سوال مطالعه مروری
ما این سوال را بررسی کردیم که استفاده از داروها پیش از جراحی فیبروئیدهای رحمی، پیامدها را بهبود می‌بخشند یا خیر.
پیشینه
فیبروئیدهای رحمی تومورهای عضلات صاف رحمی (زهدان) هستند که می‌توانند منجر به مشکلات باروری، خونریزی شدید قاعدگی، از دست دادن مکرر بارداری و درد لگن شوند. آنها معمولا از طریق جراحی درمان می‌شوند. بعضی از داروها، به‌ویژه آنالوگ‌های آزاد کننده هورمون گونادوتروپین (gonadotropin-releasing hormone analogues; GnRHa)، برای کنترل موقت خونریزی و کاهش اندازه فیبروئید و رحم پیش از جراحی استفاده شده‌اند. آنها برای استفاده طولانی‌مدت نامناسب هستند زیرا ممکن است باعث تحلیل استخوان شوند. داروهای دیگر، از جمله پروژستین‌ها، آگونیست‌های دوپامین، تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده پروژسترون (selective progesterone receptor modulators; SPRMs)، آنتاگونیست‌های گیرنده استروژن و تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن (selective oestrogen receptor modulators; SERMs)، هم‌چنین ممکن است در استفاده کوتاه-مدت مزایایی داشته باشند. با این حال، چنین درمان‌هایی گران هستند.
تاریخ جست‌وجو
ما شواهد را تا جون 2017 جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
38 مطالعه را وارد کردیم که شامل 3623 زن مبتلا به فیبروئید دارای نشانه‌ها بودند و برای جراحی برای برداشتن فیبروئید برنامه‌ریزی شدند. جراحی‌ها شامل هیسترکتومی (برداشتن رحم) یا میومکتومی یا رزکسیون (resection) (برداشتن فیبروئیدها از دیواره رحم) بودند. بسیاری از زنان مبتلا به آنمی بودند (سطوح گلبول قرمز خون و هموگلوبین پائین داشتند).
این مطالعات GnRHa را با عدم درمان یا درمان ساختگی، GnRHa را با سایر درمان‌های دارویی، و SPRMها را با درمان ساختگی مقایسه کردند.
منابع تامین مالی مطالعه
چهارده مطالعه به‌طور کامل یا جزئی توسط شرکت‌های دارویی تامین مالی شدند؛ سه مطالعه توسط موسسات یا بیمارستان‌ها حمایت مالی شدند؛ منبع مالی 21 کارآزمایی نامشخص بود. تعیین این‌که منبع مالی نتایج را تحت تاثیر قرار داده یا خیر، امکان‌پذیر نبود.
نتایج کلیدی
GnRHa منجر به افزایش سطح هموگلوبین پیش از جراحی و کاهش اندازه رحم و فیبروئید در مقایسه با عدم درمان یا دارونما (placebo) شد. از دست دادن خون، نیاز به ترانسفیوژن خون، مدت زمان عمل حین هیسترکتومی و عوارض پس از جراحی کاهش یافت. با این حال، زنان بیشتر احتمال داشت که دچار گرگرفتگی در طول درمان شوند. یک داروی SPRM (اولیپریستال استات (ulipristal acetate)) دارای مزایای مشابهی بود، به ویژه در کاهش خونریزی. پژوهش‌های آینده باید بر روی هزینه-اثربخشی تمرکز کنند و بین گروه‌های زنان مبتلا به فیبروئیدها که بیشترین مزیت را خواهند برد، تمایز قائل شوند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد مربوط به اغلب پیامدها پائین یا بسیار پائین بود، به این معنی که در مورد یافته‌ها عدم قطعیت وجود دارد. محدودیت‌های کیفیت عبارت بودند از عدم گزارش‌دهی روش‌های تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص، عدم کورسازی (که بدان معنی است که آگاهی از درمان می‌تواند یافته‌ها را تحت تاثیر قرار دهد) و تنوع یافته‌ها در میان مطالعات. بعضی از یافته‌ها غیر-دقیق بودند زیرا فقط بر اساس یک مطالعه بنا شده بودند.
یک منطق برای استفاده از درمان دارویی پیش از جراحی قبل از انجام جراحی فیبروئیدها این است که جراحی ساده‌تر شود. شواهد روشنی وجود دارد که نشان می‌دهد استفاده از GnRHa پیش از عمل حجم رحم و فیبروئید را کاهش داده، و سطح هموگلوبین پیش از عمل را افزایش می‌دهد، اگر چه GnRHa بروز گرگرفتگی‌ها را افزایش می‌دهند. حین هیسترکتومی، نرخ خونریزی، مدت زمان عمل و نرخ عوارض نیز کاهش یافت. شواهد نشان می‌دهد که اولیپریستال استات ممکن است مزایای مشابهی داشته باشد (کاهش حجم فیبروئید و خونریزی مربوط به فیبروئید و افزایش سطوح هموگلوبین) اگر چه پیش از نتیجه‌گیری، تکرار این مطالعات توصیه می‌شود. پژوهش‌های آینده باید بر روی هزینه-اثربخشی تمرکز کنند و بین گروه‌های زنان مبتلا به فیبروئیدها که بیشترین مزیت را خواهند برد، تمایز قائل شوند.
فیبروئیدها یا فیبروم‌های رحمی (uterine fibroids) در بیش از 40% از زنان بالای 35 سال رخ می‌دهند. برخی از آنها بدون نشانه هستند اما در 50% از موارد باعث ایجاد نشانه‌هایی می‌شوند که به درمان نیاز دارند. این نشانه‌ها عبارتند از آنمی ناشی از خونریزی شدید قاعدگی، درد لگنی، دیسمنوره یا قاعدگی دردناک (dysmenorrhoea)، ناباروری (infertility) و کیفیت پائین زندگی. جراحی اولین انتخاب برای درمان این وضعیت است. در سال‌های اخیر، پیش از جراحی از درمان‌های دارویی برای بهبود پیامدهای حین و پس از جراحی استفاده شده است. با این حال، چنین درمان‌هایی گران هستند.
رشد فیبروئید توسط استروژن تحریک می‌شود. آنالوگ‌های آزاد کننده هورمون گونادوتروپین (gonadotropin‐hormone releasing analogues; GnRHa) موجب ایجاد حالت هیپواستروژنیسم (hypo‐oestrogenism) می‌شود که فیبروئیدها را کوچک می‌کند، اما در صورت استفاده طولانی‌مدت، عوارض جانبی غیر-قابل قبولی دارد. سایر درمان‌های هورمونی بالقوه، عبارت بودند از پروژستین‌ها (progestins) و تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده پروژسترون (selective progesterone‐receptor modulators; SPRMs).
این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که در سال 2000 و 2001 منتشر شد؛ این حوزه به گونه‌ای گسترش یافته که همه درمان‌های دارویی پیش از جراحی را در برمی‌گیرد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان‌های دارویی پیش از جراحی برای فیبروئیدهای رحمی.
در جون 2017 به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PSYKINFO و CINAHL پرداختیم. هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها (ClinicalTrials.com؛ WHO ICTRP)؛ تزها و پایان‌نامه‌ها و منابع علمی خاکستری را بررسی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را به صورت دستی جست‌وجو کردیم و با شرکت‌های داروسازی برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر تماس گرفتیم.
مقایسه‌های تصادفی‌سازی شده را برای دریافت درمان دارویی در برابر دارونما (placebo)، عدم درمان یا سایر درمان‌های دارویی پیش از جراحی، میومکتومی (myomectomy)، هیسترکتومی (hysterectomy) یا رزکسیون اندومتریال (endometrial resection)، برای فیبروئیدهای رحمی وارد کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار مرکز همکاری‌های کاکرین استفاده کردیم.
38 RCT (3623 زن) را وارد کردیم؛ 19 مطالعه، GnRHa را با عدم استفاده از پیش‌درمان (19 = n)، دارونما (8 = n)، پیش‌درمان‌های دارویی دیگر (پروژستین، SPRM، تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن (SERMs)، آگونیست‌های دوپامین، آنتاگونیست‌های گیرنده استروژن) (7 = n) و چهار مطالعه SPRMها را با دارونما مقایسه کردند. اکثر نتایج به دلیل محدودیت‌های مربوط به طراحی مطالعه (گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های تصادفی‌سازی، عدم کورسازی)، عدم دقت و ناهمگونی، شواهدی را با کیفیت پائین ارائه کردند.
GnRHa در برابر عدم درمان یا دارونما
درمان‌های GnRHa با کاهش حجم رحم (MD: -175 میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 219.0- تا 131.7-؛ 13 مطالعه؛ 858 شرکت‌کننده؛ I² = 67%؛ شواهد با کیفیت پائین) و فیبروئید (مطالعات ناهمگون؛ MD: 5.7 میلی‌لیتر تا 155.4 میلی‌لیتر) همراه بودند و هموگلوبین پیش از جراحی (MD: 0.88 گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.7 تا 1.1؛ 10 مطالعه؛ 834 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛شواهد با کیفیت متوسط)، را در ازای احتمال بیشتر حوادث جانبی (RR: 7.68؛ 95% CI؛ 4.6 تا 13.0؛ 6 مطالعه؛ 877 شرکت‌کننده؛ I² = 46%؛ شواهد با کیفیت متوسط) افزایش دادند.
مدت زمان جراحی هیسترکتومی در زنان دریافت کننده درمان GnRHa کاهش یافت (9.59- دقیقه؛ 95% CI؛ 15.9- تا 3.28-؛ 6 مطالعه؛ 617 شرکت‌کننده؛ I² = 57%؛ شواهد با کیفیت پائین) و میزان خونریزی کم‌تر (مطالعات ناهمگون؛ MD: 25 میلی‌لیتر تا 148 میلی‌لیتر)، ترانسفیوژن‌های خون کم‌تر (OR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.3 تا 1.0؛ 6 مطالعه؛ 601 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و عوارض کم‌تر پس از جراحی (OR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.3 تا 0.9؛ 7 مطالعه؛ 772 شرکت‌کننده؛ I² = 28%؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشت.
به نظر می‌رسد GnRHa باعث کاهش میزان خونریزی حین عمل میومکتومی می‌شود (MD: 22 میلی‌لیتر تا 157 میلی‌لیتر). شواهد روشنی در مورد تفاوت بین گروه‌ها از نظر سایر پیامدهای اولیه پس از میومکتومی وجود نداشت: مدت زمان جراحی (مطالعات برای ترکیب بیش از حد ناهمگون بودند)، ترانسفیوژن‌های خون (OR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.3 تا 2.8؛ 4 مطالعه؛ 121 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا عوارض پس از جراحی (OR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.43 تا 2.64؛ 5 مطالعه؛ 190 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ داده مناسبی برای تجزیهوتحلیل خونریزی پیش از جراحی وجود نداشت.
GnRHa در برابر سایر درمان‌های دارویی
GnRHa در مقایسه با اولیپریستال استات (ulipristal acetate)، با کاهش زیادی در حجم رحم همراه بود (47-% با GnRHa در مقایسه با 20-% و 22-% با 5 میلی‌گرم و 10 میلی‌گرم اولیپریستال استات)، اما به احتمال زیاد منجر به گرگرفتگی شد (OR: 12.3؛ 95% CI؛ 4.04 تا 37.48؛ 5 مطالعه؛ 183 شرکت‌کننده؛ I² = 61%؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهد روشنی از وجود تفاوت در کاهش خونریزی (اولیپریستال استات 5 میلی‌گرم: OR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.3 تا 1.7؛ 1 مطالعه؛ 199 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ اولیپریستال استات 10 میلی‌گرم: OR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.1 تا 1.1؛ 1مطالعه؛ 203 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا سطح هموگلوبین (MD: -0.2؛ 95% CI؛ 0.6- تا 0.2؛ 188 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت.
شواهد روشنی درباره تفاوت در حجم فیبروئید بین GnRHa و کابرگولین (cabergoline) وجود نداشت (MD: 12.71 میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 5.9- تا 31.3؛ 2 مطالعه؛ 110 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین).
مطالعات وارد شده داده‌های قابل استفاده‌ای را برای سایر پیامدهای اولیه گزارش نکردند.
SPRMها در برابر دارونما
SPRMها (میفپریستون (mifepristone)، CDB-2914، اولیپریستال استات و آزوپریسنیل (asoprisnil) با کاهش زیادی در حجم رحم و فیبروئید (مطالعات برای ترکیب بسیار ناهمگون بودند) و افزایش سطح هموگلوبین پیش از جراحی همراه بود (MD: 0.93 گرم/دسی‌لیتر؛ 0.5 تا 1.4؛ 2 مطالعه؛ 173 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا). اولیپریستال استات و آزوپریسنیل هم‌چنین با کاهش زیادی در خونریزی پیش از جراحی همراه بودند (اولیپریستال استات 5 میلی‌گرم: OR: 41.41؛ 95% CI؛ 15.3 تا 112.4؛ 1 مطالعه؛ 143 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ اولیپریستال استات 10 میلی‌گرم: OR: 78.83؛ 95% CI؛ 24.0 تا 258.7؛ 1 مطالعه؛ 146 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ آزوپریسنیل: MD: 166.9 میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 277.6- تا 56.2-؛ 1 مطالعه؛ 22 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهدی از تفاوت در عوارض پیش از عمل وجود نداشت. سایر پیامدهای اولیه اندازه‌گیری نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.