موضوع چیست؟
زایمان طبیعی معمولا می‌تواند با بیرون آمدن سر کودک باعث پارگی‌های متعددی در واژن و بافت اطراف شود و گاهی اوقات این پارگی‌ها به رکتوم (rectum) گسترش می‌یابد. این پارگی‌ها از طریق جراحی ترمیم می‌شوند، اما زمان می‌برد تا بهبود یابد. برای اجتناب از این پارگی‌های شدید، پزشکان ایجاد یک برش جراحی را در پرینه با قیچی یا اسکالپل (scalpel) برای پیشگیری از پارگی شدید و تسهیل زایمان توصیه کرده‌اند. این مداخله که به عنوان اپیزیوتومی شناخته می‌شود، به صورت یک سیاست مراقبت معمول حین زایمان‌ها در بعضی کشورها استفاده می‌شود. هم پارگی و هم اپیزیوتومی نیازمند بخیه هستند و می‌توانند منجر به درد شدید، خونریزی، عفونت، و درد هنگام آمیزش شده و می‌تواند مرتبط با بی‌اختیاری ادراری طولانی-مدت باشد.
چرا این موضوع مهم است؟
اپیزیوتومی نیازمند بخیه زدن است و مزایا و آسیب‌های آن به عنوان بخشی از مدیریت معمول زایمان‌های طبیعی، هم‌چنان نامشخص باقی مانده است. ما به ویژه احتیاج به این داریم که بدانیم این عمل حقیقتا از پارگی‌های بزرگ پیشگیری می‌کند یا خیر، زیرا در غیر این صورت، زنان ممکن است در معرض یک جراحی غیر-ضروری، درد و در برخی موارد مشکلات طولانی‌مدت قرار بگیرند. این پرسش که سیاست اپیزیوتومی روتین اعمال شود یا خیر، برای عملکرد بالینی و برای سلامت و بهزیستی (well-being) زنان و کودکان مهم است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما این نسخه از این مرور را با به‌روز کردن روش‌ها و جست‌وجو برای شواهد از منابع علمی پزشکی در 14 سپتامبر 2016 آماده کردیم. اکنون این مرور شامل 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (با 5977 زن) است که اپیزیوتومی را در صورت نیاز (اپیزیوتومی انتخابی) از نظر مزایا و آسیب‌ها برای مادر و کودک در زنان در معرض خطر زایمان با ابزار کمکی، با اپیزیوتومی روتین مقایسه کرده بودند.
این کارآزمایی‌ها از ده کشور مختلف بودند. ممکن است ترومای شدید پرینه هنگام زایمان در زنانی که کارکنان بخش سلامت فقط اپیزیوتومی انتخابی را برای آنها انجام می‌دادند در مقایسه با زنانی که سیاست اپیزیوتومی روتین برایشان اعمال می‌شد، 30% کمتر باشد (هشت کارآزمایی، 5375 زن، شواهد با قطعیت پائین). ما نمی‌دانیم که تفاوتی در میانگین خونریزی بین گروه‌ها وجود دارد یا خیر (دو کارآزمایی، شواهد با قطعیت بسیار پائین). احتمالا هیچ تفاوتی در آپگار کمتر از هفت طی پنج دقیقه وجود ندارد و رخدادی در هیچ کدام از گروه‌ها نبوده است (شواهد با قطعیت متوسط). ما نمی‌دانیم که تفاوتی در تعداد زنان دچار درد متوسط یا شدید پرینه سه روز پس از زایمان وجود دارد یا خیر (یک کارآزمایی، 165 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما ارزیابی دقیق درد زنان در کارآزمایی‌های وارد شده به خوبی اجرا نشده بود. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد زنان مبتلا به عفونت پرینه وجود داشته باشد (دو کارآزمایی، شواهد با قطعیت پائین)؛ و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در زنانی که آمیزش جنسی دردناک را شش ماه یا بیشتر پس از زایمان گزارش کرده بودند، وجود دارد (سه کارآزمایی، 1107 زن، شواهد با قطعیت متوسط)؛ برای بی‌اختیاری ادراری شش ماه پس از زایمان، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروه‌ها وجود داشت. یک مطالعه، افتادگی ژنیتال (genital prolapse) را سه سال پس از زایمان گزارش کرده بود و تفاوت مشخصی بین گروه‌ها وجود نداشت (شواهد با قطعیت پائین). سایر پیامدهای مهم مرتبط با تاثیرات طولانی‌مدت در این کارآزمایی‌ها ذکر نشده بودند (فیستول ادراری (urinary fistula)، فیستول مقعدی (rectal fistula) و بی‌اختیاری مدفوعی).
یک کارآزمایی، اپیزیوتومی انتخابی را در مقایسه با اپیزیوتومی روتین در زنانی که برای آنان زایمان واژینال از طریق جراحی هدف‌گذاری شده بود، بررسی کرده بود. این نتایج، بیانگر عدم تفاوت روشن در ترومای پرینه شدید بین استفاده محافظه‌کارانه و معمول از اپیزیوتومی بود.
نظرات زنان درباره سیاست‌های متفاوت گزارش نشده بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
در مجموع، این یافته‌ها نشان می‌دهد که استفاده انتخابی از اپیزیوتومی در زنان (کسانی که زایمان طبیعی بدون فورسپس (forceps) برایشان پیش‌بینی شده است) به معنای تعداد زنان کمتر مبتلا به ترومای پرینه شدید است. بنابراین استدلال انجام اپیزیوتومی روتین برای پیشگیری از ترومای پرینه شدید توسط شواهد موجود تصدیق نشده و ما نتوانستیم هیچ گونه مزیتی از اپیزیوتومی روتین برای کودک یا مادر را شناسایی کنیم.
پژوهش‌های بیشتری به منظور اطلاع از خط‌مشی در زنانی که زایمان با ابزار کمکی در آنها برنامه‌ریزی شده و اغلب از اپیزیوتومی برایشان دفاع می‌شود، مورد نیاز هستند. پیامدها می‌توانست بهتر استاندارد سازی و اندازه‌گیری شود.
در زنانی که زایمان با ابزار کمکی هدف‌گذاری نشده، سیاست‌های اپیزیوتومی انتخابی منجر به مشاهده کمتر زنان مبتلا به ترومای واژینال/پرینه شدید می‌شود. یافته‌های دیگر، هم در کوتاه‌مدت و هم در طولانی-مدت، شواهد روشنی ارائه نکرده بودند که سیاست‌های اپیزیوتومی انتخابی منتهی به آسیب به مادر یا کودک می‌شود.
بنابراین این مرور نشان می‌دهد که اعتقاد به اینکه اپیزیوتومی روتین، ترومای واژینال/پرینه را کاهش می‌دهد، با شواهد کنونی تصدیق نشده است. پژوهش‌های بیشتر در زنانی که زایمان با ابزار کمکی در آنان هدف‌گذاری شده است، می‌تواند به روشن شدن این موضوع که اپیزیوتومی روتین در این گروه مشخص سودمند است یا خیر، کمک کند. این کارآزمایی‌ها باید از شیوه‌های ارزیابی پیامد بهتر و استاندارد شده استفاده کنند.
برخی متخصصان بالینی معتقدند که اپیزیوتومی (episiotomy) روتین، یک برش جراحی واژن و پرینیوم (perineum)، از وقوع پارگی‌های جدی حین زایمان پیشگیری خواهد کرد. اپیزیوتومی از سوی دیگر، متضمن ترومای پرینه و بخیه است.
ارزیابی تاثیرات سیاست اپیزیوتومی انتخابی («تنها در صورت نیاز») در مقایسه با سیاست اپیزیوتومی روتین («بخشی از مدیریت معمول») برای زایمان‌های واژینال بر مادر و کودک.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بارداری و زایمان کاکرین (14 سپتامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه استفاده انتخابی در برابر استفاده روتین از اپیزیوتومی، صرف نظر از تعداد زایمانی که فرد تاکنون انجام داده، شرایط یا نوع جراحی اپیزیوتومی. کارآزمایی‌هایی را وارد مرور کردیم که در آنها زایمان واژینال با ابزار کمکی یا بدون ابزار کمکی را در نظر گرفته بودند. شبه-RCTها، کارآزمایی‌هایی که از طراحی متقاطع استفاده کرده‌اند، یا آنهایی که فقط به صورت چکیده منتشر شده‌اند؛ واجد شرایط برای ورود به این مرور نبودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را غربال کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. یک نویسنده سوم در صورت عدم وجود توافق روشن، میانجی‌گری کرد. ما عملکرد خوبی برای تجزیه‌وتحلیل و تفسیر داده‌ها مشاهده کردیم، چرا که انجام دهندگان کارآزمایی‌ها، نویسندگان مرور بودند. از مدل‌های اثر-ثابت (fixed-effect) استفاده کردیم تا آنکه ناهمگونی مانع استفاده از این مدل شد، نتایج را به صورت خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) بیان کرده و قطعیت شواهد را با بهره‌گیری از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
این مرور به‌روز شده شامل 12 مطالعه (6177 زن) است که در 11 مورد، زایمان واژینال برای زنان باردار هدف‌گذاری شده و در یکی، زایمان با ابزار کمکی پیش‌بینی شده بود. دو مورد از آنها هر یک کارآزمایی‌هایی با بیش از 1000 زن (آرژانتین و انگلستان) بوده و بقیه کوچک بودند (از کانادا، آلمان، اسپانیا، ایرلند، مالزی، پاکستان، کلمبیا و عربستان سعودی). هشت کارآزمایی، فقط زنان اول‌زا (primiparous) و چهار کارآزمایی، زنان اول‌زا و چند‌زا (multiparous) را وارد کرده بودند. تخصیص برای خطر سوگیری به طور کافی پنهان‌سازی شده و در نه کارآزمایی گزارش شده بود؛ تولید توالی به صورت تصادفی بوده و به صورت مناسب در سه کارآزمایی گزارش شده بود؛ کورسازی پیامدها، کافی و در یک کارآزمایی ذکر شده بود، کورسازی شرکت‌کنندگان و کارکنان در یک کارآزمایی گزارش شده بود.
برای زنانی که در آنان زایمان واژینال بدون ابزار کمکی پیش‌بینی شده بود، سیاست اپیزیوتومی انتخابی می‌تواند منجر به 30% کاهش وقوع ترومای پرینه/واژینال شدید شود (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.94؛ 5375 زن، هشت RCT؛ شواهد با قطعیت پائین). ما نمی‌دانیم که تفاوتی از نظر خونریزی حین زایمان وجود دارد یا خیر (میانگین 27 میلی‌لیتر کمتر با اپیزیوتومی انتخابی، 95% CI؛ از 75 میلی‌لیتر کمتر تا 20 میلی‌لیتر بیشتر؛ دو کارآزمایی، 336 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین). هر دو اپیزیوتومی انتخابی و روتین دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نوزادان دارای نمره آپگار (Apgar score) کمتر از هفت در پنج دقیقه است (چهار کارآزمایی، بدون رخداد؛ 3908 زن، شواهد با قطعیت متوسط )؛ و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عفونت پرینه وجود داشته باشد (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.82؛ سه کارآزمایی، 1467 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
برای درد، ما نمی‌دانیم که اپیزیوتومی انتخابی در مقایسه با روش روتین منجر به مشاهده کمتر زنان مبتلا به درد پرینه متوسط یا شدید طی سه روز پس از زایمان می‌شود یا خیر (اندازه‌گیری شده بر اساس مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale)) (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.05؛ یک کارآزمایی، 165 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت برای دیس‌پارونی (dyspareunia) طولانی‌مدت (شش ماه یا بیشتر) وجود دارد (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.53؛ سه کارآزمایی، 1107 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط)؛ و ممکن است تاثیر اندک یا عدم تفاوت برای بی‌اختیاری ادراری طولانی‌مدت (شش ماه یا بیشتر) وجود داشته باشد (RR میانگین: 0.98؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.44؛ سه کارآزمایی، 1107 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). یک کارآزمایی، افتادگی ژنیتال (genital prolapse) را طی سه سال پس از زایمان گزارش کرده بود. هیچ تفاوت روشنی میان این دو گروه وجود نداشت (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.41؛ 365 زن، یک کارآزمایی، شواهد با قطعیت پائین). سایر پیامدهای مرتبط با تاثیرات طولانی‌مدت گزارش نشده بود (فیستول ادراری (urinary fistula)، فیستول مقعدی (rectal fistula) و بی‌اختیاری مدفوعی). تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه طبق تعداد زایمان فرد (اول‌زا در برابر چند‌زا) و طبق روش جراحی (میدلاین (midline) در برابر اپیزیوتومی مدیولترال (mediolateral))، نشان دهنده هیچ تاثیر تغییر‌دهنده‌ای نبود. درد به خوبی ارزیابی نشده و ترجیحات زنان گزارش نشده بود.
یک کارآزمایی، اپیزیوتومی انتخابی را در زنانی که زایمان واژینال را از طریق جراحی در 175 نفر از آنها هدف‌گذاری شده بود، با اپیزیوتومی روتین مقایسه کرده و نشان دهنده تفاوت واضحی در ترومای پرینه شدید بین استفاده محافظه‌کارانه و روتین از اپیزیوتومی نبود، اما این تجزیه‌وتحلیل دارای توان آزمون کافی نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.