Mensajes clave
• No se encontró evidencia suficiente sobre los analgésicos que no son opiáceos para tratar el dolor en los recién nacidos sometidos a procedimientos dolorosos. Solo se encontraron dos estudios pequeños que compararon un analgésico (ketamina) con otro analgésico (un opiáceo) o una solución dulce para controlar diferentes procedimientos.
• Se necesitan estudios más grandes sobre diversos analgésicos para comprender mejor los efectos beneficiosos y perjudiciales de los distintos analgésicos y la mejor forma de administrarlos.
¿Qué se quería averiguar?
Los recién nacidos, sobre todo los que han nacido demasiado pronto o los más enfermos, pueden ser sometidos a muchos procedimientos dolorosos durante su estancia en el hospital. Aún no está claro qué analgésicos son los mejores para aliviar el dolor de forma adecuada y segura. Esta revisión se centró específicamente en los estudios que evaluaron los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno, y los antagonistas de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), como la ketamina, para los recién nacidos sometidos a procedimientos dolorosos. Se quería averiguar cómo afectaba la intensidad del dolor a los recién nacidos durante los procedimientos y los efectos secundarios que causaban los analgésicos.
¿Qué se hizo?
Primero se buscaron estudios que compararan:
• antagonistas de los receptores NMDA (p. ej., ketamina) o AINE (p. ej., ibuprofeno) frente a ningún tratamiento, placebo (tratamiento ficticio), solución oral dulce o intervención sin analgésicos;
• un analgésico frente a otro analgésico; o
• diferentes formas de administrar los mismos analgésicos (p. ej., por vía oral o intravenosa).
Se evaluaron los estudios y la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de los métodos de estudio.
¿Qué se encontró?
Se encontraron dos estudios con un total de 269 recién nacidos sometidos a procedimientos dolorosos. Un estudio realizado en Nigeria comparó la administración de ketamina frente a la de jarabe de azúcar por vía oral para la circuncisión. El otro estudio, realizado en la India, comparó el fentanilo y la ketamina administrados por vía intravenosa durante el tratamiento con láser de una enfermedad ocular. En ambos estudios, los recién nacidos que recibieron ketamina tuvieron puntuaciones de dolor más bajas; sin embargo, los estudios utilizaron métodos diferentes y evaluaron procedimientos distintos, por lo que resulta difícil establecer conclusiones. Este último estudio también aportó evidencia poco clara sobre el efecto de los tratamientos en los problemas respiratorios y de presión arterial.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No se tiene confianza en la evidencia y se tienen muchas dudas sobre los resultados debido a los limitados estudios incluidos, su pequeño tamaño y el uso de métodos que probablemente produzcan errores.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta junio de 2022.
Los dos pequeños estudios incluidos que compararon ketamina versus placebo o fentanilo, con evidencia de certeza muy baja, no permitieron establecer conclusiones significativas. Es muy incierta la evidencia sobre el efecto de la ketamina en la puntuación de dolor durante el procedimiento en comparación con el placebo o el fentanilo. No se encontró evidencia sobre los AINE ni estudios que compararan diferentes vías de administración.
Los estudios de investigación futuros deben dar prioridad a los estudios grandes que evalúen los analgésicos no opiáceos en esta población. Como los estudios incluidos en esta revisión sugieren efectos positivos potenciales de la administración de ketamina, son de interés los estudios que evalúen la ketamina. Además, debido a que no se identificaron estudios sobre los AINE, que se utilizan ampliamente en lactantes de más edad, o que compararan diferentes vías de administración, dichos estudios deberían ser prioritarios en el futuro.
Los neonatos son una población de pacientes extremadamente vulnerable, ya que entre el 6% y el 9% ingresan en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) tras el nacimiento. Los neonatos ingresados en la UCIN serán sometidos a múltiples procedimientos dolorosos al día durante toda su estancia. Cada vez hay más evidencia de que la exposición frecuente y repetitiva a estímulos dolorosos se asocia con peores desenlaces en etapas posteriores de la vida.
Hasta la fecha, se ha desarrollado y aplicado una amplia variedad de mecanismos de control del dolor para abordar los procedimientos dolorosos en neonatos. Esta revisión se centró en los analgésicos no opiáceos, específicamente los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los antagonistas de los receptores del N-metil-D-aspartato (NMDA), que alivian el dolor mediante la inhibición de las vías celulares para lograr la analgesia.
Los analgésicos considerados en esta revisión muestran la posibilidad de aliviar el dolor en la práctica clínica; sin embargo, se carece de un resumen de la evidencia que recopile los fármacos individuales que los componen y describa los efectos beneficiosos y perjudiciales de su administración. Por lo tanto, se intentó resumir la evidencia sobre el nivel de dolor experimentado por los neonatos durante y después de los procedimientos; los eventos adversos relevantes relacionados con los fármacos, a saber, episodios de apnea, desaturación, bradicardia e hipotensión; y los efectos de las combinaciones de fármacos.
Como el campo del control del dolor relacionado con los procedimientos dolorosos en los neonatos está en constante evolución, esta revisión tuvo como objetivo determinar el margen de actuación de los analgésicos no opiáceos en el dolor neonatal durante el procedimiento, con el fin de proporcionar una visión general de las opciones disponibles para informar mejor la práctica clínica basada en la evidencia.
Determinar los efectos de los analgésicos no opiáceos en neonatos (a término o prematuros) expuestos al dolor relacionado con los procedimientos en comparación con placebo o ningún fármaco, intervención no farmacológica, otros analgésicos o diferentes vías de administración.
Se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane (CENTRAL), PubMed, Embase y en dos registros de ensayos en junio de 2022. Se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos en busca de estudios no identificados mediante las búsquedas en las bases de datos.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA), cuasialeatorizados y ECA por conglomerados en neonatos (a término o prematuros) sometidos a procedimientos dolorosos que compararan los AINE y los antagonistas de los receptores NMDA con placebo o ningún fármaco, intervención no farmacológica, otros analgésicos o diferentes vías de administración.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron el dolor evaluado durante el procedimiento y hasta 10 minutos después del mismo con una escala validada; los episodios de bradicardia; los episodios de apnea; y la hipotensión que requirió tratamiento médico.
Se incluyeron dos ECA realizados en Nigeria y la India con un total de 269 neonatos.
Antagonistas de los receptores NMDA versus ningún tratamiento, placebo, solución oral dulce o intervención no farmacológica
Un ECA evaluó el uso de ketamina oral (10 mg/kg de peso corporal) versus jarabe de azúcar (66,7% p/p por 1 ml/kg de peso corporal) para la circuncisión neonatal.
Es muy incierta la evidencia acerca del efecto de la ketamina sobre la puntuación de dolor durante el procedimiento, evaluada con la Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), en comparación con placebo (diferencia de medias [DM] -0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,32 a -0,58; un ECA; 145 participantes; evidencia de certeza muy baja). No se informaron otros desenlaces de interés.
Comparación directa de diferentes analgésicos
Un ECA evaluó el uso de fentanilo intravenoso versus ketamina intravenosa durante la fotocoagulación con láser para la retinopatía del prematuro. Los neonatos que recibieron ketamina siguieron un régimen inicial (bolo de 0,5 mg/kg un minuto antes del procedimiento) o un régimen revisado (dosis adicionales intermitentes en bolo de 0,5 mg/kg cada 10 minutos hasta un máximo de 2 mg/kg), mientras que los que recibieron fentanilo siguieron un régimen inicial (2 μg/kg en 5 minutos, 15 minutos antes del procedimiento, seguido de 1 μg/kg/hora como infusión continua) o un régimen revisado (ajuste de la dosis de 0,5 μg/kg/hora cada 15 minutos hasta un máximo de 3 μg/kg/hora). Es muy incierta la evidencia acerca del efecto de la ketamina comparada con el fentanilo sobre la puntuación del dolor evaluada con las puntuaciones del Premature Infant Pain Profile-Revised (PIPP-R) durante el procedimiento (DM 0,98; IC del 95%: 0,75 a 1,20; un ECA; 124 participantes; evidencia de certeza muy baja); sobre los episodios de apnea que ocurren durante el procedimiento (razón de riesgos [RR] 0,00; IC del 95%: 0,08 a 1,18; diferencia de riesgos [DR] -0,09; IC del 95%: -0,19 a 0,00; un estudio; 124 lactantes; evidencia de certeza muy baja); y sobre la hipotensión que requiere tratamiento médico durante el procedimiento (RR 5,53; IC del 95%: 0,27 a 112,30; DR 0,03; IC del 95%: -0,03 a 0,10; un estudio; 124 lactantes; evidencia de certeza muy baja). El estudio incluido no informó la puntuación de dolor evaluada hasta 10 minutos después del procedimiento ni de los episodios de bradicardia ocurridos durante el procedimiento.
No se identificaron estudios que compararan los AINE versus ningún tratamiento, placebo, solución oral dulce o intervención no farmacológica o diferentes vías de administración de los mismos analgésicos. Se identificaron tres estudios pendientes de clasificación.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.