پیام‌های کلیدی
- ایمپلنت‌های خارج-مدولاری (extramedullary implants) به‌طور کلی پیامدهای بسیار مشابهی با سفالومدولاری نیل (cephalomedullary nails) در درمان این نوع شکستگی مفصل ران دارند.
- کاهش خطر عفونت و جوش نخوردن (که شکستگی استخوان بهبود نمی‌یابد) با سفالومدولاری نیل وجود دارد، اما خطر شکستگی ناشی از ایمپلنت افزایش می‌یابد.
شکستگی‌های مفصل ران در افراد مسن
شکستگی مفصل ران، نوعی شکستگی است در قسمت بالای استخوان پا. در این مرور، افرادی را وارد کردیم که دچار شکستگی در نزدیکی مفصل ران شدند. این نوع از شکستگی‌های مفصل ران در افراد مسن که ممکن است استخوان‌های آنها به دلیل ابتلا به شرایطی به نام استئوپوروز (osteoporosis) شکننده باشد، شایع است. آنها اغلب پس از افتادن از جایی که این افراد ایستاده یا نشسته‌اند، رخ می‌دهند.
چه درمان‌هایی برای این وضعیت وجود دارد؟
یک روش شایع برای درمان این نوع شکستگی، ثابت نگه داشتن قسمت‌های شکسته استخوان با کمک ایمپلنت‌های فلزی است.
- حین عمل، جراح ممکن است یک میله فلزی (نیل (nail)) را از بالای استخوان ساق پا به سمت زانو وارد کند. این نیل (به نام سفالومدولاری نیل (cephalomedullary nail)) با پیچ در جای خود نگه داشته می‌شود.
- در روش دیگر، جراح می‌تواند از یک صفحه فلزی استفاده کند که در لبه خارجی استخوان شکسته قرار گرفته (به نام ایمپلنت خارج-مدولاری) و با کمک پیچ‌ها به استخوان متصل می‌شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که این دو نوع درمان را مقایسه کردند. می‌خواستیم مزایا و مضرات این درمان‌های مختلف را بدانیم. یافته‌های حاصل از مطالعات را ترکیب کردیم تا ببینیم می‌توانیم بفهمیم که یک درمان بهتر از دیگری است یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
76 مطالعه را شامل 10,979 بزرگسال با 10,988 مورد شکستگی مفصل ران وارد کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان مطالعه از 54 تا 85 سال متغیر بود؛ 72% از بیماران زن بودند؛ این وضعیت برای افرادی با این نوع شکستگی، معمول است.
ما دریافتیم که احتمالا تفاوت کمی بین درمان با سفالومدولاری نیل یا ایمپلنت خارج-مدولاری در تعداد افرادی وجود دارد که طی چهار ماه پس از جراحی یا در 12 ماه جان خود را از دست می‌دهند. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر تعداد افرادی که پس از جراحی دچار گیجی شدند (که به آن دلیریوم (delirium) نیز گفته می‌شود)، و نیز از نظر عملکرد مفصل ران (توانایی استفاده از مفصل ران) طی چهار ماه پس از جراحی وجود داشته باشد. هم‌چنین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد افرادی دیده شود که نیاز به انجام جراحی بیشتر روی مفصل ران شکسته خود پیدا می‌کنند. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در چگونگی انجام فعالیت‌های روزانه یک فرد یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت او در چهار ماه وجود دارد یا خیر. هم‌چنین مطمئن نیستیم که سفالومدولاری نیل، توانایی فرد را برای راه رفتن مستقل (استفاده نکردن از بیش از یک عصا) در چهار ماه بهبود می‌بخشد یا خیر.
هم‌چنین عوارض جانبی (یا مضرات) احتمالی ناشی از خود شکستگی یا استفاده از یک نوع یا انواع دیگر ایمپلنت‌ها را بررسی کردیم. برای اکثر انواع عوارض جانبی شایع در جراحی شکستگی مفصل ران، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین این دو نوع ایمپلنت مشاهده نشد. هنگام استفاده از سفالومدولاری نیل، متوجه شدیم افراد کمتری دچار عفونت در محل جراحی، یا شکستگی استخوانی بودند که بهبود نمی‌یابد (به نام عدم جوش خوردن (non-union)). با این حال، افراد بیشتری حین یا پس از جراحی با استفاده از سفالومدولاری نیل دچار شکستگی شدند.
آیا به آنچه پیدا کردیم اطمینان داریم؟
- نسبت به یافته‌های مربوط به اینکه چند نفر پس از جراحی فوت می‌کنند، اطمینان متوسطی داریم. تعداد زیادی از مطالعات این موضوع را گزارش کردند و یافته‌ها اغلب مشابه بودند.
- در مورد شواهد دلیریوم، عملکرد مفصل ران و جراحی‌های بیشتر، اطمینان کمتری داشتیم. این یافته‌ها شامل احتمال مزیت با یکی از درمان‌ها (مثلا جراحی‌های کمتر)، هم‌چنین احتمال آسیب (مثلا جراحی‌های بیشتر) بود.
- در مورد یافته‌هایی که افراد چقدر می‌توانند فعالیت‌های روزانه خود را به خوبی انجام دهند، مطمئن نبودیم، به این دلیل که نتوانستیم تفاوت‌های گسترده را بین یافته‌ها در هر مطالعه توضیح دهیم.
- در مورد یافته‌های مربوط به کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مطمئن نبودیم زیرا نمی‌توانستیم تعداد شرکت‌کنندگان از دست رفته را در طول پیگیری مطالعه محاسبه کنیم.
- هم‌چنین در مورد یافته‌های مربوط به توانایی فرد در راه رفتن مستقل در چهار ماه پس از جراحی مطمئن نبودیم. به این دلیل که مطالعات توانایی راه رفتن را به روش‌های مختلف اندازه‌گیری کرده و گاهی اوقات یافته‌های متفاوتی داشتند.
تمام شواهدی را که پیدا کردیم شامل حداقل برخی از مطالعات بود که روش‌های مورد استفاده را برای تصادفی کردن شرکت‌کنندگان (یعنی تخصیص تصادفی آنها) به یکی از دو نوع ایمپلنت به وضوح گزارش نکردند. این مطالعات، با طراحی‌های مطالعاتی کمتر دقیق، ممکن است بر یافته‌های ما تاثیر بگذارند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جولای 2020 به‌روز است.
دستگاه‌های خارج-مدولاری، معمولا پیچ لغزنده مفصل ران (sliding hip screw)، پیامدهای عملکردی بسیار مشابهی با دستگاه‌های سفالومدولاری در مدیریت شکستگی‌های شکننده خارج-کپسولی مفصل ران دارند. کاهش خطر عفونت و جوش نخوردن با سفالومدولاری نیل وجود دارد، اما خطر شکستگی ناشی از ایمپلنت افزایش می‌یابد که با طراحی‌های جدیدتر رو به کاهش نمی‌گذارد. تعداد کمی از مطالعات، پیامدهای مرتبط با بیمار را مانند عملکرد در فعالیت‌های زندگی روزمره، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، تحرک، یا دلیریوم در نظر گرفتند. این امر بر نیاز به گنجاندن مجموعه پیامد اصلی برای شکستگی مفصل ران در RCTهای آینده تاکید می‌کند.
شکستگی‌های مفصل ران یک مشکل مهم مراقبت سلامت است که چالش و بار (burden) سنگینی را برای بیماران، سیستم‌های مراقبت سلامت و اجتماع به همراه دارد. افزایش نسبت افراد مسن در جمعیت جهان به این معنی است که تعداد مطلق شکستگی‌های مفصل ران به سرعت در سراسر جهان در حال افزایش است. اکثر شکستگی‌های مفصل ران با جراحی درمان می‌شوند. این مرور کاکرین شواهد مربوط به ایمپلنت‌های مورد استفاده را برای درمان شکستگی‌های خارج-کپسولی (extracapsular) مفصل ران ارزیابی می‌کند.
ارزیابی تاثیرات نسبی سفالومدولاری نیل (cephalomedullary nails) در برابر ایمپلنت‌های فیکساسیون خارج-مدولاری (extramedullary fixation implants) در درمان شکستگی‌های خارج-کپسولی مفصل ران در افراد مسن.
در جولای 2020، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science، بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین، Epistemonikos؛ پایان‌نامه‌ها و تزهای ProQuest؛ و National Technical Information Service پرداختیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کرده و جست‌وجوهای استنادی رو به عقب (backward-citation) را انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد مرور کردیم که به مقایسه سفالومدولاری نیل با ایمپلنت‌های خارج-مدولاری برای درمان شکستگی‌های شکننده خارج-کپسولی مفصل ران در افراد مسن پرداختند. مطالعاتی را از مرور خارج کردیم که در آنها همه یا اغلب شکستگی‌ها به دلیل پاتولوژی‌های خاصی غیر از استئوپوروز (osteoporosis) ایجاد شده یا ناشی از یک تروما با انرژی بالا بودند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. داده‌هایی را برای هفت پیامد مهم جمع‌آوری کردیم: انجام فعالیت‌های زندگی روزمره (activities of daily living; ADL)، دلیریوم (delirium)، وضعیت عملکردی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، تحرک، مورتالیتی (طی چهار ماه پس از انجام جراحی به عنوان «مورتالیتی زودهنگام» گزارش شد؛ و از چهار ماه پس از آن، با اولویت داده‌های مربوط به 12 ماه، در 12 ماه پس از جراحی گزارش شد)، و بازگشت بدون برنامه‌ریزی برای ویزیت برای درمان عارضه‌ای که به‌طور مستقیم یا غیر-مستقیم ناشی از پروسیجر اولیه بود (مانند عفونت عمقی یا عدم جوش خوردن استخوان). قطعیت شواهد را برای این پیامدها با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 76 مطالعه (66 مورد RCT؛ 10 مورد شبه-RCT) را با مجموع 10,979 شرکت‌کننده و 10,988 مورد شکستگی خارج-کپسولی مفصل ران وارد کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در این مطالعات از 54 تا 85 سال متغیر بود؛ 72% زن بودند. هفده مطالعه شامل شکستگی‌های تروکانتریک ناپایدار؛ سه مطالعه فقط شامل شکستگی‌های تروکانتریک پایدار؛ یک مطالعه شامل فقط شکستگی‌های ساب-تروکانتریک؛ و مطالعات دیگر شامل ترکیبی از انواع شکستگی بودند. بیش از نیمی از مطالعات پیش از سال 2010 انجام شدند. به دلیل محدودیت در کیفیت گزارش‌ها، نمی‌توانیم به راحتی قضاوت کنیم که مسیرهای مراقبت در این مطالعات قدیمی‌تر با استانداردهای فعلی مراقبت قابل مقایسه هستند یا خیر.
قطعیت پیامدها را به دلیل خطر سوگیری (bias) بالا یا نامشخص؛ عدم-دقت (زمانی که داده‌ها از تعداد ناکافی شرکت‌کنندگان در دسترس بود یا فاصله اطمینان (CI) گسترده بود)؛ و ناهمگونی (زمانی که سطوح قابل توجهی از ناهمگونی آماری یا تفاوت بین یافته‌ها را زمانی که پیامدها با استفاده از سایر ابزارهای اندازه‌گیری گزارش می‌شد، مشاهده کردیم) کاهش دادیم.
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین سفالومدولاری نیل و ایمپلنت‌های خارج-مدولاری از نظر مورتالیتی طی چهار ماه پس از جراحی وجود دارد (خطر نسبی (RR): 0.96؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.18؛ 30 مطالعه، 4603 شرکت‌کننده) و در 12 ماه (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.08؛ 47 مطالعه، 7618 شرکت‌کننده) وجود دارد؛ این شواهد با قطعیت متوسط ارزیابی شد. شواهدی را با قطعیت پائین برای نشان دادن تفاوت‌ها در بازگشت برنامه‌ریزی نشده بیمار برای ویزیت پیدا کردیم، اما این تفاوت‌ها غیر-دقیق و شامل مزایا و مضرات بالینی مرتبط بودند (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.50؛ 50 مطالعه، 8398 شرکت‌کننده). تخمین اثرگذاری برای وضعیت عملکردی در چهار ماه نیز شامل مزایا و مضرات مرتبط بالینی بود؛ این شواهد فقط از دو مطالعه کوچک مشتق شده و غیر-دقیق بودند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.02؛ 95% CI؛ 0.27- تا 0.30؛ 188 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). به‌طور مشابه، تخمین بروز دلیریوم غیر-دقیق بود (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.67 تا 2.22؛ 5 مطالعه، 1310 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). میزان تحرک در چهار ماه با استفاده از معیارهای مختلف (مانند تعداد افراد دارای تحرک مستقل یا امتیازات در مقیاس تحرک) گزارش شد؛ یافته‌ها بین این معیارها هم‌سو و سازگار نبود و نمی‌توانیم از شواهد برای این پیامد مطمئن باشیم. هم‌چنین از یافته‌های مربوط به عملکرد ADL در چهار ماه نامطمئن بودیم؛ داده‌های حاصل از چهار مطالعه را به دلیل ناهمگونی قابل توجه تجمیع نکردیم. هیچ داده‌ای را برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در چهار ماه پیدا نکردیم.
استفاده از سفالومدولاری نیل در اولویت نسبت به دستگاه خارج-مدولاری یک عفونت سطحی را به ازای هر 303 بیمار کمتر می‌کند (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.96؛ 35 مطالعه، 5087 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و منجر به عدم جوش خوردن موارد کمتری می‌شود (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.96؛ 40 مطالعه، 4959 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، خطر شکستگی‌های مرتبط با ایمپلنت حین جراحی در سفالومدولاری نیل بیشتر بود (RR: 2.94؛ 95% CI؛ 1.65 تا 5.24؛ 35 مطالعه، 4872 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، همانطور که خطر شکستگی‌های بعدی نیز وجود داشت (RR: 3.62؛ 95% CI؛ 2.07 تا 6.33؛ 46 مطالعه، 7021 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). سفالومدولاری نیل باعث ایجاد یک شکستگی بیشتر مرتبط با ایمپلنت به ازای هر 67 شرکت‌کننده شد. هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در دیگر عوارض جانبی مرتبط یا غیر-مرتبط با ایمپلنت، شکستگی یا هر دو، مشاهده نکردیم.
آنالیزهای زیر-گروه هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت بین طول مدت استفاده از سفالومدولاری نیل، پایداری شکستگی یا میان طراحی‌های جدیدتر و قدیمی‌تر سفالومدولاری نیل ارائه نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.