Mensajes clave
En personas que han tenido anteriormente fiebre reumática (el organismo se ataca a sí mismo en respuesta a una infección bacteriana) o padecen cardiopatía reumática (daños a largo plazo en el corazón debido a la fiebre reumática):
- los antibióticos a largo plazo (ya sea inyectados en el músculo cada mes o tomados en forma de comprimido todos los días) probablemente reducen el riesgo de sufrir más episodios de fiebre reumática en comparación con ningún antibiótico;
- los antibióticos intramusculares probablemente reducen la progresión (empeoramiento) de la cardiopatía temprana en comparación con ningún antibiótico; sin embargo, no hay evidencia que compare los antibióticos intramusculares con los orales en la progresión de la cardiopatía tardía;
- los antibióticos podrían no aumentar el riesgo de complicaciones, como una reacción alérgica grave (anafilaxia).
¿Qué es la cardiopatía reumática?
La cardiopatía reumática es la principal causa de cardiopatía en jóvenes de todo el mundo y mata a un tercio de millón de personas cada año. La fiebre reumática se produce cuando las defensas del propio organismo fallan, a menudo a causa de una infección de garganta, luchando contra el corazón en lugar de contra las bacterias. Esto puede provocar daños en las válvulas cardiacas (puertas de paso entre las cámaras del corazón), lo que se conoce como cardiopatía reumática. Los antibióticos matan las bacterias que pueden causar infecciones, reduciendo el riesgo de que las personas desarrollen fiebre reumática.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si los antibióticos son eficaces para reducir las probabilidades de volver a tener fiebre reumática y de que ésta desemboque en cardiopatía reumática, y en caso afirmativo, cuál es su eficacia.
¿Qué se hizo?
Se incluyeron estudios que administraron o no antibióticos de forma aleatoria (p. ej., lanzando una moneda) a personas que habían sufrido fiebre reumática o cardiopatía reumática en el pasado. Interesaba comparar, en primer lugar, los antibióticos a largo plazo con ningún antibiótico y, en segundo lugar, la penicilina intramuscular a largo plazo con antibióticos orales a largo plazo. Los participantes de los estudios incluidos presentaban fiebre reumática o cardiopatía reumática previas, pero podían tener cualquier edad. Se buscaron muchos episodios diferentes que podrían haber ocurrido, como la reaparición de la fiebre reumática (recurrencia de la fiebre reumática), el empeoramiento de la cardiopatía reumática (progresión de la cardiopatía reumática), problemas con el corazón (carditis), problemas durante el embarazo y el parto (complicaciones obstétricas y episodios fetales/neonatales), muerte (mortalidad), cumplimiento del tratamiento (adherencia al tratamiento), otros problemas como problemas respiratorios peligrosos (anafilaxia), complicaciones como lesiones nerviosas y si las personas incluidas estaban satisfechas con los antibióticos.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 11 estudios (3951 participantes) que ayudaron a responder las preguntas. Los participantes de estos estudios tenían una media de 12,3 años y el 50,6% eran varones. La mayoría había tenido episodios previos de fiebre reumática.
Se determinó que el uso de antibióticos a largo plazo (ya sea inyectados en el músculo cada mes o tomados en forma de comprimido todos los días) en comparación con ningún antibiótico probablemente reduce el riesgo de sufrir más episodios de fiebre reumática. La inyección en un músculo probablemente funcione mejor que las pastillas. Si presenta las primeras fases de cardiopatía reumática detectadas en un ecocardiograma del corazón (una exploración que utiliza ondas sonoras para ver la estructura interna del corazón), es probable que los antibióticos de penicilina inyectados en el músculo cada mes, en comparación con ningún antibiótico, reduzcan el riesgo de empeoramiento de estos problemas cardíacos. Se encontró alguna evidencia de que los antibióticos inyectados en el músculo, en comparación con ningún antibiótico, podrían no causar un riesgo muy elevado de reacción alérgica que afecte la respiración (anafilaxia), pero probablemente conllevan una mayor probabilidad de enrojecimiento en el sitio de inyección y de reacciones alérgicas a los antibióticos. No hubo mucha información sobre las tasas de mortalidad o lesiones nerviosas, ni evidencia sobre si una inyección de antibióticos es mejor que los comprimidos para prevenir el empeoramiento de la cardiopatía reumática latente (temprana).
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La mayoría de los estudios incluidos (nueve) no se realizaron en países de ingresos bajos, que actualmente presentan el mayor número de casos de cardiopatía reumática. Esto hace que estos resultados sean potencialmente menos relevantes para los habitantes de estos países. También hay poca información sobre cuestiones importantes más allá la recurrencia de la fiebre reumática o la progresión de la cardiopatía reumática. Hubo otras posibles limitaciones en la evidencia: se consideró que seis estudios tenían problemas de cegamiento (los participantes o el personal del estudio sabían si habían recibido antibióticos y, por tanto, podían responder según esta información). Es posible que las personas de muchos de los estudios incluidos supieran qué tratamiento estaban recibiendo. Cuatro estudios podrían haber tenido un problema con el proceso para asignar al azar a las personas en los grupos. En el caso de algunos de los resultados de la revisión, solo se disponía de un estudio.
Se necesitan más trabajos de calidad alta que sean relevantes para esas partes del mundo donde la fiebre reumática es actualmente más frecuente. También se necesitan más estudios de investigación sobre la cardiopatía reumática temprana (latente), que es donde se pueden producir las mayores diferencias.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 10 de marzo de 2024. Aunque esta es la revisión más actualizada disponible en la actualidad, la mayor parte de la evidencia de esta revisión es de los años cincuenta y sesenta, por lo que algunos de los tratamientos podrían estar anticuados.
Esta revisión aporta evidencia de que la profilaxis antibiótica probablemente reduce el riesgo de recurrencia de la fiebre reumática en comparación con ningún antibiótico, y que la bencilpenicilina benzatínica intramuscular es probablemente superior a los antibióticos orales (aproximadamente 10 veces mejor). Además, es probable que la bencilpenicilina benzatínica intramuscular reduzca el riesgo de progresión de la CR latente. La evidencia es escasa, pero es posible que los antibióticos comparados con ningún antibiótico no afecten al riesgo de anafilaxia o lesión del nervio ciático, pero probablemente conlleven un mayor riesgo de reacciones de hipersensibilidad y reacciones locales. Es posible que los antibióticos no afecten la mortalidad por todas las causas en la CR tardía en comparación con ningún antibiótico. No hay evidencia disponible para comentar el efecto de la penicilina intramuscular sobre los antibióticos orales en la progresión de la CR latente y los eventos adversos, y hay escasa evidencia sobre la mortalidad por todas las causas. Es importante interpretar estos hallazgos en el contexto de grandes limitaciones, entre las que se incluyen las siguientes: la gran mayoría de los estudios incluidos se realizaron hace más de 50 años, muchos antes que los estudios ecocardiográficos contemporáneos; la metodología presentaba a menudo un alto riesgo de sesgo; se utilizaron tratamientos obsoletos; solo un estudio se realizó en la CR latente; y existen dudas respecto a la generalizabilidad a regiones con bajo nivel socioeconómico. Esto subraya la necesidad de seguir investigando para saber quién se beneficia más de la profilaxis.
La fiebre reumática es una secuela inflamatoria no supurativa de la faringitis por Streptococcus del grupo A que puede aparecer entre dos y cuatro semanas después de la infección. Tras un episodio de fiebre reumática, existe el riesgo de desarrollar cardiopatía reumática (CR) más adelante en la vida, lo que conlleva un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad. La CR sigue siendo la principal causa mundial de enfermedad cardiovascular en los jóvenes (edad < 25 años). La bibliografía histórica no aporta evidencia concluyente de que la profilaxis antibiótica sea beneficiosa para reducir el riesgo de recurrencia de la fiebre reumática y la aparición de CR. Se cree que los antibióticos actúan reduciendo la transmisión de Streptococcus del grupo A y, por tanto, el riesgo de infección. Esta revisión fue encargada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para una próxima guía.
1. Evaluar los efectos de los antibióticos a largo plazo versus ningún antibiótico (control) para la prevención secundaria de la recurrencia de la fiebre reumática y las secuelas asociadas en personas con fiebre reumática previa o CR.
2. Evaluar los efectos de la penicilina intramuscular a largo plazo versus los antibióticos orales a largo plazo para la prevención secundaria de la recurrencia de la fiebre reumática y las secuelas asociadas en personas con fiebre reumática previa o CR.
Se realizaron búsquedas sistemáticas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Conference Proceedings Citation Index-Science, en registros de ensayos clínicos, en ISRCTN.com y en las listas de referencias sin restricciones de idioma o fecha hasta el 10 de marzo de 2024.
Se buscaron los ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados, descritos en cualquier idioma, que incluyeran participantes con fiebre reumática previa y CR de cualquier edad, basados en ámbitos comunitarios u hospitalarios. Se incluyeron los estudios que compararon, en primer lugar, la profilaxis antibiótica con ninguna profilaxis antibiótica y, en segundo lugar, la profilaxis intramuscular con penicilina versus la profilaxis oral con antibióticos.
Se utilizaron procedimientos metodológicos estandarizados, avalados por Cochrane, y se realizaron metanálisis con las razones de riesgos (RR) y los odds ratio de Peto (OR de Peto). Los desenlaces principales de la revisión fueron la recurrencia de la fiebre reumática, la progresión o gravedad de la CR y las complicaciones cardíacas. Los desenlaces secundarios fueron las complicaciones obstétricas (eventos maternos y fetales), la mortalidad, la adherencia al tratamiento, los eventos adversos y la aceptabilidad por parte de los participantes. Se realizaron evaluaciones exhaustivas del riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia, aplicando la metodología GRADE.
Se incluyeron 11 estudios (siete ECA y cuatro ensayos cuasialeatorizados) con 3951 participantes. La mayoría de los estudios incluidos se realizaron en Estados Unidos, Reino Unido y Canadá entre los años 1950 y 1960. La mayoría de los participantes con fiebre reumática previa habían sido diagnosticados mediante los criterios de Jones modificados (mJC por sus siglas en inglés) (cuatro estudios), tenían una media de 12,3 años de edad y el 50,6% eran varones. Se evaluó que la mayoría de los estudios incluidos tenían un alto riesgo de sesgo, predominantemente relacionado con el sesgo de cegamiento y de desgaste.
Primera comparación: antibióticos versus ningún antibiótico
El metanálisis agrupado de seis ECA proporciona evidencia de certeza moderada de que los antibióticos en general (orales o intramusculares) probablemente reducen de forma importante el riesgo de recurrencia de la fiebre reumática (0,7% versus 1,7%, respectivamente) (razón de riesgos [RR] 0,39; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,22 a 0,69; 1721 participantes). Es probable que las personas con CR temprana o leve tengan la mayor capacidad de beneficiarse de la profilaxis antibiótica intramuscular (8,1%) en comparación con ningún antibiótico (0,7%) (RR 0,09; IC del 95%: 0,03 a 0,29; un estudio, 818 participantes; evidencia de certeza moderada). Es posible que los antibióticos no afecten la mortalidad en las personas con CR en estadio tardío (RR 1,23; IC del 95%: 0,78 a 1,94; un estudio, 994 participantes; evidencia de certeza baja). Es posible que los antibióticos no afecten al riesgo de anafilaxia (odds ratio [OR] de Peto 7,39; IC del 95%: 0,15 a 372; un estudio, 818 participantes; evidencia de certeza baja) o lesión del nervio ciático (OR de Peto 7,39; IC del 95%: 0.15 a 372; un estudio, 818 participantes; evidencia de certeza baja) en comparación con ningún antibiótico, pero probablemente tienen un mayor riesgo de reacciones de hipersensibilidad (RR 137; 8,51 a 2210; dos estudios, 894 participantes; evidencia de certeza moderada) y reacciones locales (RR 29; 1,74 a 485; un estudio, 818 participantes; evidencia de certeza moderada).
Segunda comparación: antibióticos intramusculares versus antibióticos orales
El análisis agrupado de dos ECA mostró que la bencilpenicilina benzatínica intramuscular profiláctica probablemente reduce de forma importante la recurrencia de la fiebre reumática en comparación con los antibióticos orales (0,1% versus 1%, respectivamente) (RR 0,07; IC del 95%: 0,02 a 0,26; 395 participantes; evidencia de certeza moderada). Además, no está claro si la bencilpenicilina intramuscular es superior a los antibióticos orales en la reducción del riesgo de mortalidad en el contexto de la CR (OR de Peto 0,22; IC del 95%: 0,01 a 4,12; un estudio, 431 participantes; evidencia de certeza muy baja). No se dispuso de datos sobre la progresión de la CR latente ni sobre eventos adversos como anafilaxia, lesión del nervio ciático, hipersensibilidad retardada/reacciones alérgicas y reacciones locales a la inyección.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.