پیشینه
برونشکتازی یک بیماری ریوی است. افراد مبتلا به این بیماری اغلب دچار نشانه‌های طولانی‌مدت مثل سرفه خلط‌دار یا سرفه‌های غیر-خشک، دوره‌های اوج‌گیری تکرار شونده (تشدید) و کیفیت پائین زندگی می‌شوند. افراد مبتلا دارای التهاب راه‌های هوایی هستند و بسیاری از آنان نشانه‌هایی شبیه آسم (مانند سرفه و خس‌خس) دارند. به همین علت، کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS)، که در آسم به‌صورت گسترده استفاده می‌شوند، ممکن است هم‌چنین نشانه‌های یبرونشکتازی را بهبود بخشیده، باعث کاهش موارد تشدید و/یا موجب کاهش وخامت عملکرد ریه در افراد مبتلا به آن شوند. با این حال، استفاده معمول از ICS ممکن است باعث وقوع عوارض جانبی ناخواسته شود.
سوال مطالعه مروری
مزایای استفاده از ICS به‌طور منظم در مدیریت درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی چیست؟
ویژگی‌های مطالعه
ما مطالعاتی را که ICS را با عدم استفاده از ICS یا دارونما (placebo) مقایسه کرده بودند (یعنی دارویی که شبیه به ICS اما بدون هیچ ماده موثری ساخته شده است) در مرور وارد کردیم. فقط مطالعاتی را وارد کردیم که به‌طور تصادفی تصمیم‌گیری شده بود چه کسی ICS دریافت کند و چه کسی خیر. شرکت‌کنندگان در هفت مطالعه شامل 380 بزرگسال بودند که مبتلا به برونشکتازی بر اساس نشانه‌ها یا اسکن کامل ریه (اسکن کامپیوتری (computed tomography; CT)) بودند. مطالعاتی را که شامل شرکت‌کنندگان با فیبروز سیستیک بودند، در مرور نگنجاندیم، زیرا خود می‌تواند موجب برونشکتازی شود. اگر چه برنامه‌ریزی ما این بود که مطالعات شامل کودکان مبتلا به برونشکتازی را هم بگنجانیم، چنین مطالعاتی نیافتیم.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
از شواهد موجود تا جون 2017، هفت مطالعه واجد شرایط را شامل شرکت‌کنندگان بزرگسال که نقش ICS را در برونشکتازی بررسی کرده بودند، یافتیم. بزرگسالان دارای برونشکتازی تثبیت شده بودند - در ابتدای مطالعه حالت تشدید بیماری نداشتند.
ما توانستیم نتایج حاصل از دو مطالعه را بگنجانیم که اطلاعات تجویز ICS را برای کمتر از شش ماه در بزرگسالان مبتلا به برونشکتازی تثبیت شده داشتند. ICS تفاوتی در عملکرد ریه، تعداد تشدیدهای رخ داده در طول مطالعه یا کیفیت زندگی نداشت. در یک مطالعه دیگر، که در آن هم ICS برای کمتر از شش ماه تجویز شده بود، ما کاهش اندک خلط (خلط سینه) و بهبود تنگی تنفس را یافتیم. با این حال، از آن‌جایی که این نتایج حاصل از یک مطالعه است که از دارونما استفاده نکرده بود، نمی‌توانیم در مورد آنها مطمئن باشیم.
مطالعه منفرد روی استفاده درازمدت ICS (یعنی بیش از6 ماه) هیچ مزیت معناداری برای ICS برای هر یک از پیامدها نداشت.
مطالعه‌ای که در زمانی انجام شود که شرکت‌کنندگان در معرض شعله‌وری برونشکتازی خود باشند، وجود نداشت. هم‌چنین مطالعاتی که شامل کودکان مبتلا به این بیماری باشد، وجود نداشت. به‌طور خیلی مهم، ما نمی‌دانیم که ICS با عوارض جانبی ناخواسته مرتبط است یا خیر، چرا که مطالعات در این مورد اطلاعات زیادی ارائه نداده بودند.
نتیجه‌گیری
این مرور نشان می‌دهد که شواهد کافی برای استفاده معمول از ICS در بزرگسالان مبتلا به برونشکتازی تثبیت شده وجود ندارد. ما نمی‌توانیم هیچ نتیجه‌گیری در مورد استفاده از ICS برای دوره‌های تشدید برونشکتازی یا استفاده از آنها در کودکان داشته باشیم، زیرا هیچ مطالعه‌ای را در این موارد نیافتیم.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، ما کیفیت شواهد را پائین قضاوت کردیم. نگران بودیم زیرا بزرگ‌ترین مطالعه، که مزایایی را نشان داده بود، از دارونما استفاده نکرده بود. این به آن معنی است که شرکت‌کنندگان و کارمندان این مطالعه می‌دانستند که چه کسانی ICS دریافت کرده بودند و چه کسانی خیر، که می‌توانست بر نتایج تاثیر بگذارد. هم‌چنین اطمینان ما کاهش یافته بود، زیرا فقط تعداد کمی از مطالعات را یافتیم که در مرور خود وارد کنیم و برخی از مطالعات ممکن است شامل افرادی با سایر انواع بیماری‌های ریه، علاوه بر برونشکتازی، بوده باشند.
این مرور به‌روز شده نشان می‌دهد که شواهد کافی برای حمایت از استفاده معمول از ICS در بزرگسالان با برونشکتازی در حالت تثبیت شده وجود ندارد. علاوه بر این، ما نمی‌توانیم در مورد استفاده از ICS در بزرگسالان طی یک مرحله تشدید حاد یا در کودکان (برای هر وضعیتی) نتیجه‌گیری کنیم، چون هیچ مطالعه‌ای در این موارد وجود نداشت.
برونشکتازی (bronchiectasis) به‌طور فزاینده‌ای تشخیص داده شده و به‌عنوان یک عامل مشارکت‌کننده مهم در بیماری‌های مزمن ریوی، چه در بزرگسالان و چه در کودکان در کشورهای با سطح درآمد بالا و پائین شناخته می‌شود. این وضعیت با انبساط غیر-قابل برگشت راه‌های هوایی مشخص می‌شود و عموما همراه با التهاب راه‌های هوایی و عفونت باکتریایی مزمن است. مدیریت درمان عمدتا با هدف کاهش موربیدیتی با کنترل کردن نشانه‌ها، کاهش فراوانی تشدید، بهبود کیفیت زندگی و پیشگیری از پیشرفت بیماری صورت می‌گیرد. این یک نسخه به‌روز از مروری است که ابتدا در سال 2000 منتشر شده است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) در کودکان و بزرگسالان در مرحله تثبیت شده برونشکتازی، به ویژه برای ارزیابی اینکه استفاده از ICS: (1) شدت و تناوب تشدیدهای حاد تنفسی را کاهش می‌دهد، یا (2) بر نقصان عملکردی ریه تاثیر می‌گذارد.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE و Embase را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجوی منابع علمی را در جون 2017 انجام دادیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که ICS را با دارونما (placebo) یا عدم استفاده از دارو مقایسه کرده بودند. کودکان و بزرگسالان را با شواهد بالینی یا رادیوگرافیک برونشکتازی گنجاندیم، اما افراد مبتلا به فیبروز سیستیک را خارج کردیم.
نتایج جست‌وجو را بر اساس معیارهای از پیش مشخص شده برای ورود، مرور کردیم. در این نسخه به‌روز، دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت روش‌شناسی و خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌ها را با استفاده از معیارهای تعیین شده ارزیابی کرده و داده‌ها را با استفاده از پروفرم‌های استاندارد استخراج کردند. تجزیه‌وتحلیل درمان را به صورت «درمان دریافتی» و تجزیه‌وتحلیل حساسیت را انجام دادیم.
این مرور شامل هفت مطالعه با 380 بزرگسالان می‌شد. از 380 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده، 348 نفر مطالعه را به پایان رساندند.
با توجه به تفاوت در پیامدهای گزارش شده میان هفت مطالعه، فقط توانستیم متاآنالیزهای محدودی را برای هم استفاده کوتاه-مدت از ICS (6 ماه یا کمتر) و هم استفاده طولانی‌مدت از ICS (بیشتر از 6 ماه) انجام دهیم.
در حالت تثبیت در گروه کوتاه-مدت (ICS برای 6 ماه یا کمتر)، بر اساس دو مطالعه‌ای که داده‌های آنها امکان گنجانده شدن داشتند، تفاوت معنی‌داری بین مقادیر پایه در حجم بازدمی اجباری در ثانیه اول (FEV1) (تفاوت میانگین (MD): 0.09-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26- تا 0.09) و ظرفیت حیاتی اجباری (FVC) (MD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.16- تا 0.17) در بزرگسالان گروه ICS در پایان مطالعه وجود نداشت (در مقایسه با عدم استفاده از ICS). به‌طور مشابه، هیچ تفاوت معنی‌داری را در میانگین تناوب تشدیدها (MD: 0.09؛ 95% CI؛ 0.61- تا 0.79) یا نمره کل کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQOL) در بزرگسالان در گروه ICS، زمانی که با گروه عدم استفاده از ICS مقایسه شدند، نیافتیم، اگرچه داده‌های در دسترس محدود بودند. بر اساس تنها مطالعه کنترل شده بدون دارونما، که نتوانستیم از آن داده‌های بالینی استخراج کنیم، بهبود اندک، اما دارای اهمیت آماری در حجم خلط و نمره تنگی نفس در گروه ICS وجود داشت.
مطالعه واحد در مورد پیامدهای طولانی‌مدت (بیش از 6 ماه) که عملکرد ریه و سایر پیامدهای بالینی را آزموده بودند، تاثیر قابل توجهی را از ICS بر هیچ یک از پیامدها نشان نداد. به دلیل داده‌های محدود موجود نتوانستیم در مورد عوارض جانبی نتیجه‌گیری کنیم.
اگرچه نویسندگان هر هفت کارآزمایی ادعا کرده بودند که دوسو-کور هستند، یک مطالعه (در ICS کوتاه-مدت) را در خطر بالقوه سوگیری ناشی از کورسازی، تخصیص و گزارش‌دهی پیامدها ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد بر اساس درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای تمام پیامدها پائین بود (به علت کارآزمایی کنترل شده بدون دارونما، غیر-مستقیم بودن و عدم دقت همراه با تعداد کم شرکت‌کنندگان و مطالعات).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.