Mensajes clave
• Las punciones lumbares suelen ser necesarias ante infecciones graves en recién nacidos, pero podrían ser difíciles de realizar, ya que aproximadamente el 50% de los intentos fracasan.
• Se identificaron estudios que compararon tres posiciones diferentes durante la punción lumbar: tumbado de lado (decúbito lateral), sentado y tumbado boca abajo (decúbito prono). En todas las posturas, los bebés deben mantener las piernas recogidas y la espalda inclinada hacia delante (flexionada).
• Podría haber poca o ninguna diferencia en las tasas de éxito a la primera entre las posiciones sentada y de decúbito lateral, y es probable que exista más posibilidades de una punción exitosa con la posición de decúbito prono que con la posición de decúbito lateral en recién nacidos prematuros. Es probable que exista un mayor riesgo de episodios adversos con el decúbito lateral que con la posición sentada.
¿Qué es una punción lumbar?
La punción lumbar es una intervención que consiste en introducir una aguja en la columna vertebral. La punción lumbar puede realizarse por muchos motivos y a cualquier edad. Suelen practicarse en recién nacidos cuando se buscan infecciones graves, incluidas las que afectan al cerebro y la columna vertebral, para extraer líquido cefalorraquídeo (el líquido que amortigua el cerebro y la médula espinal) o para introducir medicamentos. Dado que la punción lumbar implica la inserción de una aguja, puede causar dolor y molestias.
Se pueden utilizar varias posiciones para realizar una punción lumbar. El bebé puede colocarse tumbado de lado (decúbito lateral), sentado o boca abajo (decúbito prono); en todas las posiciones debe mantener las piernas recogidas y la espalda inclinada hacia delante (flexionada).
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber si en los recién nacidos las distintas posiciones del cuerpo podrían afectar a la probabilidad de éxito de la punción lumbar en el primer intento; al número de intentos de punción lumbar hasta lograrlo; y al número de episodios adversos, como una frecuencia cardiaca baja, baja concentración de oxígeno en sangre y apnea (episodios de ausencia de respiración). También se exploró si había diferencias en el tiempo empleado para realizar la punción lumbar; el dolor y las molestias durante una punción lumbar; la necesidad de analgésicos o sedación para realizar una punción lumbar; las hemorragias y hematomas por la punciones lumbar; y la tasa de infecciones relacionadas con la punción lumbar.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan diferentes posiciones al realizar una punción lumbar en recién nacidos. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como los métodos y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron cinco estudios con 1476 lactantes sometidos a una punción lumbar. Solo un estudio, con 171 lactantes, analizó a bebés en decúbito prono; los demás estudios compararon a niños en decúbito lateral y sentados. Cuatro estudios analizaron a bebés sometidos a punciones lumbares periódicas, mientras que un estudio exploró la anestesia raquídea en bebés sometidos a cirugía. El ensayo más pequeño tenía 26 participantes, mientras que el más grande contaba con 1082. Los estudios incluyeron lactantes de aproximadamente cinco horas a cinco semanas, con edades gestacionales medias (tiempo transcurrido desde el último periodo menstrual de la madre) de 31 a 41 semanas. Los estudios incluyeron 864 niños, 580 niñas y 32 en los que el sexo no se especificó. Se realizaron dos ensayos en EE. UU., uno en España, otro en China y otro en el Reino Unido. Un estudio recibió financiación pública, mientras que los otros cuatro no declararon sus fuentes de financiación.
No se encontraron estudios que informaran sobre el número total de intentos de punción lumbar ni sobre el número de recién nacidos que presentaron apnea para ninguna de las comparaciones. No se encontraron estudios que informaran sobre episodios de frecuencia cardíaca baja, concentración baja de oxígeno en sangre, tiempo para realizar la punción lumbar ni sobre episodios de paradas respiratorias durante un corto período de tiempo para la comparación de posición decúbito lateral versus de decúbito prono.
Al comparar la realización de punciones lumbares en bebés en decúbito lateral y sentados, se observó que es probable que haya poca o ninguna diferencia en las tasas de éxito en el primer intento; es probable que haya un mayor riesgo de frecuencia cardiaca baja y concentración baja de oxígeno en sangre con la posición de decúbito lateral; podría haber poca o ninguna diferencia en el número de episodios de apnea; y no se sabe si una posición es más rápida que la otra.
Al comparar la realización de punciones lumbares en bebés en decúbito lateral y en decúbito prono, podría haber una menor probabilidad de éxito en el primer intento en los bebés en decúbito lateral.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en los resultados es limitada debido a los pocos estudios que examinaron cada pregunta para cada comparación; además, algunos de los estudios utilizaron métodos que probablemente introdujeron errores en sus resultados. En algunos estudios, los investigadores podrían haber sido conscientes de qué posición se utilizó. Además, ninguno de los estudios proporcionó datos sobre todos los desenlaces que se pretendía explorar, y las diferencias entre los grupos que se registraron fueron a menudo bastante pequeñas.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta enero de 2023.
En comparación con la posición de sedestación, la posición de decúbito lateral probablemente suponga poca o ninguna diferencia en el éxito de la punción lumbar en el primer intento. Ninguno de los estudios incluidos informó sobre el número total de intentos de punción lumbar de acuerdo con como se especificó en esta revisión. Además, es probable que los lactantes en posición de sedestación experimenten menos episodios de bradicardia y desaturación de oxígeno que en decúbito lateral y podría haber poca o ninguna diferencia en los episodios de apnea. La posición de decúbito lateral supone poca o ninguna diferencia en el tiempo necesario para realizar la punción lumbar en comparación con la posición de sedestación. La intensidad del dolor durante y después de la intervención se notificó mediante una escala de dolor que no se incluyó en las herramientas predefinidas por esta revisión para la evaluación del dolor debido a su alto riesgo de sesgo. La mayoría de los participantes del estudio eran neonatos a término, lo que limita la aplicabilidad de estos resultados a neonatos prematuros.
En comparación con la posición de decúbito prono, la posición de decúbito lateral podría reducir el éxito del procedimiento de punción lumbar en el primer intento. Sólo un estudio informó sobre esta comparación y no evaluó los efectos adversos.
El grado de confianza en estas conclusiones podría aumentar con futuros estudios que evalúen los efectos perjudiciales y beneficiosos, y el efecto sobre el dolor de los pacientes en las diferentes posiciones durante la punción lumbar mediante una herramienta validada de puntuación del dolor.
La punción lumbar es una intervención invasiva habitual que se realiza en neonatos con fines diagnósticos y terapéuticos. Aproximadamente una de cada dos punciones lumbares fracasa, con consecuencias negativas tanto a corto como a largo plazo para el tratamiento clínico de los pacientes. Las posiciones más habituales para realizar la punción lumbar son el decúbito lateral y la sedestación, y cada una de ellas puede influir en la tasa de éxito y la seguridad de la intervención. Sin embargo, no se sabe con certeza qué posición mejora más los desenlaces de los pacientes.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las posiciones de decúbito lateral, sedestación y decúbito prono para la punción lumbar en neonatos.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándar de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue el 24 de enero de 2023.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que incluían a neonatos de hasta 46 semanas y 0 días de edad posmenstrual, sometidos a una punción lumbar por cualquier indicación, que compararon diferentes posiciones (es decir, decúbito lateral, sedestación y decúbito prono) durante la intervención.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Se utilizó el modelo de efectos fijos con la razón de riesgos (RR) y a diferencia de riesgos (DR) para los datos dicotómicos y la diferencia de medias (DM) y la diferencia de medias estandarizada (DME) para los datos continuos, con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Los desenlaces principales de esta revisión fueron el éxito del procedimiento de punción lumbar en el primer intento; el número total de intentos de punción lumbar; y los episodios de bradicardia. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de cada desenlace.
Se incluyeron cinco estudios con 1476 participantes.
En comparación con la posición de sedestación: la posición en decúbito lateral probablemente produzca poca o ninguna diferencia en el éxito del procedimiento de punción lumbar en el primer intento (RR 0,99; IC del 95%: 0,88 a 1,12; DR 0,00; IC del 95%: -0,06 a 0,05; I 2 = 47% y 46% para RR y DR, respectivamente; dos estudios, 1249 lactantes, evidencia de certeza baja). Ninguno de los estudios informó sobre el número total de intentos de punción lumbar tal y como se especificó en esta revisión. Es probable que la posición de decúbito lateral aumente los episodios de bradicardia (RR 1,72; IC del 95%: 1,08 a 2,76; DR 0,03; IC del 95%: 0,00 a 0,05; número necesario a tratar para un desenlace perjudicial adicional [NNTH] = 33; I 2 = no aplicable y 69% para RR y DR, respectivamente; tres estudios, 1279 lactantes, evidencia de certeza moderada) y desaturación de oxígeno (RR 2,10; IC del 95%: 1,42 a 3,08; DR 0,06, IC del 95%: 0,03 a 0,09; NNTH = 17; I 2 = no aplicable y 96% para RR y DR, respectivamente; dos estudios, 1249 lactantes, evidencia de certeza moderada). La posición de decúbito lateral supone una diferencia escasa o nula en el tiempo necesario para realizar la punción lumbar en comparación con la posición de sedestación (I 2 = no aplicable; dos estudios; 1102 lactantes; evidencia de certeza alta; en un estudio la mediana y el rango intercuartílico para informar sobre el tiempo necesario para realizar la punción lumbar fueron 8 (5-13) y 8 (5-12) en las posiciones lateral y sentada, respectivamente, I 2 = no aplicable; un estudio, 1082 lactantes; en el otro estudio la diferencia de medias fue 2,00; IC del 95%:-4,98 a 8,98; I 2 = no aplicable; un estudio, 20 lactantes). La posición de decúbito lateral podría producir poca o ninguna diferencia en el número de episodios de apnea durante la intervención (RR no calculable; DR 0,00; IC del 95%: -0,03 a 0,03; I 2 = no aplicable y 0% para RR y DR, respectivamente; dos estudios, 197 lactantes, evidencia de certeza baja). Ningún estudio informó sobre la apnea definida como el número de lactantes con al menos un episodio durante el procedimiento.
En comparación con la posición en decúbito prono : la posición en decúbito lateral podría reducir el éxito del procedimiento de punción lumbar en el primer intento (RR 0,75; IC del 95%: 0,63 a 0,90; DR -0,21; IC del 95%: -0,34 a -0,09; número necesario a tratar para un desenlace beneficioso adicional = 5; I 2 = no aplicable; un estudio, 171 lactantes, evidencia de certeza baja). Ninguno de los estudios informó sobre el número total de intentos de punción lumbar ni sobre los episodios de apnea. La intensidad del dolor durante y después de la intervención se informó con una escala de dolor no validada. Ninguno de los estudios que compararon decúbito lateral versus decúbito prono informó sobre los otros desenlaces críticos de esta revisión.
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