سوال مطالعه مروری
هدف ما این بود که بدانیم خدمات ترخیص زودهنگام حمایت شده (Early Supported Discharge; ESD) اگر همانند خدمات معمول، قابل قبول و مقرون‌به‌صرفه باشند، می‌تواند منجر به ریکاوری بهتر بیمار شوند یا خیر.
پیشینه
خدماتی که سعی می‌شود به بیماران مبتلا به استروک برای ترخیص زودهنگام از بیمارستان با توانبخشی فراهم شده در جامعه ارائه شود، خدمات ترخیص زودهنگام حمایت شده (ESD) نامیده شده‌اند. خدمات ESD معمولا توسط تیم‌های چند-رشته‌ای از درمانگران، پرستاران، و پزشکانی ارائه می‌شود که به صورت جلسات منظم هماهنگ شده عمل می‌کنند. هدف آنها اجازه دادن به بیماران برای بازگشت از بیمارستان به خانه زودتر از حد معمول است و هم‌چنین دریافت توانبخشی بیشتر در محیط دوستانه در خانه خودشان بود.
ویژگی‌های مطالعه
ما 17 کارآزمایی بالینی را شناسایی کردیم که 2422 بیمار مبتلا به استروک را به کار گرفتند (جست‌وجو تا ژانویه 2017 کامل شد). بیمارانی که به کار گرفته شدند تمایل داشتند درجه متوسطی را از ناتوانی داشته باشند (قادر به راه رفتن با کمک بودند) و برای بازگشت به خانه به اندازه کافی خوب به نظر می‌رسند. ما خدمات را بر اساس خدمات یک تیم ESD چند-رشته‌ای (با سطوح متفاوت هماهنگ شده و ارائه شده) و خدمات بدون تیم چند-رشته‌ای هماهنگ شده طبقه‌بندی کردیم (بدون تیم ESD).
نتایج کلیدی
طول مدت بستری اولیه در بیمارستان حدود پنج روز برای گروه ESD کاهش یافت. به طور میانگین در شش ماه پس از استروک بیماران ESD بیشتر در خانه زندگی می‌کردند (برای هر 100 بیمار دریافت کننده خدمات ESD پنج بیمار بیشتر در خانه؛ شواهد با کیفیت متوسط). آنها هم‌چنین بیشتر احتمال داشت که در انجام فعالیت‌های روزانه خود مستقل باشند (برای هر 100 بیمار دریافت کننده خدمات ESD شش بیمار بیشتر در خانه؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ خطر ظاهری از نظر خلق‌و‌خو یا کیفیت زندگی بیمار، خلق‌و‌خو یا کیفیت زندگی مراقب، یا خطر پذیرش مجدد در بیمارستان شناسایی نکردیم. به نظر می‌رسد بیشترین کاهش در ناتوانی در کارآزمایی‌هایی باشد که بر اساس یک تیم ESD هماهنگ شده انجام شدند. در مقایسه با مراقبت معمول، هزینه‌های خدمات ESD از کاهش تا افزایش متوسط متغیر بود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دلیل پیامدهای اصلی مرگ‌ومیر، ترخیص به خانه یا ناتوانی، به «متوسط» کاهش یافت. این کاهش به این دلیل بود که پنهان‌سازی خدمات درمانی برای شرکت‌کنندگان یا کارکنان بخش مراقبتهای سلامت امکان‌پذیر نبود. این نتیجه‌گیری‌ها به کارآزمایی‌هایی که به دلیل طراحی ضعیف یا داده‌های ازدست‌رفته با کیفیت پائین‌تری قضاوت شدند، وابسته نبودند. اطلاعات بیشتر برای بعضی از معیارهای پیامد دیگر از دست رفته بودند، که ما آنها را به شواهد با کیفیت پائین کاهش دادیم.
نتیجه‌گیری
منابع مالی مناسب برای خدمات ESD با ورود تیم چند-رشته‌ای هماهنگ شده می‌تواند ناتوانی و طول مدت بستری را در بیمارستان حداقل برای یک گروه وارد شده از افراد مبتلا به استروک کاهش دهد. نتایج برای خدماتی که بر ورود تیم چند-رشته‌ای هماهنگ شده مبتنی نیستند، نامشخص هستند. ما هیچ تاثیر مضر قابل توجهی را شناسایی نکردیم.
منابع مالی مناسب برای خدمات ESD با ورود تیم چند-رشته‌ای هماهنگ شده و ارائه شده برای یک گروه وارد شده از بیماران مبتلا به استروک می‌تواند وابستگی طولانی‌مدت و پذیرش در بخش مراقبتهای درمانی و هم‌چنین طول مدت بستری را در بیمارستان کاهش دهد. نتایج برای خدمات بدون ورود تیم چند-رشته‌ای هماهنگ شده محکم نیستند. ما هیچ تاثیر منفی بر خلق‌و‌خو یا وضعیت سلامت ذهنی بیماران یا مراقبان، و هم‌چنین در مورد پذیرش مجدد در بیمارستان مشاهده نکردیم.
افراد مبتلا به استروک به طور معمول بخش مهمی از توانبخشی خود را در بیمارستان دریافت می‌کنند. در حال حاضر این خدمات به نحوی توسعه یافته‌اند که به افراد پیشنهاد می‌کنند زودهنگام از بیمارستان ترخیص شده و توانبخشی را در خانه دریافت کنند (ترخیص زودهنگام حمایت شده: (early supported discharge; ESD)).
تعیین اینکه در مقایسه با مراقبت معمول، خدماتی که برای افراد مبتلا به استروک در بیمارستان ارائه می‌شود، سیاست ترخیص زودهنگام با توانبخشی ارائه شده در جامعه (ESD) می‌تواند باعث: 1) تسریع بازگشت به خانه، 2) ارائه پیامدهای برابر یا بهتر برای بیماران و مراقبان، 3) رضایت قابل قبول برای بیماران و مراقبان، و 4) استفاده از مفاهیم و منابع قابل توجیه، شود.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (ژانویه 2017)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2017، شماره 1) در کتابخانه کاکرین (در ژانویه 2017 جست‌وجو شد)، MEDLINE in Ovid (در ژانویه 2017 جست‌وجو شد)، Embase in Ovid (در ژانویه 2017 جست‌وجو شد)، CINAHL in EBSCO (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature؛ از 1937 تا دسامبر 2016)، و Web of Science (تا ژانویه 2017) را جست‌وجو کردیم. در تلاش برای شناسایی کارآزمایی‌های منتشر شده، منتشر نشده، و در حال انجام بیشتر، ما شش پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم (مارچ 2017). هم‌چنین پیگیری استنادی مطالعات وارد شده را انجام دادیم، فهرست منابع مقالات مرتبط را کنترل کرده، و با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که بیماران مبتلا به استروک در بیمارستان را به کار گرفتند و مراقبت معمول یا هرگونه خدمات مداخله‌ای دریافت کردند و توانبخشی و حمایت را در محیط اجتماعی، با هدف کاهش مدت زمان مراقبت در بیمارستان، ارائه کردند.
پیامد اولیه بیمار، نقطه پایان کامپوزیت از نظر مرگ‌ومیر یا وابستگی طولانی‌مدت رکورد شده در پایان پیگیری برنامه‌ریزی شده بود. دو نویسنده مرور کارآزمایی‌ها را بررسی کردند، آنها را از نظر واجد شرایط بودن طبقه‌بندی و داده‌ها را استخراج کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، به دنبال داده‌های استاندارد شده از نویسندگان کارآزمایی‌های اولیه بودیم. نتایج را برای تمام کارآزمایی‌ها و برای زیر-گروه‌های بیماران و خدمات، تجزیهوتحلیل کردیم، به ویژه اینکه این مداخله با هماهنگی یک تیم چند-رشته‌ای ارائه شده است یا خیر (تیم ESD هماهنگ شده). خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده را ارزیابی و برای ارزیابی کیفیت مجموعه شواهد از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
17 کارآزمایی را وارد کردیم که 2422 شرکت‌کننده را به کار گرفتند، و برای داده‌های پیامد در حال حاضر قابل دسترسی هستند. شرکت‌کنندگان از یک گروه سالمند از بازماندگان استروک با ناتوانی متوسط انتخاب شدند. گروه ESD کاهش طول‌مدت بستری را در بیمارستان معادل تقریبا شش روز نشان داد (تفاوت میانگین (MD): 5.5-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3- تا 8- روز؛ 0.0001 > P؛ شواهد با درجه متوسط). پیامد اولیه برای 16 کارآزمایی در دسترس بود (2359 شرکت‌کننده). به طور کلی، نسبت شانس (OR) برای پیامد مرگ‌ومیر یا وابستگی در پایان پیگیری برنامه‌ریزی شده (میانه 6 ماه؛ بین 3 تا 12 ماه متغیر بود) دارای OR برابر با 0.80 بود (95% CI؛ 0.67 تا 0.95؛ 0.01 = P؛ شواهد با درجه متوسط) که برابر با پنج پیامد جانبی کمتر در هر 100 بیمار دریافت کننده ESD است. نتایج برای مرگ‌ومیر (16 کارآزمایی؛ 2116 شرکت‌کننده) و مرگ‌ومیر یا نیاز به مراقبت نهادی (12 کارآزمایی؛ 1664 شرکت‌کننده) OR به ترتیب برابر با 1.04 (95% CI؛ 0.77 تا 1.40؛ 0.81 = P؛ شواهد با درجه متوسط) و 0.75 (95% CI؛ 0.59 تا 0.96؛ 0.02 = P؛ شواهد با درجه متوسط) بود. پیشرفت‌های کوچکی نیز در نمرات فعالیت‌های گسترده روزمره زندگی شرکت‌کنندگان (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.14؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.25؛ 0.01 = P؛ شواهد با درجه پائین) و رضایت از خدمات (OR: 1.60؛ 95% CI؛ 1.08 تا 2.38؛ 0.02 = P؛ شواهد با درجه پائین) دیده شد. هیچ تفاوت واضحی را در نمرات فعالیت‌های روزمره زندگی شرکت‌کنندگان، وضعیت سلامت ذهنی یا خلق‌و‌خوی بیماران، یا وضعیت سلامت ذهنی، خلق‌و‌خو یا رضایت از خدمات مراقبان مشاهده نکردیم. شواهد با کیفیت پائینی را یافتیم که نشان دادند خطر پذیرش مجدد در بیمارستان در گروه ESD و مراقبت معمول مشابه بود (OR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.51؛ 0.59 = P؛ شواهد با درجه پائین). شواهد برای مزایای ظاهری در پیگیری یک و پنج ساله ضعیف‌تر بود. هزینه‌های تخمین زده شده از شش کارآزمایی مجزا در محدوده 23% کمتر تا 15% بیشتر برای گروه ESD در مقایسه با مراقبت معمول بود.
در یک سری از تجزیه‌و‌تحلیل‌های از پیش برنامه‌ریزی شده، بیشترین کاهش مرگ‌ومیر یا وابستگی در کارآزمایی‌هایی مشاهده شد که توسط یک تیم ESD هماهنگ کننده با پیشنهاد نتایج ضعیف‌تر برای این خدمات بدون تیم هماهنگ کننده ارزیابی شدند (تعامل زیر-گروه در 0.06 = P). بیماران مبتلا به استروک با ناتوانی خفیف تا متوسط در ابتدای مطالعه کاهش عمده مرگ‌ومیر یا وابستگی را نسبت به افرادی که دچار استروک شدیدتری بودند، نشان دادند (تعامل زیر-گروه در 0.04 = P).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.