پیام‌های کلیدی
در کشورهایی با سطح درآمد بالا، اکثر کودکان مبتلا به اوتیت میانی حاد (acute otitis media; AOM) به‌طور خودبه‌خود و بدون عارضه بهبود می‌یابند و در مقایسه با دارونما (placebo)، آنتی‌بیوتیک‌ها هیچ تاثیر اولیه‌ای بر تسکین درد نداشته و فقط تاثیر اندکی بر کاهش درد در روزهای بعد دارند.
مزایای مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را باید در مقابل آسیب‌های احتمالی آنها سنجید: از هر 14 کودک تحت درمان با آنتی‌بیوتیک، یک کودک دچار یک عارضه جانبی (مانند استفراغ، اسهال یا بثورات پوستی) شد که در صورت عدم مصرف آنتی‌بیوتیک، رخ نمی‌داد.
برای اکثر کودکان مبتلا به بیماری خفیف در کشورهایی با سطح درآمد بالا، پایبندی به یک رویکرد مشاهده انتظاری موجه به نظر می‌رسد.
AOM چیست؟
AOM یا عفونت حاد گوش میانی یکی از شایع‌ترین بیماری‌های اوایل دوران نوزادی و کودکی است که باعث بروز درد و نشانه‌های عمومی بیماری مانند تب، تحریک‌پذیری و مشکلاتی در تغذیه و خواب می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که آنتی‌بیوتیک‌ها برای تسکین علائم و نشانه‌ها در کودکان مبتلا به AOM موثر هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌ها را در مقایسه با دارونما یا رویکرد مشاهده انتظاری (انتظار آگاهانه) در کودکان در سنین یک ماه تا 15 سال مبتلا به AOM بررسی کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام مطالعه و اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
به این نتیجه رسیدیم که مصرف آنتی‌بیوتیک تعداد کودکان مبتلا به درد را در 24 ساعت کاهش نداده (زمانی که 60% از کودکان دوره نقاهت را سپری کردند یا بهبود یافتند)، فقط تعداد کودکان مبتلا به درد را در روزهای بعد کمی کاهش داده، و تعداد کودکان مبتلا به عودهای دیرهنگام AOM را در مقایسه با دارونما کاهش نداد. با این حال، آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما تعداد کودکان مبتلا به پرفوراسیون (پارگی) پرده گوش و AOM را در گوشی که در ابتدا سالم بود، اندکی کاهش دادند. آنتی‌بیوتیک‌ها تعداد کودکان مبتلا به یافته‌های غیرطبیعی تیمپانومتری (tympanometry) (یک تست برای ارزیابی عملکرد گوش میانی) را در دو تا چهار هفته کاهش داد، اما نه پس از شش تا هشت هفته و سه ماه.
برای دانستن اینکه مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها وقوع عوارض نادر را مانند ماستوئیدیت (mastoiditis) (عفونت استخوان‌های اطراف گوش) کاهش می‌دهند یا خیر، اطلاعات کافی وجود نداشت. همه مطالعاتی که در این مرور گنجانده شده‌اند، از کشورهایی با سطح درآمد بالا بودند. داده‌هایی از جمعیت‌هایی که در آنها بروز AOM و خطر پیشرفت به سمت ماستوئیدیت بیشتر است، وجود ندارد.
آنتی‌بیوتیک‌ها باعث ایجاد تاثیرات ناخواسته مانند اسهال، استفراغ و بثورات پوستی شدند. متعادل کردن مزایای کوچک در برابر آسیب‌های کوچک ناشی از مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در کودکان مبتلا به AOM دشوار است. با این حال، برای اکثر کودکان مبتلا به بیماری خفیف در کشورهایی با سطح درآمد بالا، پایبندی به یک رویکرد مشاهده انتظاری موجه به نظر می‌رسد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
از مرور آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر دارونما، مطمئن هستیم که آنتی‌بیوتیک‌ها هیچ تاثیری بر درد در 24 ساعت نخست نداشته و فقط در روزهای بعد تاثیر کمی بر جای می‌گذارند. نسبتا مطمئن هستیم که آنتی‌بیوتیک درد را 10 تا 12 روز پس از ارزیابی اولیه کودکان کاهش می‌دهند. سطح اعتماد ما به نتایج در حد متوسط است زیرا فقط یک مطالعه این نتیجه را از آنالیز ثانویه گزارش کرد. مطمئن هستیم که آنتی‌بیوتیک‌ها پس از دو تا چهار هفته تعداد کودکانی را که نتایج غیرطبیعی تیمپانومتری دارند کاهش می‌دهند، اما این خطر را در سه ماه کاهش نمی‌دهند. در رابطه با اینکه مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها خطر تاثیرات ناخواسته را افزایش می‌دهند، مطمئن هستیم. آنتی‌بیوتیک‌ها تعداد کودکان را با یافته‌های غیرطبیعی تیمپانومتری در دو تا چهار هفته کاهش داد، اما نه پس از سه ماه.
برای مرور تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر رویکرد مشاهده انتظاری، اطمینان کمی داریم که تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها درد را دو تا سه روز پس از ارزیابی کاهش می‌دهند و تقریبا مطمئن هستیم که تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها احتمالا درد را در سه تا هفت روز کاهش نمی‌دهند. به دلیل نگرانی در مورد نحوه انجام برخی از مطالعات، اعتماد ما محدود است.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 14 فوریه 2023 به‌روز است. یافته‌های این نسخه به‌روز شده با نسخه‌های قبلی مرور، هم‌سو و سازگار است.
این مرور نشان می‌دهد که مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما در کودکان مبتلا به AOM، احتمالا هیچ تاثیری بر درد در 24 ساعت ندارند، تاثیر جزئی بر درد در روزهای بعد داشته و فقط تاثیر متوسطی بر تعداد کودکان با پرفوراسیون پرده صماخ، اپیزودهای اوتیت طرف مقابل و یافته‌های غیرطبیعی تیمپانومتری در دو تا چهار هفته دارند. در کشورهایی با سطح درآمد بالا، اکثر موارد AOM به‌طور خودبه‌خودی و بدون عارضه بهبود می‌یابند. مزایای مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را باید در مقابل آسیب‌های احتمالی آنها سنجید: از هر 14 کودک تحت درمان با آنتی‌بیوتیک، یک کودک دچار یک عارضه جانبی (مانند استفراغ، اسهال یا بثورات پوستی) شد که در صورت عدم مصرف آنتی‌بیوتیک، رخ نمی‌داد.
برای اکثر کودکان مبتلا به بیماری خفیف در کشورهایی با سطح درآمد بالا، پایبندی به یک رویکرد مشاهده انتظاری موجه به نظر می‌رسد. بنابراین، مدیریت بالینی باید بر توصیه در مورد استفاده کافی از ضددردها و نقش محدود آنتی‌بیوتیک‌ها تاکید کند.
اوتیت میانی حاد (acute otitis media; AOM) یکی از شایع‌ترین بیماری‌های دوران کودکی است که برای درمان آن معمولا آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود؛ یک مرور سیستماتیک شیوع تجمعی 85.6% آن را در کشورهایی با سطح درآمد بالا گزارش کرد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در کتابخانه کاکرین در سال 1997 منتشر و در سال‌های 1999؛ 2005، 2009، 2013 و 2015 به‌روز شد.
بررسی تاثیرات مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان کودکان مبتلا به AOM.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Current Contents؛ CINAHL؛ LILACS و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو، 14 فوریه 2023 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در این مرور گنجاندیم که 1) داروهای ضدمیکروبی را با دارونما (placebo) و 2) تجویز فوری آنتی‌بیوتیک را با رویکرد مشاهده انتظاری (از جمله تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک) در کودکان مبتلا به AOM مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به مرور غربالگری کرده و داده‌ها را با استفاده از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) توصیه شده توسط کاکرین استخراج کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: 1) درد در مقاطع زمانی مختلف (24 ساعت، دو تا سه روز، چهار تا هفت روز، 10 تا 14 روز)، و 2) عوارض جانبی احتمالی مرتبط با مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: 1) یافته‌های غیرطبیعی تیمپانومتری (tympanometry)، 2) سوراخ شدن پرده صماخ، 3) اوتیت طرف مقابل (contralateral) (در موارد اوتیت یک طرفه)، 4) عود AOM؛ 5) عوارض جدی مربوط به AOM و 6) تاثیرات طولانی‌مدت (شامل تعداد اپیزودهای نشانه AOM که توسط والدین گزارش شدند، تجویز آنتی‌بیوتیک و استفاده از خدمات مراقبت سلامت که حداقل یک سال پس از تصادفی‌سازی ارزیابی شدند). برای رتبه‌بندی قطعیت کلی شواهد برای هر پیامد مورد نظر، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر دارونما
تعداد 13 کارآزمایی (3401 کودک و 3938 اپیزود AOM) را از کشورهایی با سطح درآمد بالا وارد کردیم که در کل با خطر پائین سوگیری (bias) مواجه بودند.
مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها، درد را در 24 ساعت (خطر نسبی (RR): 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.01؛ 5 کارآزمایی، 1394 کودک، شواهد با قطعیت بالا)، یا در چهار تا هفت روز (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.14؛ 7 کارآزمایی، 1264 کودک) کاهش نمی‌دهند، اما منجر به این می‌شوند که تقریبا کمتر از یک سوم کودکان در دو تا سه روز درد داشته باشند (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.58 تا 0.88؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 20؛ 7 کارآزمایی، 2320 کودک؛ شواهد با قطعیت بالا) و احتمالا باعث می‌شوند کمتر از دو سوم کودکان در 10 تا 12 روز دچار درد باشند (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.66؛ NNTB: 7؛ 1 کارآزمایی، 278 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط). مصرف آنتی‌بیوتیک خطر بروز عوارض جانبی را مانند استفراغ، اسهال یا بثورات پوستی افزایش می‌دهد (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 1.16 تا 1.63، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 14؛ 8 کارآزمایی، 2107 کودک، شواهد با قطعیت بالا).
آنتی‌بیوتیک‌ها خطر داشتن یافته‌های غیرطبیعی تیمپانومتری را در کودکان در دو تا چهار هفته کاهش داده (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.96؛ NNTB: 11؛ 7 کارآزمایی، 2138 کودک)، تا حدودی خطر وقوع سوراخ شدن پرده صماخ را کاهش داده (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.89؛ NNTB: 33؛ 5 کارآزمایی، 1075 کودک) و خطر اپیزودهای اوتیت طرف مقابل را به نصف کاهش می‌دهند (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.95؛ NNTB: 11؛ 4 کارآزمایی، 906 کودک). با این حال، آنتی‌بیوتیک‌ها خطر یافته‌های غیرطبیعی تیمپانومتری را در شش تا هشت هفته (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.13؛ 3 کارآزمایی، 953 کودک) و در سه ماه (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.34؛ 3 کارآزمایی، 809 کودک) یا عودهای دیرهنگام AOM (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.11؛ 6 کارآزمایی، 2200 کودک) را کاهش نمی‌دهند. وقوع عوارض شدید نادر بوده، و شواهد نشان می‌دهد که بروز عوارض جدی میان کودکانی که با آنتی‌بیوتیک یا دارونما (placebo) درمان شدند، تفاوتی ندارد.
تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر رویکرد مشاهده انتظاری
شش کارآزمایی (1556 کودک) را از کشورهایی با سطح درآمد بالا وارد کردیم.
شواهد نشان می‌دهد که تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است منجر به کاهش درد در دو تا سه روز شوند (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.79؛ NNTB: 8؛ 1 کارآزمایی، 396 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما احتمالا خطر درد در سه تا هفت روز را کاهش نداده (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.12؛ 4 کارآزمایی، 959 کودک، شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است خطر بروز درد را در 11 تا 14 روز نیز کاهش ندهند (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.10؛ 1 کارآزمایی، 247 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین). تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها خطر استفراغ، اسهال یا بثورات پوستی را افزایش می‌دهند (RR: 1.87؛ 95% CI؛ 1.39 تا 2.51؛ NNTH: 10؛ 3 کارآزمایی، 946 کودک؛ شواهد با قطعیت بالا).
این نوع آنتی‌بیوتیک‌ها احتمالا نسبتی را از کودکان با یافته‌های غیرطبیعی تیمپانومتری در چهار هفته کاهش نمی‌دهد و شواهد حاکی از آن است که تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است خطر پرفوراسیون پرده صماخ و عود AOM را کاهش ندهند. هیچ موردی از عوارض جدی در هیچ گروهی رخ نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.