Mensajes clave
- No existe suficiente información de calidad alta para afirmar si la posición boca abajo debería recomendarse a las personas tras la cirugía para el desprendimiento de retina que afecta al centro de la retina (la mácula).
- En general, la evidencia procedente de estudios indica que la posición boca abajo tras la cirugía podría conllevar menos complicaciones, menos desplazamiento de la retina, pliegues retinianos externos y diplopía binocular (visión doble con ambos ojos abiertos) posoperatorios. Estas complicaciones pueden ser muy molestas para las personas afectadas, pero no se estudió su impacto en la calidad de vida.
- La posición boca abajo podría aumentar la presión intraocular (presión del líquido en el interior del ojo) en comparación con la posición de apoyo en función de la rotura (posición de la cabeza en función de la localización de las roturas retinianas [agujeros o desgarros en la retina]); sin embargo, la presión intraocular puede tratarse con éxito la mayoría de las veces.
¿Qué es un desprendimiento regmatógeno de retina con afectación macular?
La retina es una capa situada en la parte posterior del ojo que proporciona la visión. Normalmente está adherida a la pared del ojo. Cuando se separa de dicha pared, se habla de desprendimiento de retina. Cuando el desprendimiento de retina está causado por un desgarro o rotura en la misma, se le conoce como desprendimiento regmatógeno de retina. La mácula es el centro de la retina. Si la mácula también se desprende, se trata de un desprendimiento regmatógeno de retina con afectación macular.
Las células visuales (células de la retina que proporcionan visión) se nutren a través de los vasos sanguíneos de la pared del ojo. Si se desprende la retina de la pared, las células visuales no reciben nutrientes. Como resultado, se pierde visión.
Los desprendimientos de retina se tratan con cirugía, a menudo un tipo llamado vitrectomía. En la vitrectomía se extrae el gel del interior del ojo (llamado vítreo) y se suele introducir gas dentro del ojo para empujar la retina de nuevo a su sitio (taponamiento con gas). El gas sube, como un globo. Algunos cirujanos les piden a sus pacientes que mantengan la cabeza hacia abajo (posición boca abajo) justo después de la cirugía para que el gas empuje la mácula plana a su posición normal.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber si mantener la posición boca abajo tras una vitrectomía y taponamiento con gas para los desprendimientos regmatógenos de retina con afectación de la mácula es mejor que mantener la cabeza en otras posiciones. Mantener la cabeza boca abajo podría prevenir complicaciones como pliegues grandes o pequeños que se forman en la mácula. Estos pliegues pueden afectar a la vista. También se quiso averiguar si la posición boca abajo tiene algún efecto perjudicial, como problemas de cuello.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan el mantener la cabeza boca abajo tras la cirugía con otras posiciones de la cabeza en personas con desprendimiento de retina con afectación macular. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron tres estudios con un total de 368 personas (369 ojos) con desprendimientos de retina con afectación macular. El tiempo de seguimiento de los estudios varió, siendo el más largo de seis meses. Los resultados mostraron que algunas complicaciones podrían ser menos frecuentes al colocarse boca abajo, como el desplazamiento de la retina (la retina "aterriza" en una posición diferente a la que tenía antes de desprenderse), los pliegues retinianos y la visión doble. Estas complicaciones pueden ser muy molestas para las personas. La posición boca abajo podría aumentar las probabilidades de presión elevada en el ojo; sin embargo, suele tener tratamiento exitoso con colirios. La posición boca abajo no pareció afectar a la cantidad de visión (leer las letras de una tabla), a la calidad de la visión (claridad con la que veían las personas) ni a la calidad de vida.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia sobre la posición boca abajo, tras la vitrectomía y el taponamiento con gas para el desprendimiento regmatógeno de retina con afectación macular, es muy baja debido al tamaño relativamente pequeño de las muestras y a los defectos de diseño de los estudios.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2022.
La evidencia de certeza muy baja indica que el posicionamiento inmediato boca abajo, tras una VPP y taponamiento con gas, podría dar lugar a una reducción del desplazamiento de la retina, los pliegues retinianos externos y la diplopía binocular posoperatorios, pero podría aumentar la probabilidad de presión intraocular elevada posoperatoria en comparación con el posicionamiento de apoyo en función de la rotura a los seis meses. Se identificaron dos ensayos en curso que compararon las posiciones boca abajo y boca arriba tras una VPP y taponamiento con gas en participantes con DRR primario con afectación macular, cuyos resultados podrían proporcionar evidencia relevante para los objetivos declarados en la revisión. Los ensayos futuros deben tener un diseño riguroso, y los investigadores deben analizar los datos de los desenlaces de forma apropiada y facilitar la información adecuada para proporcionar evidencia de certeza alta. Además de los desenlaces clínicos y adversos, se deberían examinar la calidad de vida y las preferencias del paciente.
El desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) con afectación macular es una de las urgencias quirúrgicas oftalmológicas más frecuentes y causa una importante morbilidad visual. La vitrectomía a través de la pars plana (VPP) con taponamiento con gas se realiza a menudo para reparar los DRR primarios con afectación macular con una alta tasa de reimplantación anatómica de la retina. Algunos oftalmólogos han defendido que la colocación boca abajo tras la VPP y el taponamiento con gas ayuda a reducir el desplazamiento posoperatorio de la retina. El desplazamiento de la retina causa metamorfopsia y diplopía binocular.
El objetivo principal de esta revisión es determinar si la posición boca abajo reduce el riesgo de un desplazamiento de retina tras la VPP y taponamiento con gas para el DRR primario con afectación macular.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (que contiene el Registro del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión [Cochrane Eyes and Vision]) (2022, número 11), MEDLINE (de enero de 1946 al 28 de noviembre de 2022), Embase.com (de enero de 1947 al 28 de noviembre de 2022), PubMed (de 1948 al 28 de noviembre de 2022), la Base de datos de Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature database) (de 1982 al 28 de noviembre de 2022), ClinicalTrials.gov y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En la búsqueda electrónica no se aplicaron restricciones de fecha ni de idioma. La última búsqueda en las bases de datos electrónicas se realizó el 28 de noviembre de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el posicionamiento boca abajo con ningún posicionamiento u otra posición tras la VPP y el taponamiento con gas para el DRR primario con afectación macular.
Se utilizó la metodología Cochrane estándar y la certeza del conjunto de evidencia para los desenlaces predeterminados se evaluó mediante el sistema GRADE.
Se identificaron tres ECA (369 ojos de 368 participantes) que cumplieron los criterios de inclusión. Dos ECA proporcionaron datos sobre el desplazamiento posoperatorio de la retina, uno informó sobre los desenlaces de distorsión posoperatoria y calidad de vida, dos sobre la agudeza visual con la mejor corrección (AVMC) posoperatoria en logMAR y dos sobre los eventos adversos oculares posoperatorios como los pliegues retinianos externos.
Características de los estudios y riesgo de sesgo
Todos los ensayos incluyeron predominantemente a hombres (rango: 68% a 72%). Solo un ensayo proporcionó información sobre el grupo étnico y la raza, se registró en un registro de ensayos y declaró las fuentes de financiación. Mediante la herramienta RoB2, se evaluó el riesgo de sesgo de la proporción de ojos con desplazamiento de retina, el cambio medio en agudeza visual, las puntuaciones objetivas de distorsión, las evaluaciones de la calidad de vida y los eventos adversos oculares, y se consideró que la mayoría de los dominios tenían riesgo bajo de sesgo.
Hallazgos
El posicionamiento boca abajo inmediato podría dar lugar a una menor proporción de participantes con desplazamiento posoperatorio de la retina en comparación con la posición de apoyo en función de la rotura a los seis meses (razón de riesgos [RR] 0,73; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 0,99; un ECA, 239 ojos de 239 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Un estudio no halló evidencia de una diferencia en la AVMC a los tres meses al comparar las posiciones posoperatorias boca arriba y boca abajo con o sin líquido perfluorocarbónico (diferencia de medias [DM] -0,03; IC del 95%: -0,09 a 0,02; I 2 = 0; 56 ojos de 56 participantes; evidencia de certeza muy baja).
La posición boca abajo inmediata parece tener poco o ningún efecto en las puntuaciones posoperatorias de distorsión a la semana 26 (DM 1,80; IC del 95%: -1,92 a 5,52; un ECA, 219 ojos de 219 participantes; evidencia de certeza muy baja) y en las puntuaciones posoperatorias de evaluación de la calidad de vida a la semana 26 (DM -1,80; IC del 95%: -5,52 a 1,92; un ECA, 217 ojos de 217 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Eventos adversos
Un estudio que incluyó a 262 participantes con DRR con afectación macular indicó que la colocación inmediata boca abajo después de la VPP y el taponamiento con gas podría reducir los efectos adversos oculares de los pliegues retinianos externos posoperatorios a los seis meses (RR 0,39; IC del 95%: 0,17 a 0,90; un ECA; 262 ojos de 262 participantes; evidencia de certeza muy baja) y la diplopía binocular (RR 0,20; IC del 95%: 0,04 a 0,90; un ECA; 262 ojos de 262 participantes; evidencia de certeza muy baja) en comparación con la posición de apoyo en función de la rotura. La posición boca abajo inmediata podría aumentar el evento adverso ocular de presión intraocular elevada en comparación con la posición de apoyo en función de la rotura (RR 1,74; IC del 95%: 1,11 a 2,73; un ECA; 262 ojos de 262 participantes; evidencia de certeza muy baja). Otro estudio no halló evidencia de una diferencia en los pliegues retinianos externos posoperatorios al comparar las posiciones boca arriba y boca abajo al mes y a los tres meses (RR 1,00; IC del 95%: 0,50 a 2,02; RR 1,00; IC del 95%: 0,28 a 3,61; un ECA, 56 ojos de 56 participantes; evidencia de certeza muy baja). Ningún estudio informó sobre eventos adversos no oculares.
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