¿Qué es el cierre angular primario agudo?
El cierre angular primario agudo es una enfermedad poco frecuente causada por cambios en las estructuras de la parte anterior del ojo. El ángulo de drenaje se vuelve muy estrecho, lo que bloquea el drenaje de líquido y provoca un aumento de la presión ocular (presión intraocular). Las personas con cierre angular primario agudo pueden experimentar dolor ocular intenso, visión borrosa, enrojecimiento y opacidad de la córnea (la ventana frontal transparente del ojo) de forma muy repentina. Si no se trata, puede provocar ceguera debido al daño irreversible del nervio situado en la parte posterior del ojo.
¿Cómo se trata el cierre angular primario agudo?
El cierre angular primario agudo se trata reduciendo la presión dentro del ojo y abriendo el ángulo de drenaje. La presión se reduce inicialmente con medicamentos tópicos y orales, que protegen el nervio de la parte posterior del ojo. Una vez que el episodio inicial remite y la córnea se vuelve más clara, se requiere un tratamiento más permanente. La iridotomía periférica con láser es un tratamiento establecido que utiliza un láser para crear un pequeño orificio en el iris (la parte coloreada del ojo), que redirige el flujo de líquido en la parte frontal del ojo, permitiendo que se abra la obstrucción de drenaje. Recientemente se ha propuesto la extirpación del cristalino (también llamado catarata cuando se nubla) como tratamiento permanente más eficaz para el cierre angular primario agudo. Esto se debe a que también reduce el apiñamiento de las estructuras en la parte frontal del ojo y abre el ángulo de drenaje.
¿Qué se quería averiguar?
El cierre angular primario agudo es una de las pocas urgencias oculares y puede causar la pérdida permanente de la vista si no se trata. La iridotomía periférica con láser es un tratamiento útil y bien establecido, pero a pesar de que parece funcionar bien inicialmente, algunas personas siguen corriendo el riesgo de desarrollar glaucoma crónico (afecciones oculares que dañan el nervio óptico) una vez tratada la crisis aguda. Ha aumentado el interés por la extracción del cristalino para el tratamiento de otro tipo de enfermedad primaria de ángulo cerrado (p. ej., el glaucoma crónico de ángulo cerrado). Se quería averiguar si proporciona mejores desenlaces que el tratamiento estándar de iridotomía periférica con láser para el cierre angular primario agudo, tanto a corto como a largo plazo.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que examinaran la extracción del cristalino en comparación con la iridotomía periférica con láser para el cierre angular primario agudo. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron dos estudios que incluyeron 99 participantes con cierre angular primario agudo. Ambos estudios realizaron un seguimiento de los participantes de hasta 24 meses.
Cuando se compara con el tratamiento con láser, la evidencia indica que la extracción del cristalino:
1. podría aumentar la proporción de participantes con control de la presión intraocular entre los 18 y los 24 meses;
2. podría dar lugar a una reducción de la presión intraocular a los 12 meses;
3. podría dar lugar a una ligera reducción del número de medicamentos reductores de presión intraocular necesarios a los 18 meses, pero la diferencia podría no ser clínicamente relevante;
4. podría ser seguro (la evidencia procede de la facoemulsificación realizada por cirujanos experimentados).
En comparación con el tratamiento con láser, no está claro si la extracción del cristalino:
1. reduce el porcentaje de participantes con uno o más episodios recurrentes de cierre angular primario agudo en un plazo de 24 meses;
2. reduce la necesidad de reintervención para reducir la presión intraocular en un plazo de 24 meses;
3. mejora los hallazgos de la exploración del ángulo de drenaje a los seis meses.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca confianza en la evidencia relacionada con la extracción del cristalino en el cierre angular primario agudo porque no todos los estudios proporcionaron datos de todos los desenlaces predeterminados, ni proporcionaron datos sobre desenlaces no predeterminados. Además, los estudios incluidos eran muy pequeños y no hubo suficientes estudios para estar seguros de los resultados. Ciertas características del diseño de los estudios también podrían haber interferido en los efectos del tratamiento con extracción del cristalino o iridotomía periférica con láser.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 10 de enero de 2022.
Evidencia de certeza baja indica que la extracción precoz del cristalino podría producir desenlaces más favorables en comparación con la IPL inicial en términos de control de la PIO. La evidencia de otros desenlaces es menos clara. Sería útil realizar futuros estudios de alta calidad y a más largo plazo que evalúen los efectos de cualquiera de las dos intervenciones sobre la aparición de daño glaucomatoso y cambios en el campo visual, así como medidas de calidad de vida relacionadas con la salud.
El cierre angular primario agudo (CAPA) es una afección que puede provocar la pérdida de la visión. Es una de las pocas urgencias oftálmicas y conlleva altas tasas de morbilidad visual si no se realiza una intervención a tiempo. La iridotomía periférica con láser (IPL) ha sido el tratamiento estándar hasta ahora. Sin embargo, la IPL no elimina el riesgo a largo plazo de glaucoma crónico de ángulo cerrado ni de otras secuelas asociadas. Ha aumentado el interés por la extracción del cristalino como tratamiento primario para el espectro de la enfermedad primaria de ángulo cerrado, y aún no está claro si estos resultados se pueden extrapolar al CAPA ni si la extracción del cristalino proporciona mejores desenlaces a largo plazo. Por lo tanto, se ha tratado de evaluar la eficacia de la extracción del cristalino en el CAPA para ayudar a fundamentar el proceso de toma de decisiones.
Evaluar el efecto de la extracción del cristalino en comparación con la IPL en el tratamiento del CAPA.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) (que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión [Cochrane Eyes and Vision]) (2022, número 1), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE E-pub Ahead of Print, Ovid MEDLINE In-Process y Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily (enero de 1946 a 10 de enero de 2022), Embase (enero de 1947 a 10 de enero de 2022), PubMed (1946 a 10 de enero de 2022), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (1982 a 10 de enero de 2022), ClinicalTrials.gov, y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En la búsqueda electrónica no se aplicaron restricciones de fecha ni de idioma. La última búsqueda en las bases de datos electrónicas se realizó el 10 de enero de 2022.
Se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorizados que compararon la extracción del cristalino con la IPL en participantes adultos ( ≥ 35 años) con CAPA en uno o ambos ojos.
Se utilizó la metodología Cochrane estándar y la certeza del conjunto de evidencia para los desenlaces predeterminados se evaluó mediante el método GRADE.
Se incluyeron dos estudios realizados en Hong Kong y Singapur, con 99 ojos (99 participantes) de origen predominantemente chino. Los dos estudios compararon la IPL con la facoemulsificación realizada por cirujanos experimentados. Se consideró que ambos estudios tenían un alto riesgo de sesgo. No hubo estudios que evaluaran otro tipo de procedimientos de extracción del cristalino.
La facoemulsificación podría dar lugar a una mayor proporción de participantes con control de la presión intraocular (PIO) en comparación con la IPL a los 18 a 24 meses (razón de riesgos [RR] 1,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,28 a 2,15; dos estudios, n = 97; evidencia de certeza baja) y podría reducir la necesidad de otra cirugía de disminución de la PIO en los 24 meses siguientes (RR 0,07; IC del 96%: 0,01 a 0,51; dos estudios, n = 99; evidencia de certeza muy baja). La facoemulsificación podría dar lugar a una PIO media inferior a los 12 meses en comparación con la IPL (diferencia de medias [DM] -3,20; IC del 95%: -4,79 a -1,61; un estudio, n = 62; evidencia de certeza baja) y un número medio ligeramente inferior de fármacos para disminuir la PIO a los 18 meses (DM -0,87; IC del 95%: -1,28 a -0,46; un estudio, n = 60; evidencia de certeza baja), pero esto podría no ser clínicamente significativo. La facoemulsificación podría tener poco o ningún efecto sobre la proporción de participantes con uno o más episodios recurrentes de CAPA en el mismo ojo (RR 0,32; IC del 95%: 0,01 a 7,30; un estudio, n = 37; evidencia de certeza muy baja). La facoemulsificación podría dar lugar a un ángulo iridocorneal más amplio evaluado mediante la gradación de Shaffer a los seis meses (DM 1,15; IC del 95%: 0,83 a 1,47; un estudio, n = 62; evidencia de certeza muy baja).
La facoemulsificación podría tener poco o ningún efecto sobre la agudeza visual con la mejor corrección (AVMC) logMAR a los seis meses (DM -0,09; IC del 95%: -0,20 a 0,02; dos estudios, n = 94; evidencia de certeza muy baja). No hubo evidencia de una diferencia en la extensión de las sinequias anteriores periféricas (PAS) (horas de reloj) entre los grupos de intervención a los seis meses (DM -1,86; IC del 95%: -7,03 a 3.32; dos estudios, n = 94; evidencia de certeza muy baja), aunque el grupo de facoemulsificación podría tener menos PAS (grados) a los 12 meses (DM -94,20; IC del 95%: -140,37 a -48,03; un estudio, n = 62) y a los 18 meses (DM -127,30; IC del 95%: -168,91 a -85,69; un estudio, n = 60).
En un estudio, se produjeron 26 eventos adversos en el grupo de facoemulsificación: edema corneal intraoperatorio (n = 12), rotura capsular posterior (n = 1), hemorragia intraoperatoria de la raíz del iris (n = 1), reacción fibrinosa posoperatoria en la cámara anterior (n = 7) y opacificación capsular posterior visualmente significativa (n = 5), y ningún caso de hemorragia supracoroidea o endoftalmitis. Hubo cuatro eventos adversos en el grupo de IPL: iridotomía cerrada (n = 1) e iridotomías pequeñas que requirieron láser suplementario (n = 3). En el otro estudio hubo un evento adverso en el grupo de facoemulsificación (PIO > 30 mmHg en el día 1 posoperatorio [n = 1]), y ninguna complicación intraoperatoria. Se produjeron cinco eventos adversos en el grupo de IPL: hemorragia transitoria (n = 1), quemadura corneal (n = 1) y repetición de la IPL por falta de permeabilidad (n = 3).
Ninguno de los estudios proporcionó medidas de calidad de vida relacionadas con la salud o la visión.
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