar inespecífico en el seguimiento más cercano a los 12 meses en comparación con la atención habitual, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja (OR 0,86; IC del 95%: 0,67 a 1,11; I 2 = 8%; 12 ensayos, 10 485 participantes). La certeza de la evidencia se disminuyó tres niveles por evidencia indirecta importante (diversidad en la medición de los desenlaces), sesgo de publicación importante (asimetría de los resultados), imprecisión leve (IC amplios) y riesgo leve de sesgo (cegamiento de los participantes/personal).
Evidencia de certeza alta indica que los modelos alternativos de atención dan lugar a una mejoría pequeña, pero clínicamente no importante, del dolor en una escala de 0 a 10 (diferencia de medias -0,24; IC del 95%: -0,43 a -0,05; I 2 = 68%; 36 ensayos, 9403 participantes). El dolor medio en el seguimiento más cercano a los 12 meses fue de 2,4 puntos en una escala de calificación de 0 a 10 (la puntuación más baja indica menos dolor) con la atención habitual en comparación con 2,2 puntos con los modelos alternativos de atención, una diferencia de 0,2 puntos mejor (IC del 95%: 0,4 mejor a 0,0 mejor; diferencia mínima clínicamente importante [DMCI]: 0,5 a 1,5 puntos).
Evidencia de certeza alta indica que los modelos alternativos de atención dan lugar a una mejoría pequeña, clínicamente no importante, en la capacidad funcional relacionada con la espalda en comparación con la atención habitual (diferencia de medias estandarizada -0,12; IC del 95%: -0,20 a -0,04; I 2 = 66%; 44 ensayos, 13 688 participantes). La media de la capacidad funcional relacionada con la espalda en el seguimiento más cercano a los 12 meses fue de 6,4 puntos en una escala de calificación de 0 a 24 (la puntuación más baja indica menos discapacidad) con la atención habitual, en comparación con 5,7 puntos con los modelos alternativos de atención, una diferencia de 0,7 puntos mejor (IC del 95%: 1,2 mejor a 0,2 mejor; DMCI: 1,5 a 2,5 puntos).
No se sabe con certeza el efecto de los modelos alternativos de atención sobre los eventos adversos en comparación con la atención habitual, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja (OR 0,81; IC del 95%: 0,45 a 1,45; I 2 = 43%; 10 ensayos, 2880 participantes). La certeza de la evidencia se disminuyó tres niveles debido al riesgo grave de sesgo (cegamiento de los participantes/personal), por evidencia indirecta grave (variación en el riesgo asumido) e inconsistencia grave (heterogeneidad significativa entre los estudios).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.