Mensajes clave
• Se sabe que las personas mayores que toman más medicamentos con efecto anticolinérgico podrían tener un mayor riesgo de deterioro cognitivo.
• Falta evidencia de calidad alta para demostrar si la reducción de las prescripciones de medicamentos anticolinérgicos puede preservar o mejorar la cognición. La evidencia actual es muy incierta y a muy corto plazo.
• Se necesitan ensayos amplios para investigar los efectos a largo plazo de la reducción de la carga anticolinérgica.
¿Qué son los medicamentos anticolinérgicos?
Los medicamentos se pueden clasificar por su capacidad de bloquear la acción de un sistema de señalización química del organismo denominado sistema colinérgico. Un medicamento que hace esto se dice que tiene efectos anticolinérgicos y, por lo tanto, se denomina medicamento anticolinérgico. A veces, el efecto anticolinérgico es importante para el funcionamiento del medicamento, y otras veces es un efecto secundario involuntario. Muchos medicamentos comunes tienen algún efecto anticolinérgico y estos pueden acumularse. El efecto anticolinérgico total de todos los medicamentos que toma una persona se denomina carga anticolinérgica. Una persona mayor que tome un medicamento fuertemente anticolinérgico o varios ligeramente anticolinérgicos podría tener una carga anticolinérgica importante.
El sistema colinérgico del cerebro desempeña un papel importante en la cognición (pensar y recordar). Existe la preocupación de que una carga elevada de anticolinérgicos podría causar o empeorar involuntariamente los problemas cognitivos, incluso acelerar el desarrollo de la demencia o empeorar los síntomas de las personas que ya la padecen. Las guías sugieren que los médicos revisen la cantidad de medicación anticolinérgica prescrita a las personas mayores.
¿Qué se quiso averiguar?
En esta revisión, se quisieron investigar las intervenciones dirigidas a reducir los medicamentos anticolinérgicos prescritos a los adultos mayores. Se quiso saber si estas intervenciones eran mejores que la atención habitual para mejorar la cognición y reducir los diagnósticos de demencia en adultos mayores. También se quiso saber si la reducción de la carga anticolinérgica general tenía algún efecto perjudicial.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que evaluaran intervenciones para reducir la carga anticolinérgica en comparación con la atención habitual en adultos mayores. Para que la comparación fuera justa, las personas debían ser asignadas al azar al grupo de intervención o al de atención habitual. Se incluyeron personas mayores sin problemas cognitivos y personas que sí los tenían, incluidas las que padecían demencia. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios, y se calificó la confianza en sus conclusiones en base a factores como los métodos y tamaños de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron tres ensayos relevantes que reclutaron un total de 299 adultos mayores. En los tres ensayos participaron personas con y sin problemas cognitivos. Todos los ensayos fueron breves y midieron la cognición entre uno y tres meses después de la intervención. Solo dos ensayos lograron reducir la carga anticolinérgica general del grupo de intervención. Sin embargo, uno de estos ensayos informó que las personas del grupo de intervención no obtuvieron mejores resultados en las pruebas cognitivas que las personas que recibieron la atención habitual, y el otro ensayo halló que las personas del grupo de intervención obtuvieron mejores puntuaciones solo en una de varias pruebas cognitivas. Ningún ensayo encontró que las intervenciones para reducir la carga anticolinérgica produjeran otras mejorías en comparación con la atención habitual, y ningún ensayo investigó cuán seguras fueron las intervenciones.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza general en los resultados es muy baja. Los ensayos tuvieron pocos participantes, no estudiaron por separado a las personas que ya tenían problemas cognitivos de las que no los tenían y tuvieron un éxito desigual en la reducción de la carga anticolinérgica. A partir de la evidencia disponible, no se puede afirmar si las intervenciones que reducen la carga anticolinérgica son seguras y eficaces para preservar o mejorar la cognición en las personas mayores.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Se buscaron los estudios publicados hasta el 1 de noviembre de 2022.
No hay evidencia suficiente para establecer conclusiones sobre los efectos de las intervenciones de reducción de la carga anticolinérgica sobre los desenlaces cognitivos en adultos mayores con o sin deterioro cognitivo previo. La evidencia de los ECA fue de certeza muy baja, por lo que no puede apoyar ni refutar la hipótesis de que la reducción activa o la interrupción de la prescripción de fármacos con propiedades anticolinérgicas puede mejorar los desenlaces cognitivos en las personas mayores. No hay evidencia de ECA de que las intervenciones de reducción de la carga anticolinérgica mejoren otros desenlaces clínicos como la mortalidad, la calidad de vida, la impresión clínica global, la función física, el internamiento, las caídas, las enfermedades cardiovasculares o los desenlaces neuroconductuales. Se necesitan ECA más amplios que investiguen los desenlaces a largo plazo. Los ECA futuros también deben investigar, por separado, los posibles efectos beneficiosos de las intervenciones de reducción de anticolinérgicos en poblaciones cognitivamente sanas y en poblaciones con deterioro cognitivo.
Los anticolinérgicos son medicamentos que bloquean la acción de la acetilcolina en el sistema nervioso central o periférico. A los adultos mayores se les prescriben con frecuencia fármacos con propiedades anticolinérgicas. El efecto anticolinérgico acumulado de todos los fármacos que toma una persona se denomina carga anticolinérgica. Una carga anticolinérgica elevada podría causar deterioro cognitivo en personas que, por lo demás, son cognitivamente sanas, o provocar un mayor deterioro cognitivo en personas con problemas cognitivos preexistentes. La reducción de la carga anticolinérgica mediante intervenciones de desprescripción podría ayudar a prevenir la aparición del deterioro cognitivo o a ralentizar el ritmo del deterioro cognitivo.
Objetivo principal
• Evaluar la eficacia y la seguridad de las intervenciones de reducción de la medicación anticolinérgica para mejorar los desenlaces cognitivos en adultos mayores cognitivamente sanos y adultos mayores con problemas cognitivos preexistentes.
Objetivos secundarios
• Comparar la efectividad de diferentes tipos de intervenciones (p. ej., dirigidas por farmacéuticos versus dirigidas por médico de familia, formativa versus auditorías y comentarios) para reducir la carga anticolinérgica global.
• Establecer la duración óptima de las intervenciones de reducción de anticolinérgicos, la sostenibilidad y lo que se ha aprendido para llevarlo a mayor escala.
• Comparar los resultados según las diferentes escalas anticolinérgicas utilizadas en los ensayos de intervención para la reducción de la medicación.
• Evaluar la eficacia de las intervenciones de reducción de la medicación anticolinérgica para mejorar otros desenlaces clínicos, incluida la mortalidad, la calidad de vida, la impresión clínica global, la función física, el internamiento, las caídas, las enfermedades cardiovasculares y los desenlaces neuroconductuales.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL el 22 de diciembre de 2022 y en MEDLINE, Embase y otras tres bases de datos desde el inicio hasta el 1 de noviembre de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de intervenciones cuyo objetivo fue reducir la carga anticolinérgica en personas mayores e investigar desenlaces cognitivos.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Los datos no fueron adecuados para el metanálisis, por lo que se resumieron narrativamente. Se utilizó el método GRADE para calificar la confianza en los resultados de las revisiones.
Se incluyeron tres ensayos con un total de 299 participantes. Los tres ensayos se realizaron en una población cognitivamente mixta (algunos participantes estaban sanos cognitivamente, otros presentaban demencia). Los desenlaces se evaluaron entre uno y tres meses después. Un ensayo informó una mejoría significativa del rendimiento en la Digit Symbol Substitution Test (DSST) para el grupo de intervención (diferencia de tratamiento 0,70; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,11 a 1,30), aunque no hubo diferencias entre los grupos en el porcentaje de participantes con carga anticolinérgica reducida. Dos ensayos redujeron con éxito la carga anticolinérgica en el grupo de intervención. De estos, uno informó de que no hubo diferencias significativas entre la intervención y el control en cuanto a su efecto sobre el rendimiento cognitivo medido por el recuerdo inmediato del Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD) (diferencia media entre grupos 0,54; IC del 95%: -0,91 a 2,05), el recuerdo diferido del CERAD (diferencia media entre grupos: -0,23; IC del 95%: -0,85 a 0,38), el reconocimiento del CERAD (diferencia media entre grupos: 0,77; IC del 95%: -0,39 a 1,94) y el Mini-Mental State Examination (diferencia media entre grupos: 0,39; IC del 95%: -0,96 a 1,75). El otro ensayo informó de una correlación significativa entre la carga anticolinérgica y una prueba de memoria activa después de la intervención (lo que sugirió que la reducción de la carga mejoró el rendimiento), pero no informó efectos sobre varias otras medidas cognitivas. En términos del método GRADE, los resultados fueron de certeza muy baja.
No se informaron diferencias entre los grupos en ningún otro desenlace clínico investigado. No fue posible investigar las diferencias según el tipo de intervención de reducción o el tipo de escala anticolinérgica, medir la sostenibilidad de las intervenciones ni establecer las lecciones aprendidas para la ampliación. Ningún ensayo investigó los desenlaces de seguridad.
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