محققان کاکرین اثرات انگل‌زدایی کودکان را در مناطقی که عفونت کرم روده‌ای شایع است، بررسی کردند. پس از جست‌وجو برای کارآزمایی‌های مرتبط تا 19 سپتامبر 2018، ما 50 کارآزمایی را با مجموع 84336 شرکت‌کننده و یک کارآزمایی اضافی را با یک میلیون کودک وارد کردیم.
انگل‌زدایی چیست و چرا ممکن است مهم باشد؟
کرم‌های منتقل شده از خاک، از جمله کرم‌های گرد (roundworms)، کرم‌های قلاب‌دار (hookworms)، و کرم‌های شلاقی (whipworms)، در مناطق گرمسیری و نیمه‌گرمسیری رایج هستند و به خصوص کودکان فقیر را که از بهداشت کافی برخوردار نیستند، تحت تاثیر قرار می‌دهند. سازمان جهانی بهداشت (WHO) در حال حاضر توصیه می‌کند که کودکان سنین مدرسه در بسیاری از مناطق با داروهایی که این کرم‌ها را از بین می‌برند، به‌طور منظم درمان شوند. برخی از طرفداران این توصیه ادعا می‌کنند که چنین برنامه‌هایی به بهبود رشد، هموگلوبین، شناخت (cognition)، حضور در مدرسه، عملکرد در مدرسه، آمادگی جسمانی، و بقای کودک کمک می‌کنند.
این تحقیق چه می‌گوید
در جمعیت کودکانی که در مناطق اندمیک زندگی می کنند، تاثیر تک‌دوز یا دوز نخست از داروهای انگل‌زدایی بر وزن آنها نامشخص است. تاثیر اندک یا عدم تاثیر در بسیاری از مطالعات دیده می‌شود، به جز یک اثر بزرگ از یک مطالعه در کنیا که گزارش آن در دو کارآزمایی انجام شده حدود 30 سال پیش در یک مدرسه که کودکان آن به شدت درگیر عفونت با کرم‌ها بودند، وجود دارد. این موضوع باعث عدم قطعیت می‌شود، که بدان معنی است که ما نمی‌دانیم تاثیر انگل‌زدایی با دوز نخست یا تک‌دوز بر وزن کودکان چیست. اکثر مطالعات تاثیر اندک یا عدم تاثیر درمان را بر قد کودکان نشان داده‌اند، به استثنای محلی در کنیا. تک‌دوز از داروی انگل‌زدایی احتمالا هیچ تاثیری بر هموگلوبین و شناخت ندارد. اطلاعات برای دانستن اینکه درمان تاثیری بر حضور در مدرسه، عملکرد در مدرسه، یا آمادگی جسمانی یا مرگ‌ومیر دارد یا خیر، کافی نیستند.
در مطالعاتی که در آنها کودکان به‌طور منظم با داروهای انگل‌زدایی درمان شدند، تاثیر اندک یا عدم تاثیر درمان بر وزن دیده شد، به جز دو کارآزمایی که نتایج دیگری را نشان دادند، صرف‌نظر از اینکه کودکان به شدت با کرم‌ها آلوده بودند یا خیر. دو کارآزمایی که متوسط زیادی را روی وزن‌گیری نشان دادند، شامل مطالعه کنیا بودند که بیش از 30 سال پیش انجام شده، و یک مطالعه از هند که بیش از 20 سال پیش در یک منطقه با بار (burden) پائین عفونت انجام شده بود، در حالی که مطالعات بعدی در همان منطقه این تاثیر را نشان ندادند. در کارآزمایی‌هایی که از سال 2000 به این سو انجام شده‌اند، و ارتباط بیشتری با کاهش جهانی بار کرم دارند، تاثیر کم یا عدم تاثیر از درمان دیده می‌شود. این موضوع باعث عدم قطعیت شده و بدان معنی است که ما نمی‌دانیم اگر درمان کودکان با داروهای انگل‌زدایی به‌طور منظم انجام شود، وزن آنها را بهبود می‌بخشد یا خیر. درمان منظم کودکان با داروهای انگل‌زدایی احتمالا هیچ تاثیری بر قد، هموگلوبین، شناخت، و مرگ‌ومیر آنها ندارد. ما نمی‌دانیم که این درمان تاثیری بر حضور کودکان در مدرسه دارد یا خیر، زیرا شواهد ناسازگار بوده و در معرض خطر بالا سوگیری قرار دارند. اطلاعات کافی برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیر دارودرمانی بر آمادگی جسمانی کودکان وجود ندارد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
برای برنامه‌های سلامت عمومی که تمامی کودکان را در مناطق آندمیک با داروهای انگل‌زدایی به‌طور منظم درمان می‌کنند، شواهد کاملا قابل‌توجهی از عدم سودمندی درمان بر هموگلوبین، شناخت، عملکرد مدرسه، و مرگ‌ومیر وجود دارد. مطالعات جدید تاثیری را برای وزن نشان نمی‌دهند، اما اثرات بزرگ غیرمعمولی در مطالعاتی دیده شده که بیش از 20 سال پیش انجام شده بودند.
برنامه‌های سلامت عمومی برای درمان منظم تمامی کودکان با داروهای انگل‌زدایی به نظر نمی‌رسد باعث بهبود قد، هموگلوبین، شناخت، عملکرد در مدرسه، یا مرگ‌ومیر شوند. ما نمی‌دانیم که این برنامه‌ها تاثیری بر حضور کودکان در مدرسه دارند یا خیر، زیرا شواهد ناهمگون بوده و در معرض خطر سوگیری قرار دارند و دادهها در مورد آمادگی جسمانی کافی نیستند. مطالعات انجام شده در دو محیط بیش از 20 سال پیش نشان دادند درمان اثرات زیادی بر افزایش وزن دارد اما این یافته در مطالعات بزرگتر اخیر دیده نمی‌شوند. ما در مقابل انتخاب انحصاری شواهد از این مطالعات قدیمی‌تر به عنوان یک منطق برای برنامه‌های درمانی جمعی در زمان کنونی هشدار می‌دهیم، چرا که این مساله مطالعات اخیر را نادیده می‌گیرد که هیچ تاثیری را نشان نداده‌اند.
نتیجه‌گیری‌ها در این به‌روزرسانی، تغییری را نسبت به نسخه 2015 نشان نمی‌دهند.
سازمان جهانی بهداشت (WHO) توصیه می‌کند تمام کودکان سنین مدرسه ساکن در مناطقی که عفونت کرمی شایع است، در فواصل منظم با داروهای انگل‌زدایی درمان شوند. سازمان‌های حامی جهانی ادعا می‌کنند انگل‌زدایی روتین دارای تاثیرات قابل‌توجه سلامت و اجتماعی فراتر از حذف کرم‌ها است. در این به‌روزرسانی نسخه سال 2015، ما شش کارآزمایی جدید، داده‌های اضافی از کارآزمایی‌های وارد شده، و نظرات و انتقادات را وارد کردیم.
خلاصه کردن اثرات برنامه‌های سلامت عمومی ناشی از درمان منظم تمام کودکان با داروهای ضدانگل بر رشد، هموگلوبین، شناخت (cognition)، حضور در مدرسه، عملکرد در مدرسه، آمادگی جسمانی، و مرگ‌ومیر کودکان.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ metaRegister of Controlled Trials (mRCT)؛ فهرست منابع؛ و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های تکمیل شده و در حال انجام را تا 19 سپتامبر 2018 جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه داروهای ضدانگل در درمان عفونت‌های کرمی منتقله از خاک (STHs) با دارونما (placebo) یا عدم درمان در کودکان 16 سال یا کمتر پرداخته و در مورد تاثیر درمان بر وزن، قد، هموگلوبین و آزمون‌های رسمی شناخت گزارش ارائه کرده بودند. ما همچنین به دنبال داده‌هایی در مورد دیگر معیارهای رشد، حضور در مدرسه، عملکرد در مدرسه، آمادگی جسمانی، و مرگ‌ومیر بودیم.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند، دادهها را استخراج و خطرات سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما داده‌های پیوسته را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) تجزیهوتحلیل کردیم. در مواردی که دادهها موجود نبودند، با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم. ما تجزیهوتحلیل را براساس پس‌زمینه بار (burden) عفونت STH طبقه‌بندی کردیم. ما از پیامدها در زمان طولانی‌ترین پیگیری استفاده کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم.
ما 51 کارآزمایی را، از جمله 10 RCT خوشه‌ای، شناسایی کردیم که با معیارهای ورود همخوانی داشتند. یک کارآزمایی که به ارزیابی مرگ‌ومیر پرداخته بود، شامل بیش از1 میلیون کودک بود، و 50 کارآزمایی باقیمانده، شامل مجموعا 84336 شرکت‌کننده بودند. بیست‌وچهار کارآزمایی در جمعیتی انجام شده بودند که تحت عنوان بار بالا طبقه‌بندی شدند، شامل نه کارآزمایی در کودکان انتخاب شده‌ای که تست مدفوعی مثبت از نظر عفونت کرمی داشتند؛ 18 مورد با بار متوسط؛ و 9 مورد تحت عنوان بار کم.
اولین دوز یا تک‌دوز داروهای انگل‌زدایی
چهارده کارآزمایی در مورد وزن کودکان پس از دریافت یک دوز واحد از داروهای انگل‌زدایی گزارش دادند (4970 شرکت‌کننده، 14 RCT). اثرات متغیر بودند. در مطالعات انجام شده در گروه‌هایی با بار کم و متوسط از عفونت کرمی، اثر چندانی وجود نداشت. در گروهی با بار بالا، تاثیر اندک یا عدم تاثیر از دارودرمانی در بسیاری از مطالعات دیده شد، به جز یک اثر بزرگ از یک مطالعه در کنیا که در دو کارآزمایی گزارش شده و بیش از 30 سال پیش انجام شده بودند. این کارآزمایی‌ها منجر به ناهمگونی و عدم قطعیت کیفی در متاآنالیز در تمامی مطالعات شد (I2 = 90%)، رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) آنها را با قطعیت بسیار پائین ارزیابی کرد، که بدان معنی است که ما نمی‌دانیم دوز اول یا تک‌دوز داروهای انگل‌زدایی اثراتی بر وزن کودکان دارند یا خیر.
اکثر مطالعات تاثیر اندک یا عدم تاثیر را پس از یک دوز واحد بر قد کودکان نشان دادند، از جمله یکی از دو کارآزمایی که بیش از 30 سال پیش در کنیا انجام شده و متوسط تفاوت بزرگی را نشان دادند (2621 شرکت‌کننده، 10 کارآزمایی، شواهد با قطعیت پائین). دوز واحد احتمالا تاثیری بر متوسط هموگلوبین (MD؛ 0.10 گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.03 کمتر تا 0.22 بیشتر؛ 1252 شرکت‌کننده، پنج کارآزمایی، شواهد با قطعیت متوسط)، یا متوسط شناخت (1596 شرکت‌کننده، پنج کارآزمایی، شواهد با قطعیت پائین) ندارد. دادهها برای نتیجه‌گیری در مورد اینکه دارودرمانی تاثیری بر حضور و عملکرد در مدرسه (304 شرکت‌کننده، یک کارآزمایی، شواهد با قطعیت پائین)، یا بر آمادگی جسمانی (280 شرکت‌کننده، سه کارآزمایی، شواهد با قطعیت بسیار پائین) دارد یا خیر، ناکافی هستند. هیچ کارآزمایی‌ای در مورد مرگ‌ومیر گزارشی ارائه نداد.
دوزهای متعدد از داروهای انگل‌زدایی
تاثیر درمان منظم کودکان با داروهای انگل‌زدایی روی وزن آنها که هر سه تا شش ماه تجویز شدند، با زمان‌های پیگیری بین شش ماه و سه سال، در 18 کارآزمایی گزارش شد؛ تاثیر اندک یا عدم تاثیر دارودرمانی بر متوسط وزن در تمام کارآزمایی‌ها به جز دو مورد دیده شد، که صرف‌نظر از شیوع-شدت عفونت کرمی بود. دو کارآزمایی که متوسط وزن‌گیری زیادی را نشان دادند، شامل منطقه‌ای با بار بالای بیماری در کنیا بودند که بیش از 30 سال پیش انجام شده، و یک مطالعه از هند که بیش از 20 سال پیش در یک منطقه با بار (burden) پائین عفونت انجام شده بود، در حالی که مطالعات بعدی در همان منطقه این تاثیر را نشان ندادند. این ناهمگونی باعث عدم قطعیت در هر متاآنالیزی شد (I2 = 78%). تجزیهوتحلیل post-hoc با خارج کردن مطالعات منتشر شده در قبل از سال 2000، برآورد متوسط تفاوت را در وزن‌گیری به میزان 0.02 کیلوگرم (95% CI از کاهش 0.04 کیلوگرمی تا افزایش 0.08 کیلوگرمی در وزن، I2 = 0%) نشان داد. بنابراین ما نتیجه می‌گیریم که نمی‌دانیم تجویز دوزهای مکرر از داروهای انگل‌زدایی تاثیری بر متوسط وزن دارند یا خیر، مطالعات کمتر قدیمی‌تر وزن‌گیری‌های بزرگی را نشان می‌دهند و مطالعات انجام شده از سال 2000 به این سو، متوسط اندک یا عدم وزن‌گیری را نشان می‌دهند.
درمان منظم احتمالا تاثیر اندک یا عدم تاثیر بر پارامترهای زیر داشته است: متوسط قد (MD؛ 0.02 سانتی‌متر بیشتر، 95% CI؛ 0.09 سانتی‌متر کمتر تا 0.13 سانتی‌متر بیشتر؛ 13700 شرکت‌کننده، 13 کارآزمایی، شواهد با قطعیت متوسط)؛ متوسط هموگلوبین (MD؛ 0.01 گرم/دسی‌لیتر کمتر، 95% CI؛ 0.05 گرم/دسی‌لیتر کمتر تا 0.07 گرم/دسی‌لیتر بیشتر؛ 5498 شرکت‌کننده، 9 کارآزمایی، شواهد با قطعیت متوسط)؛ تست‌های رسمی شناخت (35394 شرکت‌کننده، 8 کارآزمایی، شواهد با قطعیت متوسط)؛ عملکرد در مدرسه (34967 شرکت‌کننده؛ چهار کارآزمایی، شواهد با قطعیت متوسط). شواهد ارزیابی کننده تاثیر دارودرمانی بر حضور در مدرسه ناهمگون بوده، و در معرض خطر سوگیری قرار داشتند (میانگین حضور 2% بیشتر، 95% CI؛ 5% کمتر تا 8% بیشتر؛ 20650 شرکت‌کننده، سه کارآزمایی، شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ کارآزمایی‌ای در مورد آمادگی جسمانی گزارشی ارائه نکرد. هیچ تاثیری بر مرگ‌ومیر دیده نشد (1,005,135 شرکت‌کننده، سه کارآزمایی، شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.