پیشینه
افراد به شدت بد-حال (critically ill people) ممکن است مقادیر زیادی خون (به دلیل تروما یا سوختگی) از دست داده، یا دچار وضعیت‌های جدی یا عفونت (برای مثال سپسیس) شوند؛ آن‌ها برای پیشگیری از دهیدراتاسیون یا نارسایی کلیه به طور اورژانسی به تجویز مایعات اضافی نیاز دارند. کلوئیدها (colloids) و کریستالوئیدها (crystalloids) انواعی از مایعات هستند که اغلب به صورت داخل وریدی (از طریق لوله‌ای که مستقیما به داخل خون راه دارد) برای جایگزینی مایع استفاده می‌شوند.
کریستالوئیدها محلول‌های نمکی ارزان‌قیمت (مانند سالین) با مولکول‌های کوچک هستند، که می‌توانند بعد از تزریق به داخل بدن به راحتی جریان پیدا کنند.
کلوئیدها می‌توانند دست‌ساز بوده (مانند استارچ‌ها (starches)، دکستران‌ها (dextrans) یا ژلاتین‌ها (gelatins))، یا به صورت طبیعی ایجاد شوند (برای مثال آلبومین (albumin) یا پلاسمای منجمد تازه (fresh frozen plasma; FFP)). آن‌ها دارای مولکول‌های بزرگ‌تری هستند، بنابراین قبل از اینکه وارد نواحی دیگری از بدن شوند، مدت زمان بیش‌تری در خون باقی می‌مانند. کلوئیدها نسبت به کریستالوئیدها گران‌تر هستند. ما درباره ارجحیت تجویز کلوئیدها برای افراد به شدت بد-حال که به جایگزینی مایع نیاز دارند، نسبت به کریستالوئیدها، در کاهش مرگ، نیاز به ترانسفیوژن خون یا نیاز به درمان جایگزینی کلیه (فیلترینگ خون، یا بدون مکانیزم‌های دیالیز، در صورت نارسایی کلیه‌ها) مطمئن نیستیم.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا فوریه 2018 به‌روز هستند. ما در منابع علمی پزشکی جست‌وجو و 69 مطالعه مرتبط را با 30,020 شرکت‌کننده به شدت بد-حال که در بیمارستان یا یک محیط اورژانسی خارج از بیمارستان جایگزینی مایع دریافت کرده بودند، شناسایی کردیم. مطالعات به مقایسه کلوئیدها (استارچ‌ها؛ دکستران‌ها؛ ژلاتین‌ها یا آلبومین یا FFP) با کریستالوئیدها پرداخته بودند.
نتایج اصلی
ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه استفاده از کلوئیدها (استارچ‌ها؛ دکستران‌ها؛ یا آلبومین یا FFP) در مقایسه با کریستالوئیدها برای جایگزینی مایع احتمالا اختلاف کمی به لحاظ تعداد افراد به شدت بد-حال که در طول 30 یا 90 روز یا در پایان دوره پیگیری ما دچار مرگ می‌شوند ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نمی‌کند. ما هم‌چنین شواهدی را با درجه قطعیت پائین به دست آوردیم مبنی بر اینکه استفاده از ژلاتین‌ها یا کریستالوئیدها ممکن است اختلاف کمی به لحاظ تعداد موارد مرگ در طول هر یک از این بازه‌های زمانی ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نکند.
ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه استفاده از استارچ‌ها احتمالا نیاز به ترانسفیوژن خون را به اندازه کمی افزایش می‌دهد. با وجود این، ما درباره اینکه آیا استفاده از انواع دیگری از کلوئیدها در مقایسه با کریستالوئیدها بر نیاز به ترانسفیوژن خون در افراد اختلاف ایجاد می‌کند یا خیر، مطمئن نیستیم زیرا درجه قطعیت شواهد بسیار پائین است.
ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه استفاده از استارچ‌ها برای جایگزینی مایع احتمالا نیاز به درمان جایگزینی کلیه را به اندازه کمی افزایش می‌دهد. استفاده از آلبومین یا FFP در مقایسه با کریستالوئیدها ممکن است اختلاف کمی را از نظر نیاز به درمان جایگزینی کلیه ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نکند. یک مطالعه که به مقایسه ژلاتین‌ها پرداخته بود، نتایج مربوط به درمان جایگزینی کلیه را بر اساس نوع مایع داده شده گزارش نکرده بود، و هیچ مطالعه‌ای که به مقایسه دکستران‌ها پرداخته بود، درمان جایگزینی کلیه را ارزیابی نکرده بود.
تعداد مطالعات کمی عوارض جانبی را گزارش کرده بودند (به ویژه واکنش‌های آلرژیک، خارش یا بثورات)، بنابراین ما درباره اینکه آیا هر یک از انواع مایعات موجب بروز عوارض جانبی کمتری می‌شوند یا خیر، مطمئن نیستیم. ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین استارچ‌ها یا کریستالوئیدها در بروز واکنش‌های آلرژیک به دست آوردیم، اما تعداد کمتری از شرکت‌کنندگان دریافت کننده کریستالوئیدها بروز خارش یا بثورات را گزارش کرده بودند. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را به لحاظ بروز واکنش‌های آلرژیک در استفاده از دکستران (چهار مطالعه)، ژلاتین‌ها (یک مطالعه) و آلبومین یا FFP (یک مطالعه) به دست آوردیم.
قطعیت شواهد
برخی از نویسندگان مطالعات روش مطالعه را به صورت شفاف گزارش نکرده بودند و بسیاری از آن‌ها مطالعه‌شان را قبل از شروع، به ثبت نرسانده بودند، بنابراین ما نتوانستیم درباره اینکه آیا درباره پیامدهای مطالعه قبل یا بعد از مشاهده نتایج تصمیم‌گیری به‌عمل آمده بود یا نه، اطمینان حاصل کنیم. هم‌چنین، ما دریافتیم که برخی از افراد دریافت کننده کریستالوئیدها ممکن است از کلوئیدها استفاده کرده باشند، که این ممکن بوده روی این نتایج تاثیرگذار بوده باشد. برای برخی از پیامدها، ما مطالعات بسیار اندکی را در اختیار داشتیم، که اطمینان را ما به شواهد کاهش داده بود.
نتیجه‌گیری‌‌ها
استفاده از کلوئیدها (استارچ‌ها؛ دکستران‌ها یا آلبومین یا FFP) در مقایسه با کریستالوئیدها برای جایگزینی مایع احتمالا اختلاف کمی به لحاظ تعداد موارد مرگ در افراد به شدت بد-حال ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نمی‌کند. استفاده از ژلاتین‌ها یا کریستالوئیدها برای جایگزینی مایع اختلاف کمی به لحاظ تعداد موارد مرگ در افراد به شدت بد-حال ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نمی‌کند.
استارچ‌ها احتمالا نیاز به ترانسفیوژن خون و درمان جایگزینی کلیه را به میزان کمی افزایش می‌دهند. استفاده از آلبومین یا FFP ممکن است اختلاف کمی به لحاظ نیاز به درمان جایگزینی کلیه ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نکند. ما درباره اینکه استفاده از دکستران، آلبومین یا FFP یا کریستالوئیدها بر نیاز به ترانسفیوژن خون تاثیرگذار است یا خیر، مطمئن نیستیم. به طور مشابه ما درباره اینکه کلوئیدها یا کریستالوئیدها تعداد موارد بروز عوارض جانبی را افزایش می‌دهند یا خیر، مطمئن نیستیم. نتایج به دست آمده از مطالعات در حال اجرا ممکن است میزان اطمینان ما را به شواهد به دست آمده در آینده افزایش دهند.
استفاده از استارچ‌ها، دکستران‌ها، آلبومین یا FFP (شواهد با درجه قطعیت متوسط)، یا ژلاتین‌ها (شواهد با درجه قطعیت پائین)، در مقابل کریستالوئیدها احتمالا اختلاف کمی به لحاظ مرگ‌ومیر ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نمی‌کند. استارچ‌ها احتمالا نیاز به ترانسفیوژن خون و FFP را به میزان اندکی افزایش می‌دهند (شواهد با درجه قطعیت متوسط)، و آلبومین یا FFP ممکن است اختلاف کمی به لحاظ نیاز به درمان جایگزینی کلیه ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نکند (شواهد با درجه قطعیت پائین). شواهد مربوط به ترانسفیوژن خون برای دکستران و آلبومین یا FFP با عدم قطعیت همراه است. به طور مشابه، شواهد مربوط به عوارض جانبی با عدم قطعیت همراه است. قطعیت شواهد ممکن است با ورود سه مطالعه در حال اجرا و هفت مطالعه در انتظار طبقه‌بندی در به‌روزرسانی آینده بهبود پیدا کند.
افراد به شدت بد-حال (critically ill) ممکن است به دلیل وضعیت‌های جدی، عفونت‌ها (برای مثال سپسیس)، تروما یا سوختگی، مایع بدن خود را از دست داده و برای پیشگیری از دهیدراتاسیون یا نارسایی کلیه، به طور اضطراری به دریافت مایعات اضافی نیاز پیدا کنند. محلول‌های کلوئیدی (colloid) یا کریستالوئیدی (crystalloid) ممکن است به این منظور استفاده شوند. کریستالوئیدها دارای مولکول‌های کوچکی بوده، ارزان هستند، استفاده از آن‌ها راحت است و احیاء سریع مایع را فراهم می‌کنند، اما ممکن است ادم را افزایش دهند. کلوئیدها دارای مولکول‌های بزرگ‌تری بوده، هزینه‌برتر هستند، و ممکن است افزایش حجم سریع‌تری را در فضای داخل عضلانی ایجاد کنند، اما ممکن است واکنش‌های آلرژیک، اختلالات لخته شدن خون و نارسایی کلیه ایجاد کنند. این مطالعه مروری نسخه به‌روزشده از مطالعه مروری کاکرین است که آخرین بار در سال 2013 منتشر شد.
ارزیابی اثر استفاده از کلوئیدها در مقابل کریستالوئیدها در افراد به شدت بد-حال و نیازمند جایگزینی حجم مایع، بر مرگ‌ومیر، نیاز به ترانسفیوژن خون یا درمان جایگزینی کلیه (renal replacement therapy; RRT)، و عوارض جانبی (به ویژه: واکنش‌های آلرژیک، خارش و بثورات).
ما در 23 فوریه 2018، در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و دو پایگاه اطلاعاتی دیگر را جست‌وجو کردیم. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را نیز جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهای انجام شده را روی بیماران به شدت بد-حال و نیازمند جایگزینی حجم مایع در بیمارستان یا محیط‌های اورژانسی خارج از بیمارستان وارد مطالعه مروری کردیم. شرکت کنندگان مبتلا به تروما، سوختگی، یا وضعیت‌های پزشکی از جمله سپسیس بودند. ما نوزادان، جراحی‌های الکتیو و اعمال جراحی سزارین را از مطالعه مروری حذف کردیم. کلوئید (معلق در هر نوع محلول کریستالوئیدی) را در مقابل کریستالوئید (ایزوتونیک یا هیپرتونیک) مقایسه کردیم.
دو نویسنده مرور به صورت مستقل از هم به ارزیابی مطالعات برای ورود به مطالعه مروری، استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias)، و سنتز یافته‌ها پرداختند. ما درجه قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 69 مطالعه (65 RCT؛ 4 شبه-RCT) را با 30,020 شرکت‌کننده وارد مطالعه مروری کردیم. بیست‌وهشت مطالعه، محلول‌های استارچ (starch solutions)؛ 20 مطالعه دکستران (dextrans)؛ هفت مطالعه ژلاتین‌ها (gelatins)، و 22 مطالعه آلبومین یا پلاسمای منجمد تازه (FFP ؛fresh frozen plasma) را بررسی کرده بودند؛ هر نوع از کلوئیدها با کریستالوئیدها مقایسه شده بود.
شرکت‌کنندگان دارای طیفی از وضعیت‌های معمول از بیماری حاد بودند. ده مطالعه در محیطی خارج از محیط بیمارستان به اجرا درآمده بودند. ما خطر سوگیری انتخاب (selection) و خطر گزارش‌دهی انتخابی پیامدها (selective outcome reporting) را از آنجایی که اکثر مطالعات به‌طور آینده‌نگر به ثبت نرسیده بودند، در برخی از مطالعات مشاهده کردیم. چهارده مطالعه شامل شرکت‌کنندگانی از گروه کریستالوئید می‌شدند که کلوئیدها را دریافت کرده یا ممکن بود دریافت کرده باشند، که این امر ممکن بوده نتایج را تحت‌الشعاع قرار داده باشد.
ما چهار نوع کلوئید (برای مثال استارچ‌ها؛ دکستران؛ ژلاتین‌ها؛ و آلبومین یا FFP) را در مقابل کریستالوئیدها مقایسه کردیم.
استارچ‌ها در مقابل کریستالوئیدها
ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه احتمالا اختلاف کوچکی بین استفاده از استارچ‌ها یا کریستالوئیدها در مرگ‌ومیر در: پایان دوره پیگیری (خطرنسبی (RR): 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.09؛ 11,177 شرکت‌کننده؛ 24 مطالعه)؛ در طول 90 روز (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.14؛ 10,415 شرکت‌کننده؛ 15 مطالعه)؛ یا در طول 30 روز (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.09؛ 10,135 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه) وجود دارد، یا اصلا اختلافی وجود ندارد.
ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه استارچ‌ها احتمالا به میزان اندکی نیاز به ترانسفیوژن خون (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.39؛ 1917 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه) و RRT (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 1.14 تا 1.48؛ 8527 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه) را افزایش می‌دهند. شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین به این معناست که ما درباره تاثیر مایع بر عوارض جانبی مطمئن نیستیم: تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر بروز واکنش‌های آلرژیک (RR: 2.59؛ 95% CI؛ 0.27 تا 24.91؛ 7757 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه)، وقوع تعداد موارد کمتری از خارش با کریستالوئیدها (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.82؛ 6946 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه)، و تعداد موارد کمتری از راش با کریستالوئیدها (RR: 1.61؛ 95% CI؛ 0.90 تا 2.89؛ 7007 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه) را به دست آوردیم.
دکستران در مقابل کریستالوئیدها
ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه احتمالا اختلاف کوچکی بین استفاده از دکستران یا کریستالوئیدها در مرگ‌ومیر در: پایان دوره پیگیری (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.11؛ 4736 شرکت‌کننده؛ 19 مطالعه)؛ در طول 90 روز یا 30 روز (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.12؛ 3353 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه) وجود دارد، یا اصلا اختلافی وجود ندارد. از آنجایی که دریافتیم بین دکستران‌ها و کریستالوئیدها از نظر ترانسفیوژن خون اختلاف کوچکی وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد، درباره تاثیر این دو دارو بر کاهش ترانسفیوژن خون مطمئن نیستیم (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.10؛ 1272 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین). ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را از نظر بروز واکنش‌های آلرژیک (RR: 6.00؛ 95% CI؛ 0.25 تا 144.93؛ 739 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین) به دست آوردیم. هیچ یک از مطالعات RRT را اندازه‌گیری نکرده بود.
ژلاتین‌ها در مقابل کریستالوئیدها
ما شواهدی را با درجه قطعیت پائین به دست آوردیم مبنی بر اینکه ممکن است اختلاف کوچکی بین استفاده از ژلاتین‌ها یا کریستالوئیدها در مرگ‌ومیر در: پایان دوره پیگیری (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.08؛ 1698 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه)، در طول 90 روز (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.09؛ 1388 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه) یا 30 روز (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.16؛ 1388 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه) وجود داشته، یا اصلا اختلافی وجود نداشته باشد. درجه قطعیت شواهد پشتیبان ترانسفیوژن خون بسیار پائین بود (3 مطالعه)، نرخ بروز رویداد پائین بود یا داده‌ها توسط مداخلات گزارش نشده بودند. داده‌های مربوط به RRT به طور جداگانه برای ژلاتین‌ها گزارش نشده بودند (1 مطالعه). تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها از نظر بروز واکنش‌های آلرژیک به دست آوردیم (شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین).
آلبومین یا FFP در مقابل کریستالوئیدها
ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسطی به دست آوردیم مبنی بر اینکه احتمالا اختلاف کوچکی بین استفاده از آلبومین یا FFP یا استفاده از کریستالوئیدها در مرگ‌ومیر در: پایان دوره پیگیری (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.06؛ 13,047 شرکت‌کننده؛ 20 مطالعه)؛ در طول 90 روز (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.04؛ 12,492 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه) یا 30 روز (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.06؛ 12,506 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه) وجود داشته، یا اصلا اختلافی وجود ندارد. درباره تاثیر هر یک از انواع مایعات بر کاهش نیاز به ترانسفیوژن خون مطمئن نیستیم (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.80؛ 290 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین). استفاده از آلبومین یا FFP در مقابل کریستالوئیدها ممکن است اختلاف کمی به لحاظ نیاز به ترانسفیوژن خون (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.27؛ 3028 شرکت‌کننده؛ 2مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین) یا واکنش‌های آلرژیک (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.17 تا 3.33؛ 2097 شرکت‌کننده؛ 1مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین) ایجاد کرده، یا اصلا اختلافی ایجاد نکند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.