سوال مطالعه مروری
آیا درمان شامل تیمی از درمانگران از چندین حرفه بالینی مختلف برای افراد مبتلا به کمردرد طولانی‌مدت مفید است؟
پیشینه
کمردرد (low back pain; LBP) یک وضعیتی است که در سراسر جهان موجب درد و رنج زیادی شده و همچنین به دلیل هزینه‌های مراقبت سلامت و از دست دادن کار، هزینه‌های بالایی را به جامعه تحمیل می‌کند. پژوهش‌های قبلی نشان داده‌اند که LBP که چندین ماه یا سال ادامه داشته، اغلب با مشکلات روان‌شناختی و اجتماعی همراه است. درمان‌های چند رشته‌ای، جنبه‌های فیزیکی، روان‌شناختی و اجتماعی LBP را هدف قرار می‌دهند و شامل تیمی از ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت با پیشینه‌های حرفه‌ای و آموزش‌های مختلف هستند.
ویژگی‌‌های مطالعه
تمام مطالعات منتشرشده تا فوریه 2014 را گردآوری کردیم؛ 41 مطالعه (با 6858 شرکت‌کننده) وجود داشتند که درمان چند رشته‌ای را با دیگر درمان‌ها مقایسه کردند. اکثر مطالعات یک درمان چند رشته‌ای را با مراقبت معمول (مانند مراقبت توسط یک پزشک عمومی) یا با درمان‌هایی که فقط به عوامل فیزیکی (مانند ورزش یا فیزیوتراپی) توجه داشتند، مقایسه کردند. همه افراد حاضر در این مطالعات به مدت بیش از سه ماه به LBP مبتلا بودند و اکثر آنها قبلا نوع دیگری را از درمان دریافت داشتند.
نتایج کلیدی
شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که درمان چند رشته‌ای منجر به بهبود بیشتر درد و عملکرد روزانه نسبت به مراقبت‌های معمول یا درمان‌هایی می‌شود که فقط عوامل فیزیکی را هدف قرار می‌دهند. این میزان تفاوت خیلی زیاد نبود، حدود 1 امتیاز در مقیاس 10 امتیازی برای درد، اما این ممکن است برای افرادی که نشانه‌های آنها به درمان‌های دیگر پاسخ نداده‌اند، مهم باشد. همچنین شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت مبنی بر اینکه درمان چند رشته‌ای احتمال اینکه افراد بتوانند در 6 تا 12 ماه آینده کار کنند را در مقایسه با درمان‌هایی که عوامل فیزیکی را هدف قرار دادند، دو برابر کرد.
در حالی که به نظر می‌رسد این برنامه‌ها موثرتر از جایگزین‌ها هستند، تاثیرات آنها باید با هزینه‌های آنها از نظر پول، منابع و زمان متعادل شوند. برنامه‌های درمانی چند رشته‌ای اغلب بسیار فشرده و پُرهزینه هستند، بنابراین شاید برای افرادی با مشکلات بسیار شدید یا پیچیده مناسب باشند.
بیماران مبتلا به LBP مزمن که MBR دریافت می‌کنند، احتمالا نسبت به بیماران دریافت‌کننده مراقبت معمول یا درمان فیزیکی، دچار درد و ناتوانی کمتری هستند. MBR همچنین تاثیر مثبتی بر وضعیت کار در مقایسه با درمان فیزیکی دارد. این تاثیرات دارای اندازه متوسطی بوده و باید در برابر زمان و منابع مورد نیاز برنامه‌های MBR متعادل شوند. مداخلات فشرده‌تر مسوول تاثیراتی نبودند که اساسا با مداخلات با شدت کمتر متفاوت بودند. در حالی که نتوانستیم تاثیر شدت نشانه را در زمان ارائه مداخله بر احتمال موفقیت آن تعیین کنیم، به نظر می‌رسد مناسب است که فقط افرادی که شاخص‌های تاثیر روانی‌اجتماعی قابل توجهی دارند، به MBR ارجاع داده شوند.
کمردرد (low back pain; LBP) یکی از عللی است که موجب ناراحتی قابل توجهی برای افراد در سراسر جهان می‌شود. از طرفی، افراد مبتلا به نشانه‌های ناتوان‌کننده مداوم، به دلیل هزینه‌های خدمات مراقبت سلامت و کاهش بهره‌وری در کار، هزینه‌های بالایی را به جامعه تحمیل می‌کنند. در حالی که گزینه‌های درمانی زیادی وجود دارد، هیچ کدام مورد تایید جهانی قرار نگرفته‌اند. ایده‌ای که طبق آن LBP مزمن شرایطی است که با استناد به تعامل تاثیرات فیزیکی، روان‌شناختی، و اجتماعی بهتر قابل درک است، یعنی «مدل زیستی-روانی-اجتماعی (biopsychosocial model)»، با استقبال روزافزونی روبرو شده است. این امر منجر به توسعه برنامه‌های بازتوانی زیستی-روانی-اجتماعی چند رشته‌ای (multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation; MBR) شد که هدف آنها فاکتورهایی از حوزه‌های مختلفی است که توسط متخصصان مراقبت سلامت با پیش‌زمینه‌های مختلف تجویز می‌شوند.
مرور شواهد مربوط به اثربخشی MBR برای بیماران مبتلا به LBP مزمن. تمرکز این مرور بر مقایسه با مراقبت‌های معمول و درمان‌های فیزیکی، همراه با اندازه‌گیری پیامدهای درد، ناتوانی و وضعیت کاری به ویژه در طولانی‌مدت بود.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO و CINAHL را در ژانویه و مارچ 2014، همراه با جست‌وجوهای دستی در فهرست منابع مطالعات واردشده و مرتبط، ردیابی استنادی رو به جلو (forward citation tracking) در مطالعات واردشده و غربالگری مطالعاتی که در نسخه قبلی این مرور حذف شدند، بررسی کردیم.
همه مطالعات شناسایی‌شده در جست‌وجوها به‌طور جداگانه توسط دو نویسنده مرور غربالگری شدند؛ اختلاف‌نظرات در مورد گنجاندن آنها با اجماع و گفتگو حل شد. معیارهای ورود شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشرشده‌ای بودند که شامل بزرگسالان مبتلا به LBP غیراختصاصی با مدت زمان بیش از 12 هفته می‌شد؛ مداخله اصلی، حداقل بر دو مورد از عوامل فیزیکی، روان‌شناختی و اجتماعی یا عوامل مرتبط با کار تمرکز داشته و توسط متخصصان بالینی از حداقل دو زمینه حرفه‌ای متفاوت ارائه شدند.
دو نویسنده مرور اطلاعات را برای توصیف مطالعات واردشده استخراج و بررسی کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و آنالیزها را انجام دادند. از ابزار خطر سوگیری کاکرین برای توصیف کیفیت روش‌شناسی (methodology) استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل درد، ناتوانی و وضعیت کاری بود، که به کوتاه‌مدت، میان‌مدت و طولانی‌مدت تقسیم شدند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عملکرد روان‌شناختی (برای مثال افسردگی، اضطراب، فاجعه‌سازی (catastrophising))، استفاده از خدمات مراقبت سلامت، کیفیت زندگی و عوارض جانبی. مداخلات کنترل را تحت عنوان مراقبت معمول، درمان فیزیکی، جراحی یا لیست انتظار برای جراحی در متاآنالیزهای جداگانه دسته‌بندی کردیم. تمرکز اصلی این مرور بر دو مقایسه اول قرار داشت. متاآنالیزها را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام داده و کیفیت شواهد را با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم. آنالیزهای حساسیت (sensitivity) را برای ارزیابی تاثیر کیفیت روش‌شناسی (methodology) و آنالیزهای زیرگروه را برای بررسی تاثیر شدت نشانه در ابتدای مطالعه و شدت مداخله انجام دادیم.
از 6168 مطالعه شناسایی‌شده در جست‌وجوها، تعداد 41 RCT با مجموع 6858 شرکت‌کننده در این مرور گنجانده شدند. رتبه‌بندی‌های کیفیت روش‌شناسی از 1 تا 9 از 12 متغیر بود، و 13 مورد از 41 مطالعه واردشده دارای خطر پائین سوگیری ارزیابی شدند. تخمین‌های تجمعی 16 RCT، شواهدی را با کیفیت متوسط تا پائین ارائه کرد که نشان می‌دهد MBR از نظر کاهش درد و ناتوانی موثرتر از مراقبت‌های معمول است، تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMDs) در طولانی‌مدت به ترتیب 0.21 (95% CI؛ 0.04 تا 0.37) و 0.23 (95% CI؛ 0.06 تا 0.4) بودند. دامنه این تفاوت‌ها در تمام نقاط زمانی تقریبا معادل 0.5 تا 1.4 واحد در مقیاس درجه‌بندی عددی 0 تا 10 امتیازی برای درد و 1.4 تا 2.5 امتیازی در مقیاس ناتوانی رولاند-موریس (Roland Morris) (0 تا 24) به دست آمد. شواهدی با کیفیت متوسط تا پائین مبنی بر عدم تفاوت در پیامدهای کار وجود داشت (نسبت شانس (OR) در طولانی‌مدت: 1.04؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.47). تخمین‌های تجمعی 19 RCT، شواهدی را با کیفیت متوسط تا پائین ارائه کردند مبنی بر اینکه MBR برای کاهش درد و ناتوانی موثرتر از درمان فیزیکی بود، SMD در طولانی‌مدت، به ترتیب معادل 0.51 (95% CI؛ 0.01- تا 1.04) و 0.68 (95% CI؛ 0.16 تا 1.19) بود. در تمام نقاط زمانی، این کاهش تقریبا به معنای 0.6 تا 1.2 واحد در مقیاس درد و 1.2 تا 4.0 امتیاز در مقیاس رولاند-موریس بود. شواهدی با کیفیت متوسط تا پائین مبنی بر تاثیر مداخله بر پیامدهای کار وجود داشت (OR در طولانی‌مدت: 1.87؛ 95% CI؛ 1.39 تا 2.53). شواهد کافی برای ارزیابی اینکه مداخلات MBR با عوارض جانبی بیشتری نسبت به مراقبت‌های معمول یا مداخلات فیزیکی مرتبط هستند یا خیر، وجود نداشت.
آنالیزهای حساسیت نشان نمی‌دهند که تخمین‌های تجمعی به‌طور غیرمنطقی تحت تاثیر نتایج مطالعاتی با کیفیت پائین قرار گرفتند. آنالیزهای زیرگروه در مورد تاثیر شدت نشانه در ابتدای مطالعه و شدت مداخله بی‌نتیجه بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.