سوال مطالعه مروری
محققان در گروه زنان و باروری در کاکرین، شواهد راجع به تاثیرات داروهای ضد-بارداری هورمونی ترکیبی را در برابر عدم درمان، دارونما (placebo) (درمان ساختگی (sham)) یا سایر درمان‌های دارویی برای زنان دچار خونریزی شدید قاعدگی (heavy menstrual bleeding; HMB) مرور کردند.
پیشینه
HMB می‌تواند موجب آنمی (گلبول‌های قرمز خون بسیار کم) شده و کیفیت زندگی و بهزیستی (well-being) زنان را مختل کند. این به معنای آن است که ممکن است زنان پیش از یائسگی اغلب با پزشک خود مشورت کرده یا به دنبال مراجعه به متخصصین پزشکی زنان برای درمان خونریزی قاعدگی خود باشند. قرص‌های ضد-بارداری ترکیبی خوراکی (combined oral contraceptive pills; COCP) می‌توانند چرخه قاعدگی را از طریق نازک کردن اندومتر (لایه‌ای از رحم که حین قاعدگی ریزش می‌کند) کنترل کنند. این امر امکان‌پذیر است که داروهای ضد-بارداری عرضه شده از راه‌های دیگر (از طریق حلقه از راه واژن یا پچ روی پوست) نیز به شیوه مشابهی عمل کرده و خونریزی قاعدگی را کاهش دهند.
ویژگی‌های مطالعه
هشت مطالعه شامل 805 زن شناسایی شدند که داروهای ضد-بارداری هورمونی ترکیبی (اغلب قرص ضد-بارداری ترکیبی) را با عدم درمان، دارونما یا درمان‌های دارویی دیگر مقایسه کرده بودند. این مطالعات تاثیرات مداخلات را بر خونریزی قاعدگی، رضایت از درمان، کیفیت زندگی، حوادث جانبی و سطوح هموگلوبین (پروتئینی در گلبول‌های قرمز که اکسیژن را در سراسر بدن حمل می‌کند) ارزیابی کرده بودند. شواهد تا سپتامبر 2018 به‌روز است.
نتایج کلیدی
دو مطالعه دریافتند که نوعی از COCP حاوی استرادیول والرات (estradiol Valerate) و دینوژست (dienogest)، با وجود برخی عوارض جانبی جزئی، HMB را کاهش داده و کیفیت زندگی و سطوح هموگلوبین را در قیاس با دارونما بهبود می‌بخشد. شواهد کافی برای مقایسه داروهای ضد-بارداری با سایر درمان‌ها مانند ضد-التهابی غیر-استروئیدی یا پروژستوژن‌ها وجود نداشت. دو مطالعه پی بردند که سیستم درون رحمی آزاد کننده لوونورژسترل (levonorgestrel-releasing intrauterine system; LNG IUS) نسبت به COCP در کاهش خونریزی قاعدگی موثر‌تر است. دو کارآزمایی هیچ شواهدی را از تفاوت میان قرص ضد-بارداری خوراکی یا حلقه هورمونی از راه واژن نیافتند. مطالعه‌ای را نیافتیم که تاثیرات پچ هورمونی ترکیبی (پچ ترانس‌درمال) را ارزیابی کرده باشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهدی که قرص ضد-بارداری خوراکی را با دارونما مقایسه کرده، متوسط بود؛ اما شواهد برای مقایسه‌های دیگر کیفیت پائین یا بسیار پائینی داشت. LNG IUS تاثیر بیشتری نسبت به COCP در کاهش خونریزی قاعدگی دارد؛ اما شواهد برای مقایسه‌های درمانی دیگر کافی نبود. این به معنای آن است که گرچه احتمال دارد داروهای ضد-بارداری هورمونی ترکیبی بتوانند HMB را کاهش دهند، ما نمی‌توانیم کاملا درباره نحوه مقایسه آنها با سایر درمان‌های دارویی برای کاهش HMB مطمئن باشیم (با این حال به نظر می‌رسد LNG IUS موثر‌تر باشد).
شواهد با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کنند که قرص‌های ضد-بارداری ترکیبی خوراکی در طول شش ماه، HMB را در زنان مبتلا به HMB غیر-قابل قبول از 12% تا 77% کاهش می‌دهد (در قیاس با 3% در زنان دریافت کننده دارونما). COCP در مقایسه با سایر گزینه‌های دارویی برای HMB، نسبت به LNG IUS تاثیر کمتری دارد. شواهد محدود پیشنهاد می‌کنند که COCP و CVR دارای تاثیرات مشابهی هستند. شواهد کافی برای تعیین اثربخشی مقایسه‌ای داروهای ضد-بارداری هورمونی ترکیبی با NSAIDها یا پروژستوژن‌های طولانی‌مدت وجود نداشت.
منوراژی (menorrhagia) یا خونریزی شدید قاعدگی (heavy menstrual bleeding; HMB)، از دست دادن بیش از حد خون است که کیفیت زندگی زنان را از نظر جسمانی، احساسی، اجتماعی یا جنسی مختل می‌کند. این عارضه خوش‌خیم است و ارتباطی با بارداری یا هر گونه بیماری زنان یا بیماری سیستمیک دیگر ندارد. درمان‌های دارویی مورد استفاده برای کاهش اتلاف خون بیش از حد قاعدگی (MBL) شامل مهار کننده‌های سنتتاز پروستاگلاندین (prostaglandin synthetase inhibitors)، آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها (antifibrinolytics)، قرص‌های ضد-بارداری هورمونی و سایر هورمون‌ها است. قرص‌های ضد-بارداری ترکیبی خوراکی (combined oral contraceptive pill; COCP) ادعا می‌کنند که تاثیرات مفید گوناگونی، از جمله ریزش منظم اندومتر نازک‌تر و ممانعت از تخمک‌گذاری، دارند، بنابراین هم دارای اثر درمان HMB و هم جلوگیری از بارداری است. اخیرا حلقه ضد-بارداری از راه واژن (contraceptive vaginal ring; CVR) برای بررسی اینکه این درمان می‌تواند مزایای مشابهی با COCP، در عین کاهش مواجهه سیستمیک هورمونی، داشته باشد یا خیر، مورد آزمایش قرار گرفته است. این یک مرور به‌روز شده از مروری است که در اصل بر COCP به‌تنهایی متمرکز بود. دامنه این مرور گسترش یافته تا انواع دیگری را از ارائه داروهای ضد-بارداری ترکیبی هورمونی برای کاهش MBL در نظر بگیرد.
تعیین اثربخشی داروهای ضد-بارداری ترکیبی هورمونی (قرص‌ها، حلقه از راه واژن یا پچ) در مقایسه با سایر درمان‌های دارویی، دارونما (placebo)، یا عدم درمان در درمان MBL. هدف ثانویه مقایسه، COCP با CVR بود.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CENTRAL؛ CINAHL؛ و PsycINFO را به دنبال همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از COCP و CVR برای درمان HMB جست‌وجو کردیم (تاریخ‌های جست‌وجو: اکتبر 1996، می 2002، جون 2004، اپریل 2006، جون 2009، جولای 2017 و سپتامبر 2018). هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را برای کارآزمایی‌های بیشتر جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به استفاده از COCP و CVR در مقایسه با عدم درمان، دارونما یا سایر درمان‌های دارویی برای زنان مبتلا به HMB و چرخه‌های منظم قاعدگی را وارد کردیم.
همه ارزیابی‌های کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها به وسیله حداقل دو نویسنده مرور به صورت کورسازی نشده انجام گرفته بود. پیامد‌های مروری اولیه ما موفقیت درمان، خونریزی قاعدگی (ارزیابی به شکل عینی، نیمه-عینی یا ذهنی) و رضایت شرکت‌کننده از درمان بودند. پیامد‌های ثانویه، حوادث جانبی، کیفیت زندگی و سطح هموگلوبین بودند.
ما هشت RCT را شامل 805 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. دو کارآزمایی مربوط به مقایسه COCP با دارونما دارای کیفیت متوسط و مطالعات باقی‌مانده دارای کیفیت پائین تا بسیار پائین بودند، که عمدتا به علت خطر سوگیری (bias) ناشی از فقدان کورسازی و نگرانی‌ها پیرامون دقت بود.
COCP در برابر دارونما
COCP همراه با رژیم درمانی کاهش استروژن و افزایش پروژستوژن، پاسخ به درمان (بازگشت به حالت طبیعی قاعدگی) را در قیاس با دارونما بهبود می‌بخشد (OR: 22.12؛ 95% CI؛ 4.40 تا 111.12؛ 2 کارآزمایی؛ 363 شرکت‌کننده؛ I2 = 50%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و MBL را کاهش می‌دهد (OR: 5.15؛ 95% CI؛ 3.16 تا 8.40؛ 2 کارآزمایی؛ 339 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). این نتایج پیشنهاد می‌کنند که اگر شانس درمان موفق در زنان دریافت کننده دارونما 3% باشد، آنگاه COCP این شانس را از 12% تا 77% در زنان مبتلا به HMB غیر-قابل قبول افزایش می‌دهد. حوادث جانبی جزئی به خصوص درد پستان با COCP بیشتر شایع بود. هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه ارزیابی نیمه-عینی را MBL یا رضایت شرکت‌کننده را از درمان گزارش نکرده بود.
COCP در برابر سایر درمان‌های دارویی
داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (NSAIDs)
شواهد کافی برای تعیین اینکه COCP، در مقایسه با NSAIDها (مفنامیک اسید و ناپروکسن) MBL را کاهش می‌دهد یا خیر، وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه MBL ارزیابی شده را به صورت نیمه عینی، MBL ارزیابی شده را به صورت ذهنی، و رضایت بیمار را از درمان یا حوادث جانبی گزارش نکرده بود.
سیستم درون رحمی آزاد کننده لوونورژسترل (LNG IUS)
LNG IUS نسبت به COCP در کاهش MBL موثر‌تر بود (OR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.48؛ 2 کارآزمایی؛ 151 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) اما روشن نیست که رضایت از درمان یا عوارض جانبی بر مبنای نوع درمان مورد استفاده متفاوت است یا خیر. هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه MBL ارزیابی شده را به‌طور نیمه-عینی یا MBL ارزیابی شده را به صورت ذهنی گزارش نکرده بود.
حلقه ضد-بارداری از راه واژن (CVR) در برابر درمان‌های دارویی دیگر
COCP
COCP در دو کارآزمایی با CVR مقایسه شده بود. مغایرت‌هایی بین بعضی از یافته‌ها وجود داشت و شواهدی حاکی از مزیت برای یک درمان در قیاس با دیگری از لحاظ پاسخ به درمان، MBL یا رضایت بیمار از درمان وجود نداشت. احتمال تهوع با COCP بیشتر بود. هیچ مطالعه‌ای MBL ارزیابی شده را به‌طور عینی یا MBL ارزیابی شده را به صورت ذهنی گزارش نکرده بود.
پروژستوژن‌ها
CVR در یک کارآزمایی با پروژستوژن‌های طولانی‌مدت مقایسه شده بود. اینکه CVR شانس رضایت را افزایش می‌دهد امکان‌پذیر است؛ ولی ما مطمئن نیستیم که CVR باعث بهبود MBL می‌شود یا خیر. شواهد بر اساس تعداد اندکی از شرکت‌کنندگان و دارای کیفیت بسیار پائین بود، بنابراین نمی‌توان به نتیجه‌گیری‌های قاطعی رسید. هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه MBL ارزیابی شده را به‌طور عینی، MBL ارزیابی شده را به صورت ذهنی یا حوادث جانبی را گزارش نکرده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.