Mensajes clave
El nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) se evalúa para el tratamiento de la enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19).
El nirmatrelvir/ritonavir podría provocar menos muertes y mejorar el estado de los pacientes, evaluada por la necesidad de hospitalización o la mortalidad en el transcurso de 28 días para pacientes ambulatorios no vacunados con riego alto de progresión de la enfermedad que reciben tratamiento en los primeros cinco días desde la aparición de los síntomas.
Existen muchas dudas sobre la eficacia de nirmatrelvir/ritonavir en pacientes hospitalizados.
Se excluyeron dos estudios por cuestiones relacionadas con la integridad de la investigación. Se encontraron 13 estudios en curso.
¿Qué es nirmatrelvir/ritonavir?
La combinación de nirmatrelvir con ritonavir es una nueva medicación desarrollada para tratar la infección por el virus del SARS-CoV-2 y tiene como objetivo evitar la covid-19 grave en personas sin síntomas o con síntomas leves. El ritonavir aumenta la efectividad del nirmatrelvir, pero puede interactuar con muchos otros medicamentos, lo que puede aumentar los efectos secundarios.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería saber si nirmatrelvir/ritonavir reduce la mortalidad, la enfermedad y la duración de la infección en personas con covid-19 o si es útil en la prevención de la enfermedad. Se incluyeron estudios que compararan la medicación con un placebo (tratamiento ficticio), ningún tratamiento, atención habitual o cualquier otro tratamiento para la covid-19. Se abordó la cuestión de la equidad y se quiso saber si existen ciertos grupos de personas en los que el nirmatrelvir/ritonavir funciona mejor o es menos eficaz. Se analizaron personas de edad avanzada, personas socialmente desfavorecidas con otras enfermedades (comorbilidades), personas de países de ingresos bajos y bajos-medios y personas de diferentes orígenes étnicos y raciales.
Se evaluaron los efectos de nirmatrelvir/ritonavir en personas con covid-19 con respecto a:
- las personas que murieron;
- si los síntomas de covid-19 mejoraron o empeoraron;
- la calidad de vida;
- los efectos no deseados de la medicación;
- la eliminación del virus.
En cuanto a la prevención, se analizó el efecto en la prevención de la covid-19 y la infección por SARS-CoV-2.
¿Qué se hizo?
Se buscaron los ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que a las personas se les asigna al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que investigaran el nirmatrelvir/ritonavir para prevenir la covid-19. Las personas que recibían nirmatrelvir/ritonavir como tratamiento debían tener covid-19 confirmada en laboratorio y ser tratadas en el hospital o como pacientes ambulatorios. Las personas que recibían nirmatrelvir/ritonavir para prevenir una infección debían tener un alto riesgo de contraer la enfermedad o debían tener un contacto de alto riesgo con una personas con covid-19 confirmada.
Se resumieron los resultados de los estudios y se calificó la confianza en la evidencia, sobre la base de criterios comunes acerca de su grado de fiabilidad.
Se examinaron las diferencias con respecto a la edad, el nivel de comorbilidad, el país según la clasificación de países por nivel de ingresos del Banco Mundial y el origen étnico.
¿Qué se encontró?
Se encontraron dos estudios con 2510 participantes que investigaron el nirmatrelvir/ritonavir en comparación con placebo o la atención estándar para el tratamiento de la covid-19 en personas sin infección previa confirmada por SARS-CoV-2 y con mayor riesgo de progresión a enfermedad grave debido a una comorbilidad o factor de riesgo como el tabaquismo activo. Los pacientes ambulatorios incluidos se inscribieron durante la ola de delta, no estaban vacunados y presentaron un inicio de los síntomas de hasta cinco días antes de comenzar el tratamiento. Los pacientes hospitalizados incluidos se inscribieron durante la ola de ómicron, en su mayoría no estaban vacunados y estaban afectados de forma leve a moderada.
Se encontraron 13 estudios en curso que aún no han finalizado, y tres estudios están pendientes de clasificación.
Resultados principales
Tratamiento de pacientes ambulatorios con covid-19
En la población específica de pacientes de alto riesgo no vacunados, el nirmatrelvir/ritonavir podría:
- dar lugar a menos muertes;
- mejorar el estado de los pacientes evaluado según la necesidad de ingreso hospitalario o la muerte en el transcurso de 28 días;
- reducir los episodios graves no deseados.
En la población específica de pacientes de alto riesgo no vacunados, el nirmatrelvir/ritonavir probablemente:
- tiene poco efecto sobre los episodios no deseados;
- aumenta los episodios no deseados relacionados con el tratamiento (principalmente las alteraciones del gusto y la diarrea);
- disminuye la interrupción de la medicación de estudio debido a los episodios no deseados.
Aspectos de equidad
La mayoría de los participantes del estudio eran menores de 65 años y de etnia blanca. No hubo diferencias en la efectividad entre los participantes más jóvenes y los mayores y entre participantes de distintos grupos étnicos. No se informó sobre subgrupos en función de los diferentes niveles de comorbilidad ni de la clasificación de países por nivel de ingresos del Banco Mundial.
Tratamiento de pacientes hospitalizados con covid-19
Se desconoce si, en la población específica de pacientes de riesgo alto con afectación leve a moderada, el nirmatrelvir/ritonavir:
- da lugar a menos muertes; y
-aumenta la eliminación del virus.
Aspectos de equidad
La mayoría de participantes de los estudios eran mayores de 65 años. No hubo diferencias en la efectividad entre los participantes más jóvenes y los mayores. No se informó sobre subgrupos en función de los diferentes niveles de comorbilidad, etnia ni de la clasificación de países por nivel de ingresos del Banco Mundial.
No se informó sobre subgrupos en función de otros desenlaces.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia es baja a moderada para pacientes ambulatorios y muy baja para pacientes hospitalizados. Los estudios no informaron sobre todos los aspectos de interés, como la calidad de vida y la resolución de los síntomas, y tenía una población muy específica de personas con alto riesgo de progresión a covid-19 grave.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 15 de mayo de 2023.
De acuerdo con el enfoque continuo de esta revisión, la búsqueda se actualizará cada dos meses. Los resultados de la búsqueda y los nuevos estudios relevantes estarán a disposición del público.
Evidencia de certeza baja indica que el nirmatrelvir/ritonavir reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas e ingreso hospitalario o muerte en pacientes ambulatorios de alto riesgo no vacunados de covid-19 infectados con la variante delta del SARS-CoV-2. La certeza de la evidencia acerca de la seguridad de nirmatrelvir/ritonavir es de baja a moderada.
Existe evidencia de certeza muy baja con respecto a los efectos de nirmatrelvir/ritonavir sobre la mortalidad por todas las causas y la eliminación del virus en personas hospitalizados por covid-19 con afectación leve a moderada, en su mayoría no vacunados, infectados con la variante ómicron del SARS-CoV-2. No se incluyeron datos para los desenlaces de seguridad debido a que la información era insuficiente e inconsistente.
No se encontraron diferencias fiables en la magnitud y la dirección del efecto con respecto a aspectos de equidad.
No se dispone de evidencia que apoye el uso de nirmatrelvir/ritonavir para prevenir la infección por SARS-CoV-2.
La búsqueda se actualiza de forma continua y los resultados se publican en la plataforma OSF.
El nirmatrelvir/ritonavir oral (Paxlovid) tiene como objetivo evitar la covid-19 grave en personas asintomáticas o con síntomas leves, disminuyendo así la hospitalización y la muerte. Queda por evaluar para qué indicaciones y poblaciones de pacientes es adecuado este fármaco.
Evaluar la eficacia y la seguridad de nirmatrelvir/ritonavir más la atención estándar en comparación con la atención estándar con o sin placebo, o cualquier otra intervención para el tratamiento de la covid-19 o para la prevención de la infección por SARS-CoV-2.
Explorar los aspectos de equidad en análisis de subgrupos.
Mantenerse al día con la evolución de la base de evidencia utilizando un enfoque de revisión sistemática continua (RSC) y poner a disposición de los lectores nuevos estudios relevantes entre la publicación de las actualizaciones de las revisiones.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Estudios de covid-19, en Scopus y en la Base de datos de la Organización Mundial de la Salud sobre COVID-19, identificando los estudios finalizados y en curso sin restricciones de idioma e incorporando los estudios hasta el 15 de mayo de 2023.
Esta es una RSC. Se realizan búsquedas de actualización cada dos meses y se ponen a disposición del público en la plataforma del Open Science Framework (OSF).
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el nirmatrelvir/ritonavir más la atención estándar con la atención estándar con o sin placebo, o cualquier otra intervención para el tratamiento de las personas con diagnóstico confirmado de covid-19, independientemente de la gravedad de la enfermedad o el ámbito de tratamiento, así como para la prevención de la infección por SARS-CoV-2.
Se revisó la integridad de la investigación de todos los estudios. Los estudios no fueron elegibles si se habían retractado o si no estaban registrados prospectivamente con la inclusión de la aprobación ética apropiada.
Se siguió la metodología estándar de Cochrane y se utilizó la herramienta RoB 2 de Cochrane. Mediante el método GRADE se calificó la certeza de la evidencia para los siguientes desenlaces: 1. tratar a pacientes ambulatorios con covid-19 leve; 2. tratar a pacientes hospitalizados con covid-19 de moderada a grave: mortalidad, empeoramiento o mejoría clínica, calidad de vida, eventos adversos (graves) y eliminación del virus; 3. prevenir la infección por SARS-CoV-2 en escenarios de profilaxis posexposición (PPE); y 4. profilaxis preexposición (PPrE): infección por SARS-CoV-2, desarrollo de síntomas de covid-19, mortalidad, ingreso hospitalario, calidad de vida y eventos adversos (graves).
La inequidad se exploró mediante el análisis de subgrupos de las personas de edad avanzada, las personas socialmente desfavorecidas con comorbilidades, las poblaciones de países de ingresos bajos y países de ingresos bajos y medios , y las personas de diferentes orígenes étnicos y raciales.
A partir del 15 de mayo de 2023 se incluyeron dos ECA con 2510 participantes con covid-19 sintomática leve y leve a moderada de ámbitos ambulatorios y hospitalarios que compararon nirmatrelvir/ritonavir más la atención estándar con la atención estándar con o sin placebo. Ningún participante tenían una infección previa confirmada por SARS-CoV-2 y todos tenían un alto riesgo de progresión a enfermedad grave. La aleatorización coincidió con la ola delta en el caso de los pacientes ambulatorios y la ola ómicron en el de los pacientes hospitalizados. Los participantes en ensayos ambulatorios y el 73% de los pacientes hospitalizados no estaban vacunados. El inicio de los síntomas en pacientes ambulatorios no fue más de cinco días antes de la aleatorización y no se permitieron tratamientos previos o concomitantes que incluyeran medicamentos altamente dependientes de CYP3A4.
Se excluyeron dos estudios por cuestiones relacionadas con la integridad de la investigación. Se identificaron 13 estudios en curso. Actualmente tres estudios están pendientes de clasificación.
Nirmatrelvir/ritonavir para el tratamiento de personas con covid-19 leve o asintomática en ámbitos ambulatorios
Nirmatrelvir/ritonavir más atención estándar en comparación con atención estándar más placebo podría reducir la mortalidad por todas las causas a los 28 días (razón de riesgos [RR] 0,04; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,00 a 0,68; un estudio, 2224 participantes; evidencia de certeza baja) y el ingreso hospitalario o la muerte en el plazo de 28 días (RR 0,13; IC del 95%: 0,07 a 0,27; un estudio, 2224 participantes; evidencia de certeza baja).
El nirmatrelvir/ritonavir más la atención estándar podría reducir los eventos adversos graves durante el período de estudio en comparación con la atención estándar más el placebo (RR 0,24; IC del 95%: 0,15 a 0,41; un estudio, 2224 participantes; evidencia de certeza baja). El nirmatrelvir/ritonavir más el tratamiento estándar probablemente tenga poco o ningún efecto sobre los eventos adversos que aparecen durante el tratamiento (RR 0,95; IC del 95%: 0,82 a 1,10; un estudio, 2224 participantes; evidencia de certeza moderada) y probablemente aumente los eventos adversos relacionados con el tratamiento como la disgeusia y la diarrea durante el período de estudio en comparación con el tratamiento estándar más el placebo (RR 2,06; IC del 95%: 1,44 a 2,95; un estudio, 2224 participantes; evidencia de certeza moderada). El nirmatrelvir/ritonavir más el tratamiento estándar probablemente disminuye la interrupción del fármaco del estudio debido a eventos adversos en comparación con el tratamiento estándar más el placebo (RR 0,49; IC del 95%: 0,30 a 0,80; un estudio, 2224 participantes; evidencia de certeza moderada).
Ningún estudio informó sobre la mejoría del estado clínico, la calidad de vida o la eliminación del virus.
Nirmatrelvir/ritonavir para el tratamiento de personas con covid-19 moderada a grave en contextos hospitalarios
No se sabe con certeza si el nirmatrelvir/ritonavir más atención estándar en comparación con atención estándar reduce la mortalidad por todas las causas a los 28 días (RR 0,63; intervalo IC del 95%: 0,21 a 1,86; un estudio, 264 participantes; evidencia de certeza muy baja) o aumenta la eliminación del virus a los siete días (RR 1,06; IC del 95%: 0,71 a 1,58; un estudio, 264 participantes; evidencia de certeza muy baja) y a los 14 días (RR 1,05; IC del 95%: 0,92 a 1,20; un estudio, 264 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Ningún estudio informó sobre la mejoría del estado clínico, la calidad de vida o la eliminación del virus. No se incluyeron datos para los desenlaces de seguridad debido a que la información era insuficiente e inconsistente.
Análisis de subgrupos de equidad
En pacientes ambulatorios, el desenlace "ingreso hospitalario o muerte" se investigó en cuanto a equidad: edad (menos de 65 años versus 65 años o más) y etnia. No hubo diferencias entre subgrupos por edad o etnia.
En pacientes hospitalarios, el desenlace "ingreso hospitalario o muerte" se investigó en cuanto a equidad: edad (menos de 65 años versus 65 años o más) y etnia. No hubo diferencias entre los subgrupos de edad.
No se informó de otros subgrupos relacionados con la equidad, ni de subgrupos para otros desenlaces.
Nirmatrelvir/ritonavir para la prevención de la infección por SARS-CoV-2 (PPrE y PPE)
No hay estudios disponibles.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.