موضوع چیست؟
ما برای ارزیابی اثربخشی همه انواع ضد-درد اپیدورال (از جمله ترکیب نخاعی-اپیدورال) بر مادر و نوزاد، زمانی که با غیر-اپیدودرال یا عدم تسکین درد در طول زایمان مقایسه شده‌اند، این مرور را انجام دادیم.
چرا این موضوع مهم است؟
تسکین درد زایمان برای زنان مهم است. روش‌های دارویی تسکین درد عبارتند از تنفس در اکسید نیتروژن، تزریق اوپیوئیدها و ضد-درد موضعی با یک اپیدورال برای بلوک عصب مرکزی. اپیدورال‌ها به طور گسترده برای تسکین درد زایمان استفاده می‌شوند و دربرگیرنده تزریق یک داروی بی‌حسی موضعی به منطقه تحتانی کمر نزدیک عصبی است که درد را منتقل می‌کند. محلول‌های اپیدورال از طریق تزریق بولوس (تزریق سریع و بزرگ)، اینفیوژن مداوم یا استفاده از پمپ تحت کنترل بیمار تجویز می‌شود. غلظت‌های کمتر داروی بی‌حسی موضعی زمانی که با یک داروی اوپیوئید داده می‌شود، به زنان اجازه می‌دهد تا توانایی حرکت به اطراف حین زایمان داشته باشند و به طور فعال در زایمان مشارکت داشته باشند. ترکیب نخاع-اپیدورال شامل تزریق تکی از یک داروی بی‌حسی موضعی یا اوپیوئید به مایع مغزی نخاعی برای شروع سریع تسکین درد و نیز فرو بردن کاتترهای اپیدورال برای ادامه تسکین درد است. عوارض جانبی نظیر خارش، خواب‌آلودگی، لرزش و تب گزارش شده است. عوارض جانبی نادر اما به‌طور بالقوه شدید ضد-درد‌های اپیدورال می‌توانند رخ دهند، مانند سردرد طولانی‌مدت پس از تزریق یا آسیب به عصب.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
در اپریل 2017 به جست‌وجوی شواهد پرداختیم و 40 کارآزمایی را شامل بیش از 11,000 زن شناسایی کردیم که اطلاعات مربوط به این مرور را داشتند. این کارآزمایی‌ها در کیفیت روش‌های آنها متفاوت بودند.
همه این مطالعات به جز شش مطالعه ضد-درد‌های اپیدورال را با داروهای مخدر (اپیوئید) تزریق شده مقایسه کردند. اپیدورال‌ها ممکن است درد زایمان را به طور موثرتری نسبت به اوپیوئیدها تسکین دهند و زنان بیشتری نیز ممکن است از اپیدورال به عنوان تسکین درد راضی باشند. به‌طور کلی، زنانی که از ضد-درد اپیدورال استفاده می‌کنند ممکن است در مقایسه با داروهای مخدر (اپیوئید)، بیشتر به فورسپس یا ونتوز (ventouse) برای کمک به زایمان نیاز داشته باشند. با این حال ما این تاثیر را در مطالعات انجام شده از سال 2005 مشاهده نکردیم، که در آنها استفاده از غلظت‌های کمتر داروی بی‌حسی موضعی و تکنیک‌های اپیدورال مدرن‌تر مانند ضد-درد اپیدورال تحت کنترل بیمار (patient-controlled epidural analgesia; PCEA) بیشتر استفاده شده است. اپیدورال در مقایسه با اوپیوئیدها احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ زایمان سزارین، زنان با درد کمر طولانی‌مدت، تاثیرات بر نوزاد حین زایمان یا تعداد کودکانی که در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان پذیرفته شده‌اند، نمی‌گذارد.
زنانی که از اپیدورال‌ها استفاده می‌کنند می‌توانند مشکلاتی در دفع ادرار داشته و دچار تب شوند. یافته‌های بسیار متغیری مانند زایمان طولانی‌تر، فشار خون بسیار پائین و عدم توانایی در حرکت برای مدت زمانی پس از زایمان (مسدود کردن موتور) وجود دارند، که احتمالا به خاطر غلظت‌های بالاتر داروی بی‌حسی موضعی که در اپیدورال استفاده می‌شوند یا استفاده از اینفیوژن‌های اپیدورال به جای دوزهای تسکین درد اپیدورال که در فواصل منظم استفاده می‌شود، است. با این حال، زنانی که داروهای مخدر (اپیوئید) دریافت کرده‌اند، برخی عوارض جانبی را نظیر کاهش تنفس نشان می‌دهند که نیاز به استفاده از ماسک اکسیژن پیدا کرده و تهوع و استفراغ بیشتری داشته‌اند. بیشتر کودکانی که مادر آنها اوپیوئید دریافت کرده بود، دارویی برای خنثی کردن تاثیرات اوپیوئید به آنها داده شد. تفاوتی میان زنان در گروه‌های اپیدورال و اوپیوئید از نظر افسردگی پس از زایمان، سردرد، خارش، لرز یا خواب‌آلودگی وجود ندارد.
زنان با اپیدورال‌ها درد کمتری را نسبت به زنان در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان یا acu‐stimulation گزارش دادند. درد در کارآزمایی‌هایی که اپیدورال را با ضد-درد استنشاقی یا حمایت مستمر مقایسه کردند، گزارش نشده بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
اپیدورال‌ها ممکن است درد را طی زایمان به طور موثرتری نسبت به هر نوع دیگری از تسکین درد، کاهش دهند و ممکن است رضایت مادران از تسکین درد را افزایش دهند. با این حال، برخی از زنانی که به جای داروهای مخدر (اپیوئید)، اپیدورال دریافت می‌کنند، با احتمال بیشتری از زایمان واژینال با ابزار کمکی استفاده می‌کنند، اما این یافته احتمالا منعکس کننده غلظت بالاتر ضد-درد موضعی است که به طور مرسوم به جای غلظت‌های کم اپیدورال‌های مدرن مورد استفاده قرار می‌گیرد. پژوهش بیشتر، با استفاده از معیارهای هم‌سو و سازگار برای کاهش پیامدهای نامطلوب با اپیدورال‌ها مفید خواهد بود.
شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که ضد-درد اپیدورال ممکن است در کاهش درد در طول زایمان و افزایش رضایت مادرانه از تسکین درد نسبت به روش‌های غیر-اپیدورال، موثر باشند. اگرچه به‌طور کلی به نظر می‌رسد زایمان واژینال با ابزار کمکی در زنان دریافت کننده ضد-درد اپیدورال افزایش داشته، تجزیهوتحلیل زیر-گروه تعقیبی (post hoc) نشان داد این تاثیر در مطالعات اخیر دیده نمی‌شود (پس از سال 2005)، بدین معنی که رویکردهای نوین به ضد-درد اپیدورال در زایمان بر این پیامد تاثیر نمی‌گذارد. ضد-درد اپیدورال هیچ تاثیری بر خطر زایمان سزارین یا درد کمر طولانی‌مدت نداشت و به نظر نمی‌رسید که تاثیر فوری بر وضعیت نوزاد داشته باشد که به صورت نمره آپگار یا پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه زایمان تعریف می‌شود. پژوهش بیشتر ممکن است برای ارزیابی عوارض جانبی نادر اما بالقوه شدید ضد-درد اپیدورال و غیر-اپیدورال روی زنان در زایمان و پیامدهای طولانی‌مدت نوزادی مفید باشد.
ضد-درد اپیدورال یک روش بلوک عصب مرکزی است که با تزریق یک داروی بی‌حسی موضعی نزدیک به اعصاب انتقال درد به دست می‌آید و به طور گسترده به عنوان نوعی تسکین درد زایمان می‌رود. با این حال، نگرانی‌هایی در مورد عوارض جانبی ناخواسته روی مادر و نوزاد وجود دارد. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین موجود (اپیدورال در برابر غیر-اپیدورال یا عدم استفاده از ضد-درد زایمان) است که آخرین بار در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی تمام انواع ضد-درد‌های اپیدورال، از جمله ترکیبی نخاعی-اپیدورال (combined-spinal-epidural; CSE) بر مادر و کودک، در مقایسه با ضد-درد غیر-اپیدورال یا عدم تسکین درد حین زایمان.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (ClinicalTrials.gov)؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (30 اپریل 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه همه انواع اپیدورال با هر شکلی از تسکین درد که شامل بلوک موضعی نباشد، یا عدم تسکین درد زایمان پرداخته باشند. ما کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده یا شبه-تصادفی‌سازی شده را در این مرور به‌روز شده وارد نکردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) بررسی کرده، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را ارزیابی کردند. ما پیامدهای انتخاب شده را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
پنجاه‌ودو کارآزمایی معیارهای ورود به مرور را داشتند، ما داده‌های 40 کارآزمایی را وارد کردیم که شامل بیش از 11,000 زن می‌شد. چهار کارآزمایی شامل بیش از دو بازوی درمان بودند. سی‌وچهار کارآزمایی اپیدورال را با اوپیوئیدها، هفت کارآزمایی اپیدورال را با عدم استفاده از ضد-درد، یک کارآزمایی اپیدورال را با acu‐stimulation، یک کارآزمایی اپیدورال را با ضد-درد استنشاقی و یک کارآزمایی اپیدورال را با حمایت مستمر ماما و دیگر ضد-درد‌ها مقایسه کردند. خطرات سوگیری در سراسر این مطالعات مختلف متغیر بود؛ شش مورد از 40 مطالعه در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری برای هر حوزه‌ای از سوگیری بودند، در حالی که اکثر مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری تشخیص قرار داشتند. کیفیت شواهد ارزیابی شده با استفاده از GRADE از متوسط تا پائین متغیر بود.
شدت درد که با نمرات درد اندازه‌گیری شد، در زنان با ضد-درد اپیدورال، در مقایسه با زنانی که اوپیوئید دریافت کردند، کمتر بود (تفاوت میانگین استاندارد شده: 2.64-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.56- تا 0.73-؛ 1133 زن؛ 5 مطالعه؛ I2 = 98%؛ شواهد با کیفیت پائین) و نسبت بالاتری از زنان از نرخ تسکین دردشان رضایت داشتند و آن را به صورت «عالی» یا «بسیار خوب» ارزیابی کردند (میانگین خطر نسبی (RR): 1.47؛ 95% CI؛ 1.03- تا 2.08-؛ 1911 زن؛ 7 مطالعه؛ I2 = 97%؛ شواهد با کیفیت پائین). در هر دوی این پیامدها، ناهمگونی آماری معنی‌داری وجود داشت. کاهش قابل توجهی در نیاز به تسکین بیشتر درد در زنان دریافت کننده ضد-درد اپیدورال در مقایسه با اوپیوئیدها وجود داشت (میانگین RR؛ 0.10؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.25؛ 5099 زن؛ 16 مطالعه؛ I2 = 73%؛ Tau2 = 1.89؛ Chi2 = 52.07 (P < 0.00001)). زنان بیشتری در گروه اپیدورال زایمان واژینال با ابزار کمکی را تجربه کردند (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 1.29 تا 1.60؛ 9948 زن؛ 30 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). تجزیهوتحلیل زیر-گروه تعقیبی (post hoc) از کارآزمایی‌های انجام شده پس از سال 2005 نشان داد که این تاثیر با حذف کارآزمایی‌های پیش از سال 2005 از تجزیهوتحلیل خنثی می‌شود (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.46). تفاوتی بین نرخ زایمان سزارین (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.18؛ 10,350 زن؛ 33 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) و درد طولانی‌مدت کمر در مادر (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.12؛ 814 زن؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت. هم‌چنین تفاوت روشنی بین گروه‌ها برای پیامدهای نوزادان، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.12؛ 4488 نوزاد؛ 8 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) و نمره آپگار کمتر از هفت در دقیقه پنج (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.02؛ 8752 نوزاد؛ 22 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. سطح شواهد را برای محدودیت‌های طراحی مطالعه، ناهمگونی، عدم دقت در تخمین اثرگذاری و سوگیری احتمالی انتشار، کاهش دادیم.
عوارض جانبی هم در گروه اپیدورال و هم اوپیوئید گزارش شد. زنانی که ضد-درد اپیدورال دریافت کردند، بیشتر دچار هیپوتانسیون، انسداد موتور، تب و احتباس ادرار شدند. آنها هم‌چنین مراحل اول و دوم طولانی‌تری را در زایمان داشتند و به احتمال زیاد بیشتر از زنان گروه اوپیوئید، نیاز به اکسی‌توسین (oxytocin) پیدا کردند. زنانی که اپیدورال دریافت می‌کردند کمتر دچار خطر افسردگی تنفسی نیازمند به اکسیژن شدند، و کمتر از زنان گروه اوپیوئید، دچار تهوع و استفراغ می‌شدند. نوزادانی که از زنان گروه اپیدورال به دنیا می‌آمدند احتمال کمتری وجود داشت که نالوکسان (naloxone) دریافت کنند. بین گروه‌ها برای افسردگی پس از زایمان، سردرد، خارش، لرز یا خواب‌آلودگی تفاوت روشنی وجود نداشت. موربیدیتی مادران و پیامدهای طولانی‌مدت نوزادان گزارش نشده است.
ضد-درد اپیدورال منجر به درد گزارش شده کمتری در مقایسه با دارونما یا عدم درمان و با acu‐stimulation شد. شدت درد در کارآزمایی‌هایی که اپیدورال را با ضد-درد استنشاقی یا پشتیبانی مداوم مقایسه کردند، گزارش نشد. کارآزمایی‌های اندکی، عوارض جانبی جدی مادران را گزارش داده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.