سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را بررسی کردیم تا ببینیم اضافه کردن پروتئین اضافی به شیر مادر، در مقایسه با هیچ پروتئین اضافی، برای تغذیه نوزادان پره‌ترم، باعث بهبود رشد، چربی بدن، چاقی، مشکلات قلبی، قند خون بالا و رشد مغز، بدون اثرات جانبی قابل‌توجه می‌شود یا خیر.
پیشینه
عدم مصرف پروتئین کافی در مراحل اولیه زندگی نوزاد پره‌ترم ممکن است منجر به رشد‌و‌نمو ضعیف وی شود. نوزادان پره‌ترم نسبت به نوزادان ترم نیاز به پروتئین بیش‌تری دارند. شیر مادر دارای منافع فراوانی برای نوزادان متولد شده پره‌ترم (قبل از 37 هفته) است، اما محتوای پروتئین آن متغیر است و ممکن است نتواند نیازهای تغذیه‌ای را برای رشد سریع نوزاد پره‌ترم برآورده کند. بنابراین، برای رفع نیاز پروتئین بیش‌تر و ارتقاء سلامت مطلوب و رشد درازمدت، پروتئین اضافی، به صورت یک غنی‌ساز، می‌تواند به شیر مادر دوشیده شده برای نوزادان پره‌ترم اضافه شود.
ویژگی‌های مطالعه
شش کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (کارآزمایی‌هایی که در آن‌ها هر نوزاد شانس مساوی برای انتخاب شدن برای دریافت هر درمان را داشتند)، را شامل 204 نوزاد پره‌ترم یافتیم. این جست‌وجو تا آگوست 2019 به‌روز است.
نتایج اصلی
شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که اضافه کردن پروتئین اضافی به شیر مادر، نرخ کوتاه‌مدت افزایش وزن (پنج کارآزمایی)، افزایش قد (چهار کارآزمایی) و رشد سر (چهار کارآزمایی) را افزایش داد. شواهد با کیفیت پائین به دست آمده از یک کارآزمایی تفاوت روشنی را در میزان رشد ضخامت پوست (اندازه‌گیری چربی زیر پوست) بین گروه‌های مکمل و بدون مکمل نشان نداد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین به دست آمده از یک کارآزمایی نشان داد نوزادانی که پروتئین اضافی دریافت کردند به مدت طولانی‌تری در بیمارستان بستری شدند، در حالی که شواهدی با کیفیت بسیار پائین به دست آمده از چهار کارآزمایی، غلظت بالاتر نیتروژن اوره خون (اندازه‌گیری عملکرد کلیه و شکستن پروتئین) را در مقایسه با نوزادانی که پروتئین اضافی دریافت نکردند، در این نوزادان نشان داد. شواهد با کیفیت بسیار پائین حاصل از یک کارآزمایی نشان داد که اضافه کردن پروتئین اضافی افزوده شده به شیر مادر خطر انتروکولیت نکروزان (التهاب روده) یا عدم تحمل تغذیه را به وضوح افزایش نداد، یا غلظت سرم آلبومین (اندازه‌گیری سطح پروتئین خون) را واضحا تغییر داد. هیچ داده‌ای در مورد اثرات اضافه کردن پروتئین اضافی به شیر مادر در رشد طولانی‌مدت، چربی بدن، چاقی، قند خون بالا، یا رشد مغز وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌‌ها
اضافه کردن پروتئین اضافی به شیر مادر برای نوزادان پره‌ترم ممکن است رشد کوتاه‌مدت را افزایش دهد. اما، تأثیر آن بر طول مدت بستری در بیمارستان، عدم تحمل تغذیه و انتروکولیت نکروزان به دلیل محدودیت‌های داده‌ها و شواهد با کیفیت بسیار پائین غیر-قطعی است. هیچ داده‌ای در مورد اثر سلامت و رشد، یا اثرات در شرایط با منابع پائین وجود نداشت.
از آنجایی که مکمل پروتئین شیر مادر در حال حاضر معمولا به عنوان بخشی از غنی‌سازی شیر حاوی چند ماده مغذی استفاده می‌شود، مطالعات آینده باید مقادیر مختلف پروتئین را در غنی‌سازی‌های چند-جزئی مقایسه کنند و برای تعیین اثرات طول مدت بستری در بیمارستان، ایمنی، رشد طولانی‌مدت، چربی بدن، چاقی، قند خون بالا و رشد مغز طراحی شوند.
شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که مکمل پروتئین شیر مادر، که نوزادان پره‌ترم با آن تغذیه می‌شوند، رشد کوتاه‌مدت را افزایش داد. با این حال، حجم نمونه‌های اندک، دقت پائین و شواهد با کیفیت بسیار پائین در مورد مدت زمان بستری در بیمارستان، عدم تحمل تغذیه و انتروکولیت نکروزان مانع انجام هرگونه نتیجه‌گیری در مورد این پیامدها شد. در مورد پیامدهای پس از ترخیص بیمار هیچ داده‌ای وجود نداشت. یافته‌های ما ممکن است قابل تعمیم به شرایطی با منابع محدود نباشد، زیرا هیچ یک از مطالعات وارد شده در این شرایط انجام نشدند.
از آنجایی که مکمل پروتئین شیر مادر در حال حاضر معمولا به عنوان بخشی از غنی‌سازهای دارای چند ماده مغذی استفاده می‌شود، مطالعات آینده باید مقادیر مختلف پروتئین را در غنی‌سازهای چند-جزئی مقایسه کنند، و برای تعیین اثرات بر پیامدهای طول مدت بستری در بیمارستان و ایمنی و هم‌چنین رشد طولانی‌مدت، ترکیب بدنی، قلبی-متابولیک و تکامل سیستم عصبی طراحی شوند.
نوزادان پره‌ترم برای رشد‌و‌نمو کافی نیاز به مصرف پروتئین زیادی دارند. اگرچه تغذیه با شیر مادر منافع زیادی برای این جمعیت دارد، محتوای پروتئینی آن بسیار متغیر است و برای حمایت از رشد سریع نوزادان کافی نیست. این به‌روزرسانی 2020 از مرور کاکرین است که در سال 1999 منتشر شد.
تعیین اینکه تغذیه نوزادان پره‌ترم با شیر غنی‌شده انسان توسط پروتئین در مقایسه با شیر غنی‌نشده انسان، پیامدهای رشد، ترکیب بدنی، قلبی-متابولیکی و تکامل سیستم عصبی (neurodevelopmental) را بدون اثرات جانبی قابل‌توجه بهبود می‌بخشد.
ما از استراتژی استاندارد جست‌وجوی گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 8؛ 2019)، در کتابخانه کاکرین و MEDLINE via PubMed در 23 آگوست 2019 استفاده کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
RCTهای منتشر شده و منتشر نشده‌ای مناسب بودند که از روش‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده برای تخصیص نوزادان پره‌ترم بستری شده که با شیر مادر تغذیه می‌شدند، برای دریافت مکمل‌های پروتئینی اضافی یا بدون مکمل استفاده کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را خلاصه کرده، و خطر سوگیری (bias) و کیفیت شواهد را در سطح پیامد، با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. ما متاآنالیز داده‌های دو حالتی را با استفاده از خطر نسبی (RR) و برای داده‌های پیوسته با استفاده از میانگین تفاوت (MD)، با 95% فاصله اطمینان (CIs) انجام دادیم. از یک مدل اثر ثابت استفاده کردیم و برای بررسی علل بالقوه ناهمگونی از طریق تجزیهوتحلیل زیرگروه یا حساسیت (sensitivity) برنامه‌ریزی کردیم.
ما شش RCT را شامل 204 نوزاد پره‌ترم انتخاب کردیم. خطر سوگیری برای اغلب دامنه‌های روش‌شناسی نامشخص بود زیرا جزئیات کافی گزارش نشدند. شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که مکمل پروتئین شیر مادر باعث افزایش نرخ رشد در وزن (MD؛ 3.82 گرم/کیلوگرم/روز؛ 95% CI؛ 2.94 تا 4.7؛ پنج RCT؛ 101 نوزاد؛ I² = 73%)، قد (MD؛ 0.12 سانتی‌متر/هفته؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.17؛ چهار RCT؛ 68 نوزاد؛ I² = 89%) و دور سر (MD؛ 0.06 سانتی‌متر/هفته؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.12؛ چهار RCT؛ 68 نوزاد؛ I² = 84%) در زمان اقامت آنان در بیمارستان شد. مکمل پروتئین منجر به بستری شدن طولانی‌مدت در بیمارستان (MD؛ 18.5 روز؛ 95% CI؛ 4.39 تا 32.61؛ یک RCT؛ 20 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان دادند که اثر مکمل پروتئین بر خطر عدم تحمل تغذیه (RR: 2.70؛ 95% CI؛ 0.13 تا 58.24؛ یک RCT؛ 17 نوزاد)، یا انتروکولیت نکروزان (necrotizing enterocolitis) هنوز نامشخص است (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.07 تا 17.12؛ یک RCT؛ 76 نوزاد). هیچ داده‌ای در مورد اثرات مکمل پروتئین بر تکامل سیستم عصبی وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.