Mensajes clave
• El ácido tranexámico, en comparación con el placebo (o ninguna medicación), podría reducir las transfusiones de sangre, las complicaciones quirúrgicas y la estancia hospitalaria del paciente tras una nefrolitotomía percutánea.
• El ácido tranexámico, en comparación con el placebo (o ninguna medicación), podría mejorar la eliminación del material del cálculo tras la nefrolitotomía percutánea, pero podría aumentar los efectos no deseados de la medicación.
• No se sabe si el ácido tranexámico afecta el riesgo de formación de coágulos sanguíneos en otras partes del cuerpo después de una nefrolitotomía percutánea
¿Qué es la nefrolitotomía percutánea?
La nefrolitotomía percutánea es un método de tratamiento para los cálculos renales de mayor tamaño. Consiste en cortar la piel, dilatar una vía hasta el cálculo y utilizar instrumentos especializados (como un láser) para romperlo. El líquido de irrigación se utiliza para eliminar la sangre y ayudar al urólogo a ver mejor. Aunque este método es bueno para eliminar cálculos, también puede causar complicaciones, como hemorragias, que pueden requerir una transfusión de sangre.
¿Qué es el ácido tranexámico?
El ácido tranexámico es un medicamento que puede reducir el volumen de la hemorragia y, por tanto, el riesgo de transfusión. Se ha utilizado en el tratamiento de trastornos hemorrágicos y para disminuir las hemorragias en cirugías cardíacas y óseas/articulares. Podría ser beneficioso utilizar ácido tranexámico durante la nefrolitotomía percutánea.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si administrar ácido tranexámico era mejor (o peor) que no administrarlo. Los principales desenlaces de interés fueron las transfusiones de sangre, la eliminación completa de los cálculos y el riesgo de formación de coágulos en otras partes del cuerpo. También se estudiaron los efectos no deseados de la medicación, la necesidad de más intervenciones para eliminar los cálculos, las complicaciones quirúrgicas graves y leves, los retornos imprevistos al hospital y la duración de la estancia hospitalaria.
¿Qué se hizo?
Se buscaron todos los estudios en los que los participantes se sometieron a una nefrolitotomía percutánea por cálculos grandes, y se determinó por azar si se les administraba ácido tranexámico o no. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó en base a factores como la metodología y los tamaños de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 10 estudios que utilizaron ácido tranexámico en infusión por vena y un estudio que agregó ácido tranexámico al líquido de irrigación. Según estos estudios, el ácido tranexámico podría reducir las transfusiones de sangre y mejorar la eliminación de cálculos. Sin embargo, no se sabe si el ácido tranexámico afecta los coágulos sanguíneos que se forman en otras partes del cuerpo cuando se infunde por vía intravenosa o se añade al líquido de irrigación utilizado para la nefrolitotomía percutánea.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene una confianza baja en la mayoría de la evidencia y, en el caso de algunos resultados, sí se tiene confianza. Entre los motivos de la confianza baja se incluye la preocupación por si los participantes de ambos grupos fueron tratados y evaluados de la misma manera. Además, en algunos casos, los resultados de los estudios incluidos eran muy diferentes, los estudios eran pequeños o no hubo suficientes estudios para estar seguros del efecto.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 11 de mayo de 2023.
Sobre la base de 10 ECA con limitaciones metodológicas sustanciales que redujeron la certeza de la evidencia del efecto, se encontró que el ATX sistémico en la NLPC podría reducir las transfusiones de sangre, las complicaciones quirúrgicas graves y leves y la DEH, así como mejorar las TLC; sin embargo, podría aumentar los EA. No están claros los efectos del ATX sistémico en otros desenlaces. Los resultados de esta revisión deberían ayudar a los urólogos y a sus pacientes a tomar decisiones informadas sobre el uso del ATX en el contexto de la NLPC.
La nefrolitotomía percutánea (NLPC) es el método de referencia para el tratamiento de los cálculos renales de gran tamaño, pero conlleva un mayor riesgo de hemorragia que otros tratamientos, como la ureteroscopia y la litotricia por ondas de choque. El ácido tranexámico (ATX) es un agente antifibrinolítico que se ha utilizado para reducir las complicaciones hemorrágicas en otros contextos.
Evaluar los efectos del ATX en individuos con cálculos renales sometidos a NLPC.
Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en la Biblioteca Cochrane, en PubMed (incluido MEDLINE), Embase, Scopus, Global Index Medicus, en registros de ensayos, otras fuentes de literatura gris y resúmenes de congresos. No se aplicaron restricciones relacionadas con el idioma ni el estado de publicación. La última fecha de búsqueda fue el 11 de mayo de 2023.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el tratamiento con NLPC con la administración de ATX versus placebo (o ningún ATX) en pacientes ≥ 18 años de edad.
Dos autores de la revisión clasificaron los estudios y resumieron los datos de forma independiente. Los desenlaces principales fueron: transfusión de sangre, tasa libre de cálculos (TLC) y eventos tromboembólicos (ETE). Los desenlaces secundarios fueron: eventos adversos (EA), intervenciones secundarias, complicaciones quirúrgicas graves, complicaciones quirúrgicas leves, hospitalizaciones o reingresos no planificados y duración de la estancia hospitalaria (DEH). Los análisis estadísticos se realizaron con un modelo de efectos aleatorios. La certeza de la evidencia se calificó según el método GRADE utilizando un enfoque mínimamente contextualizado con umbrales predefinidos para las diferencias mínimas clínicamente importantes (DMCI).
Se analizaron 10 ECA que evaluaron el efecto del ATX sistémico en la NLPC versus placebo (o ningún ATX) con 1883 participantes asignados al azar. Ocho estudios se publicaron como texto completo. Uno de ellos se publicó en actas resumidas, pero se separó en dos estudios distintos a efectos de los análisis. La superficie media de los cálculos varió entre 3,45 y 6,62 cm 2 . También se encontró un único ECA publicado como texto completo que evaluó los efectos del ATX tópico en la NLPC versus placebo (o ningún ATX) con 400 participantes asignados al azar, cuyos resultados se describen con más detalle en la revisión. Esta revisión se centró solamente en los resultados del ATX utilizado de forma sistémica.
Transfusión de sangre - Sobre la base de un riesgo inicial representativo del 5,7% de transfusiones de sangre obtenido de un amplio estudio observacional, el ATX sistémico podría reducir las transfusiones de sangre (razón de riesgos [RR] 0,45; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,27 a 0,76; I 2 = 28%; nueve estudios, 1353 participantes; evidencia de certeza baja). Se asumió una DMCI de ≥ 2%. Sobre la base de 57 participantes por cada 1000 con placebo (o ningún ATX) transfundidos, esto corresponde a 31 participantes menos (de 42 menos a 14 menos) transfundidos por cada 1000.
Tasa libre de cálculos - Sobre la base de un riesgo inicial representativo del 75,7% para la TLC, el ATX sistémico podría aumentar la TLC (RR 1,11; IC del 95%: 0,98 a 1,27; I 2 = 62%; cuatro estudios, 603 participantes; evidencia de certeza baja). Se asumió una DMCI de ≥ 5%. Sobre la base de 757 participantes por cada 1000 sin cálculos con placebo (o ningún ATX), esto corresponde a 83 participantes más (de 15 menos a 204 más) sin cálculos por cada 1000.
Eventos tromboembólicos - probablemente no haya diferencias en los ETE (diferencia de riesgo [DR] 0,00; IC del 95%: -0,01 a 0,01; I 2 = 0%; seis estudios, 841 participantes; evidencia de certeza moderada). Se asumió una DMCI de ≥ 2%. Dado que no hubo eventos tromboembólicos en los grupos de intervención y control en cinco de seis estudios, se optó por evaluar una diferencia de riesgo con el ATX sistémico para este desenlace.
Eventos adversos - El ATX sistémico podría aumentar los EA (RR 5,22; IC del 95%: 0,52 a 52,72; I 2 = 75%; cuatro estudios, 602 participantes; evidencia de certeza baja). Se asumió una DMCI de ≥ 5%. Sobre la base de 23 participantes por cada 1000 con placebo (o ningún ATX) que presentaron un evento adverso, esto corresponde a 98 participantes más (de 11 menos a 1000 más) con eventos adversos por cada 1000.
Intervenciones secundarias - El ATX sistémico podría tener poco o ningún efecto sobre las intervenciones secundarias (RR 1,15; IC del 95%: 0,84 a 1,57; I 2 = 0%; dos estudios, 319 participantes; evidencia de certeza baja). Se asumió una DMCI de ≥ 5%. Sobre la base de 278 participantes por cada 1000 con placebo (o ningún ATX) que tuvieron una intervención secundaria, esto corresponde a 42 participantes más (de 44 menos a 158 más) con intervenciones secundarias por cada 1000.
Complicaciones quirúrgicas graves - Sobre la base de un riesgo inicial representativo de complicaciones quirúrgicas graves del 4,1%, el ATX sistémico podría reducir las complicaciones quirúrgicas graves (RR 0,36; IC del 95%: 0,21 a 0,62; I 2 = 0%; cinco estudios, 733 participantes; evidencia de certeza moderada). Se asumió una DMCI de ≥ 2%. Sobre la base de 41 participantes por cada 1000 con placebo (o ningún ATX) que tuvieron una complicación quirúrgica grave, esto corresponde a 26 participantes menos (de 32 menos a 16 menos) con complicaciones quirúrgicas graves por cada 1000.
Complicaciones quirúrgicas leves - El ATX sistémico podría reducir las complicaciones quirúrgicas leves (RR 0,71; IC del 95%: 0,45 a 1,10; I 2 = 76%; cinco estudios, 733 participantes; evidencia de certeza baja). Se asumió una DMCI de ≥ 5%. Sobre la base de 396 participantes por cada 1000 con placebo (o ningún ATX) que tuvieron una complicación quirúrgica leve, esto corresponde a 115 participantes menos (de 218 menos a 40 más) con complicaciones quirúrgicas leves por cada 1000.
Hospitalizaciones no planificadas o reingresos - No se sabe con certeza cómo se ven afectadas las hospitalizaciones no planificadas ni los reingresos (RR 1,55; IC del 95%: 0,45 a 5,31; I 2 = no aplicable; un estudio, 189 participantes; evidencia de certeza muy baja). Se asumió una DMCI de ≥ 2%.
Duración de la estancia hospitalaria - El ATX sistémico podría reducir la DEH (diferencia de medias 0,52 días inferior; IC del 95%: 0,93 inferior a 0,11 inferior; I 2 = 98%; siete estudios, 1151 participantes; evidencia de certeza baja). Se asumió una DMCI de ≥ 0,5 días.
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