Mensajes clave
• La punción lumbar es un procedimiento doloroso, pero no está clara la mejor forma de controlar el dolor y las molestias en los recién nacidos.
• Se identificaron estudios que utilizaron cremas que contenían analgésicos, aplicadas directamente sobre la piel donde se realizaba la punción lumbar.
• Estas cremas podrían reducir el dolor durante la punción lumbar, pero no está claro si tienen algún efecto sobre el número de punciones lumbares exitosas en el primer intento, el número de intentos por punción lumbar exitosa, los episodios de bradicardia (latidos lentos del corazón), los episodios de desaturación (disminución del contenido de oxígeno de la sangre) y el número de recién nacidos con respiración interrumpida (apnea).
¿Qué es la punción lumbar?
La punción lumbar es un procedimiento habitual en personas de todas las edades, incluidos los recién nacidos. Consiste en insertar una aguja hueca en la columna vertebral para extraer un líquido conocido como líquido cefalorraquídeo. Las punciones lumbares se realizan por muchas razones, pero la más común es averiguar si hay una infección que afecte al cerebro y la columna vertebral. Dado que la punción lumbar implica la inserción de una aguja, puede causar dolor y molestias.
Debido a este dolor y malestar, los recién nacidos a veces experimentan una ralentización de los latidos del corazón (también conocida como bradicardia) y una interrupción de la respiración normal (también conocida como apnea), lo que provoca una disminución del contenido de oxígeno en la sangre (también conocida como desaturación). Además, si el recién nacido no está cómodo, la persona que realiza la punción lumbar podría necesitar varios intentos para hacerlo bien.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si la administración de determinados medicamentos era mejor que la de otros o que ningún medicamento para reducir:
• el número de intentos para una punción lumbar exitosa en recién nacidos;
• el número total de intentos;
• el dolor y las molestias durante la punción lumbar en recién nacidos;
• los episodios de bradicardia;
• los episodios de desaturación; y
• los episodios de apnea.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan la administración de ciertos medicamentos con la de otros o ningún medicamento en recién nacidos sometidos a una punción lumbar. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron tres estudios en los que participaron 206 recién nacidos sometidos a punción lumbar. No está claro si los analgésicos aplicados sobre la piel (anestésicos tópicos), en comparación con ningún medicamento, tienen algún efecto sobre el número de punciones lumbares exitosas en el primer intento, el número de intentos por punción lumbar exitosa, los episodios de bradicardia, los episodios de desaturación y los episodios de apnea.
Los anestésicos tópicos comparados con un placebo (medicamento ficticio) podrían reducir el dolor experimentado por los recién nacidos entre un 15% y un 20%.
Todavía hay tres grandes estudios en curso que evalúan los efectos de otros medicamentos, pero sus resultados aún no se han publicado. Además tres estudios están pendientes de clasificación porque no se dispone de información suficiente para incluirlos o excluirlos.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe poca confianza en la evidencia sobre el dolor porque los estudios utilizaron diferentes medidas del dolor.
No se tiene confianza en la evidencia relacionada con todos los demás resultados, porque hay muy pocos estudios para tener seguridad acerca de los resultados de estos desenlaces. También es posible que las personas que participaron en los estudios fueran conscientes del tratamiento que se proporcionaba. Por último, no todos los estudios facilitaron datos sobre todos los aspectos de interés.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta diciembre de 2022.
Es muy incierta la evidencia acerca del efecto de los anestésicos tópicos (lidocaína) en comparación con ninguna anestesia sobre la punción lumbar exitosa en el primer intento, el número de intentos por punción lumbar, los episodios de bradicardia, los episodios de desaturación y la aparición de apnea. En comparación con el placebo, los anestésicos tópicos (lidocaína o EMLA) podrían reducir el dolor evaluado con la puntuación NFCS. Un estudio en curso evaluará los efectos del tratamiento sistémico.
La punción lumbar (PL) es un procedimiento invasivo común, que habitualmente se realiza para diagnosticar infecciones. Los médicos realizan la punción lumbar en recién nacidos con la ayuda de un asistente que utiliza una técnica aséptica estricta; es importante monitorizar al recién nacido durante todos los pasos del procedimiento. Sin una analgesia adecuada, la PL puede causar dolor y molestias considerables. Dado que los recién nacidos tienen una mayor sensibilidad al dolor, es crucial tratar adecuadamente el dolor de la PL en esta población.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales, incluidos el dolor, las molestias y la tasa de éxito, de cualquier intervención farmacológica durante la punción lumbar en recién nacidos, en comparación con placebo, ninguna intervención, intervenciones no farmacológicas u otras intervenciones farmacológicas.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, PubMed, Embase y en tres registros de ensayos en diciembre de 2022. También se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones sistemáticas relacionadas para hallar estudios no identificados por las búsquedas en las bases de datos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararon los fármacos administrados para el control del dolor, la sedación, o ambos, durante la PL. Se consideró que los siguientes fármacos eran adecuados para su inclusión.
• Anestésicos tópicos (p. ej., mezcla eutéctica de anestésicos locales [EMLA, por sus siglas en inglés], lidocaína)
• Opiáceos (p. ej., morfina, fentanilo)
• Agonistas alfa-2 (p. ej., clonidina, dexmedetomidina)
• Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) (p. ej., ketamina)
• Otros analgésicos (p. ej., paracetamol)
• Sedantes (p. ej., benzodiazepinas como el midazolam)
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Se utilizó el modelo de efectos fijos con la razón de riesgos (RR) para los datos dicotómicos y la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) para los datos continuos, con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Los desenlaces principales fueron la PL exitosa en el primer intento, el número total de intentos de PL, los episodios de bradicardia, el dolor evaluado con escalas validadas, los episodios de desaturación, el número de episodios de apnea y el número de recién nacidos con uno o más episodios de apnea. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se incluyeron tres estudios (dos ECA y un ensayo cuasialeatorizado) que reclutaron a 206 recién nacidos. Un estudio incluyó solo recién nacidos a término. Todos los estudios evaluaron el tratamiento tópico versus placebo o ninguna intervención. Los anestésicos tópicos fueron lidocaína al 4%, lidocaína al 1% y EMLA. No se identificaron estudios completos sobre opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos, agonistas alfa-2, antagonistas de los receptores NMDA, otros analgésicos, sedantes o comparaciones directas (fármaco A versus fármaco B).
En base a la evidencia de certeza muy baja de un ensayo controlado cuasialeatorizado de 100 PL en 76 recién nacidos, no existe seguridad sobre si los anestésicos tópicos (lidocaína), en comparación con ninguna anestesia, tienen un efecto sobre los siguientes desenlaces.
• PL exitosa en el primer intento (éxito en el primer intento en el 48% de las PL en el grupo de lidocaína y en el 42% de las PL en el grupo control)
• Número de intentos por PL (media de 1,9 intentos, [error estándar de la media 0,2] en el grupo de lidocaína, y media de 2,1 intentos [error estándar de la media 2,1] en el grupo control)
• Episodios de bradicardia (0% de las PL en el grupo de lidocaína y 4% de las PL en el grupo control)
• Episodios de desaturación (0% de las PL en el grupo de lidocaína y 8% de las PL en el grupo control)
• Aparición de apnea (RR 3,24; IC del 95%: 0,14 a 77,79; diferencia de riesgos [DR] 0,02; IC del 95%: -0,03 a 0,08).
Los anestésicos tópicos comparados con placebo podrían reducir el dolor evaluado con la puntuación del Neonatal Facial Coding System (NFCS) (DME -1,00 desviación estándar [DE]; IC del 95%: -1,47 a -0,53; I² = 98%; dos ECA, 112 recién nacidos; evidencia de certeza baja). Ningún estudio de esta comparación informó el número total de episodios de apnea.
Se identificaron tres estudios en curso, que evaluarán los efectos de EMLA, la lidocaína y el fentanilo. Tres estudios están pendientes de clasificación.
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