پیام‌های کلیدی
- شواهد کافی وجود ندارد که بگوییم حرکت زودهنگام بازو پس از یک هفته استفاده از اسلینگ (sling) باعث ایجاد تفاوت در عملکرد طولانی-مدت شانه یا ایجاد مشکلات شانه در مقایسه با حمایت از بازو در اسلینگ به مدت سه هفته یا بیشتر می‌شود یا خیر.
- بیماران گزارش می‌دهند که جراحی برای اکثر انواع شکستگی‌های جابه‌جا شده (شرایطی که در آن قسمت‌های شکسته از هم جدا شده‌اند) عملکرد بهتری نسبت به درمان غیر-جراحی ندارد. با این حال، ممکن است منجر به خطر بالاتری برای انجام جراحی بعدی به دلیل بروز عوارض شود.
- اگر جراحی انجام شود، شواهد کافی برای گفتن اینکه بهترین روش انجام آن چیست، وجود ندارد.
شکستگی‌های پروگزیمال استخوان هومرال چه هستند؟
پروگزیمال هومروس، قسمت انتهایی بالایی استخوان بازو است. شکستگی پروگزیمال هومروس یک آسیب شایع و جدی در افراد مسن است. اغلب به آن شانه شکسته‌شده می‌گویند. ممکن است چندین ماه طول بکشد تا افراد بتوانند از بازوی خود استفاده کنند. برخی محدودیت‌ها در حرکت و درد، مشکلات طولانی-مدت شایعی هستند.
روش‌های معمول برای درمان این شکستگی‌ها چیست؟
درمان‌ها عبارتند از:
- درمان غیر-جراحی: بازوی آسیب‌دیده به مدت یک یا چند هفته با کمک یک اسلینگ نگه داشته می‌شود؛
- جراحی: برای «شکستگی‌های جابه‌جا شده»، که در آن قسمت‌های شکسته از هم جدا شده‌اند، استفاده می‌شود. جراحی ممکن است شامل بازگرداندن قطعات به جای خود و ثابت کردن آنها با پیچ در یک صفحه فلزی یا با یک نیل در مغز استخوان باشد. از طرف دیگر، در افراد مسن، نیم یا تمام مفصل گوی و کاسه (ball and socket) شانه ممکن است با ایمپلنت فلزی جایگزین شود. در همی‌آرتروپلاستی (hemiarthroplasty) فقط مفصل گوی (سر هومرال) شانه تعویض می‌شود. استفاده از آرتروپلاستی کامل معکوس شانه (reverse total shoulder arthroplasty; RTSA) در حال افزایش است. علاوه بر جایگزینی کل مفصل، موقعیت مفصل گوی و کاسه در RTSA معکوس می‌شود. پس از جراحی، بازوی آسیب‌دیده در ابتدا با کمک یک اسلینگ حمایت می‌شود.
پس از انجام تمام درمان‌ها، توان‌بخشی ارائه می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بهترین راه‌های بازیابی عملکرد شانه و جلوگیری از تاثیرات مضر درمان را در بزرگسالان مبتلا به شکستگی‌های شانه بیابیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که به بررسی مدیریت شکستگی‌های شانه در بزرگسالان پرداختند. سپس نتایج را برای مقایسه‌های مختلف خلاصه کرده و اعتماد خود به شواهد را بر اساس عواملی مانند کیفیت و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 47 مطالعه را با مجموع 3179 فرد بزرگسال مبتلا به شکستگی شانه پیدا کردیم. این مطالعات در 21 کشور انجام شدند. اکثر مطالعات افراد را حداقل برای یک سال دنبال کردند. اکثر افراد 60 ساله و بالاتر بودند؛ بیش از دو-سوم شرکت‌کنندگان زن بودند. دوازده مطالعه درمان غیر-جراحی را ارزیابی کردند؛ 10 مطالعه درمان جراحی را با درمان غیر-جراحی؛ و 23 مطالعه دو روش جراحی را مقایسه کردند؛ و 2 مطالعه زمان‌بندی تحرک پس از جراحی را تست کردند.
نتایج اصلی
در اینجا روی سه سوال کلیدی تمرکز می‌کنیم.
1. آیا بهتر است شانه را طی یک هفته پس از شکستگی حرکت دهیم یا حرکت را برای سه هفته یا بیشتر به تاخیر اندازیم؟
با توجه به شواهد محدود از پنج مطالعه غیر-جراحی، مطمئن نیستیم که حرکت زودهنگام بازو باعث بهبود یا ایجاد تفاوت در عملکرد طولانی-مدت شانه یا ایجاد مشکلات شانه می‌شود یا خیر.
2. آیا جراحی برای اکثر انواع شکستگی‌های جابه‌جا شده بهتر از درمان غیر-جراحی است؟
ده مطالعه این موضوع را تست کردند که جراحی برای بزرگسالان مبتلا به اکثر انواع شکستگی‌های جابه‌جا شده نتیجه بهتری نسبت به درمان غیر-جراحی دارد یا خیر. شواهد قوی مبنی بر عدم تفاوت مهم بین درمان جراحی و غیر-جراحی از نظر عملکرد شانه (گزارش‌شده توسط بیمار) در 1 و 2 سال، و احتمالا در 6 ماه نیز، وجود داشت. شواهد قوی مبنی بر عدم تفاوت مهم بین این دو درمان از نظر کیفیت زندگی در 1 سال به دست آمد. سی-یک نفر در این مطالعات فوت کردند، اما فقط1 مورد مرگ‌ومیر با جراحی مرتبط بود. جراحی ممکن است منجر باعث افزایش خطر نیاز به جراحی بیشتر و عوارض شود. با این حال، احتمال کمی برای مشکلات بیشتر شانه پس از درمان غیر-جراحی نیز وجود دارد.
3. بهترین روش انجام جراحی چیست؟
دو مقایسه کلیدی را انتخاب کردیم.
- چهار مطالعه استفاده از یک صفحه را با استفاده از یک نیل برای تثبیت جراحی پس از قرار دادن دوباره استخوان‌ها در کنار هم مقایسه کردند. انتخاب جراحی ممکن است هیچ تفاوتی را در عملکرد شانه ایجاد نکند. شواهد بسیار محدود به این معنی است که مطمئن نیستیم انتخاب جراحی تاثیری بر کیفیت زندگی، تاثیرات مضر یا نیاز به جراحی بیشتر می‌گذارد یا خیر.
- دو مطالعه که یک RTSA را با همی‌آرتروپلاستی مقایسه کردند، نشان دادند که عملکرد شانه به میزان مشابهی بهبود یافت، اما نیاز به انجام جراحی بیشتر پس از RTSA کمتر بود. با این حال، شواهد کافی وجود ندارد که بگوییم نوعی از درمان جایگزین بهتر از نوع دیگر آن است یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به یافته‌های حاکی از عدم تفاوت در عملکرد شانه یا کیفیت زندگی بین درمان جراحی و غیر-جراحی برای اکثر انواع شکستگی‌های جابه‌جا شده مطمئن هستیم. از طرفی، معمولا به این دلیل که شواهد کافی وجود نداشت، از یافته‌های دیگر مطمئن نیستیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، مرور قبلی ما را که در سال 2015 منتشر شد، به‌روز می‌کند. شواهد تا سپتامبر 2020 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت بالا یا متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد جراحی در مقایسه با درمان غیر-جراحی، پیامد بهتری در یک و دو سال پس از آسیب برای افراد مبتلا به شکستگی‌های جابه‌جا شده در پروگزیمال هومرال به همراه ندارد. این مداخله ممکن است نیاز به انجام جراحی بعدی را افزایش دهد. شواهد برای افراد زیر 60 سال، افراد با ترومای پُر-انرژی، شکستگی‌های توبروزیته (tuberosity) دو-قسمتی یا شکستگی‌های کمتر شایع، مانند جابه‌جایی شکستگی و شکستگی‌ها در سطح مفصلی وجود ندارد یا کافی نیست.
شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده برای هدایت انتخاب بین مداخلات غیر-جراحی، جراحی یا توان‌بخشی مختلف برای این شکستگی‌ها وجود ندارد.
شکستگی پروگزیمال هومروس (humerus)، که اغلب شکستگی شانه نامیده می‌شود، آسیب شایعی است که در افراد پیر رخ می‌دهد. مدیریت این شکستگی‌ها بسیار متفاوت است، از جمله هنگام انجام جراحی. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2001 منتشر، و آخرین‌بار در سال 2015 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیرات (مزایا و مضرات) مداخلات درمانی و توان‌بخشی برای شکستگی‌های پروگزیمال هومرال در بزرگسالان.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، و کتاب‌شناختی‌های گزارش‌های کارآزمایی و مرورهای سیستماتیک را تا سپتامبر 2020 جست‌وجو کردیم. این جست‌وجو را در نوامبر 2021 به‌روز کردیم، اما هنوز این نتایج را ترکیب نکرده‌ایم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه مداخلات غیر-دارویی برای درمان شکستگی‌های پروگزیمال هومرال در بزرگسالان پرداختند.
دو نویسنده مرور به طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. در جایی که اقتضا می‌کرد داده‌ها را تجمیع کرده و از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم. یک تفسیر اقتصادی مختصر را برای یک مقایسه آماده کردیم.
تعداد 47 کارآزمایی (3179 شرکت‌کننده، عمدتا زن و عموما 60 سال یا بیشتر) را وارد کردیم که یکی از 26 مقایسه را تست کردند. شش مقایسه در 2 تا 10 کارآزمایی تست شدند، بقیه فقط با کارآزمایی‌های کوچک تک-مرکزی بررسی شدند. دوازده مطالعه درمان‌های غیر-جراحی، 10 مطالعه درمان‌های جراحی را با درمان‌های غیر-جراحی، 23 مطالعه دو روش جراحی، و دو مطالعه زمان‌بندی تحرک پس از جراحی را بررسی کردند. بیشتر کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری بودند که عمدتا به دلیل عدم کورسازی بود. یافته‌های این چهار مقایسه کلیدی را در زیر خلاصه می‌کنیم.
تحرک زودهنگام (معمولا یک هفته پس از آسیب) در برابر تحرک با تاخیر (پس از سه هفته یا بیشتر) برای شکستگی‌های درمان‌شده به روش غیر-جراحی
پنج کارآزمایی (350 شرکت‌کننده) این مقایسه را انجام دادند؛ با این حال، داده‌های موجود بسیار محدود است. به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین از کارآزمایی‌های تکی، در مورد یافته‌های عملکرد بهتر شانه در یک سال در گروه تحرک زودهنگام، یا یافته‌های حاکی از تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین-گروه از نظر عملکرد در 3 یا 24 ماه نامطمئن هستیم. به همین ترتیب، شواهدی با قطعیت بسیار پائین مبنی بر عدم تفاوت مهم بین-گروه از نظر کیفیت زندگی در یک سال وجود دارد. یک مورد مرگ‌ومیر و پنج عارضه جدی شانه (1.9% از 259 شرکت‌کننده) گزارش شد که بین دو گروه پخش شدند، این عوارض نیاز به درمان اساسی داشتند.
درمان جراحی در برابر درمان غیر-جراحی
ده کارآزمایی (717 شرکت‌کننده) مداخله جراحی را برای شکستگی‌های جابه‌جا شده ارزیابی کردند (66% موارد شکستگی‌های سه- یا چهار-بخشی بودند). شواهدی با قطعیت بالا مبنی بر عدم تفاوت مهم بالینی بین درمان جراحی و غیر-جراحی در عملکرد شانه در یک سال (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07- تا 0.27؛ 7 مطالعه؛ 552 شرکت‌کننده) و دو سال (SMD: 0.06؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.25؛ 5 مطالعه، 423 شرکت‌کننده) وجود دارد که توسط بیمار گزارش شده باشد. شواهدی با قطعیت متوسط مبنی بر عدم تفاوت بالینی مهم بین-گروه در عملکرد شانه (گزارش شده توسط بیمار) در شش ماه وجود دارد (SMD: 0.17؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.38؛ 3 مطالعه، 347 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت بالا مبنی بر عدم تفاوت بالینی مهم بین-گروه در کیفیت زندگی در یک سال به دست آمد (EQ-5D (0: مرگ تا 1: بهترین کیفیت): تفاوت میانگین (MD): 0.01؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.04؛ 6 مطالعه، 502 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین مبنی بر تفاوت اندک بین-گروه در مورتالیتی دیده شد: یکی از 31 مورد مرگ‌ومیر به‌طور قطعی با جراحی مرتبط بود (خطر نسبی (RR): 1.35؛ 95% CI؛ 0.70 تا 2.62؛ 8 مطالعه، 646 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین مبنی بر پُر-خطر بودن جراحی بیشتر در گروه جراحی وجود دارد (RR: 2.06؛ 95% CI؛ 1.21 تا 3.51؛ 9 مطالعه، 667 شرکت‌کننده). بر اساس خطر مصور 35 برای جراحی بعدی به ازای هر 1000 بیمار تحت درمان غیر-جراحی، این نشان دهنده 38 عمل بعدی بیشتر به ازای هر 1000 بیمار تحت درمان جراحی است (95% CI؛ 8 تا 94 مورد بیشتر). اگرچه شواهدی با قطعیت پائین در مورد خطر کلی بالاتر عوارض جانبی پس از جراحی وجود داشت، 95% CI شامل افزایش اندکی در خطر عوارض جانبی پس از درمان غیر-جراحی نیز هست (RR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.92 تا 2.31؛ 3 مطالعه، 391 شرکت‌کننده).
جااندازی باز (open reduction) و تثبیت داخلی با یک صفحه قفل‌شونده در برابر یک اینترا‐مدولاری نیل قفل‌شونده (locking intramedullary nail)
چهار کارآزمایی (270 شرکت‌کننده) مداخله جراحی را برای شکستگی‌های جابه‌جا شده ارزیابی کردند (63% شکستگی‌های دو-بخشی بودند). شواهدی با قطعیت پائین مبنی بر عدم وجود تفاوت بالینی مهم بین-گروه در عملکرد شانه در یک سال (SMD: 0.15؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.41؛ 4 مطالعه، 227 شرکت‌کننده)، شش ماه (پرسشنامه ناتوانی بازو، شانه، و دست (Disability of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire) (0 تا 100: بدترین ناتوانی): MD: -0.39؛ 95% CI؛ 4.14- تا 3.36؛ 3 مطالعه، 174 شرکت‌کننده)، یا دو سال (امتیاز جراحان شانه و آرنج آمریکا (American Shoulder and Elbow Surgeons score; ASES) (0 تا 100: بهترین پیامد): MD: 3.06؛ 95% CI؛ 0.05- تا 6.17؛ 2 مطالعه؛ 101 شرکت‌کننده) دیده می‌شود. شواهدی با قطعیت بسیار پائین مبنی بر عدم تفاوت بین-گروه در کیفیت زندگی (1 مطالعه)، و تفاوتی اندک در عوارض جانبی (4 مطالعه، 250 شرکت‌کننده) و جراحی بیشتر (3 مطالعه، 193 شرکت‌کننده) وجود دارد.
آرتروپلاستی کامل معکوس شانه (reverse total shoulder arthroplasty; RTSA) در برابر همی‌آرتروپلاستی (hemiarthroplasty)
شواهدی با قطعیت بسیار پائین از دو کارآزمایی (161 شرکت‌کننده با شکستگی‌های سه- یا چهار-قسمتی) حاکی از عدم وجود تفاوت یا تفاوت‌های اندک بین-گروه از نظر عملکرد شانه (گزارش‌شده توسط بیمار) در پیگیری یک سال (1 مطالعه) یا دو تا سه سال (2 مطالعه)؛ یا در کیفیت زندگی در یک سال یا در دو یا چند سال پیگیری (1 مطالعه) وجود دارد. عملکرد در شش ماه گزارش نشد. از 10 مورد مرگ‌ومیر گزارش‌شده توسط یک کارآزمایی (99 شرکت‌کننده)، به نظر می‌رسد یک مورد مربوط به جراحی باشد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین از خطر کمتر عوارض پس از RTSA وجود دارد (2 مطالعه). ده نفر (6.2% از 161 شرکت‌کننده) جراحی مجدد انجام دادند؛ هر هشت مورد در گروه همی‌آرتروپلاستی، RTSA دریافت کردند (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.