سوال مطالعه مروری
آیا جراحی کاهش حجم ریه (lung volume reduction surgery)، بدون آنکه منجر به افزایش احتمال مرگ‌ومیر، نرخ بیماری بیشتر پس از پروسیجر و هزینه‌های بالاتر برای بیماران مبتلا به آمفیزم منتشر شود؛ عملکرد ریوی و کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد یا خیر، و کدام شیوه جراحی در این بیماران منجر به بهترین نتایج می‌شود؟
پیشینه
آمفیزم باعث آسیب شدید به ریه‌ها می‌شود که می‌تواند منجر به مشکلات تنفسی شود. جراحی کاهش حجم ریه (lung volume reduction surgery; LVRS) ممکن است با برداشتن قسمت‌های بیمارتر و بدون عملکرد ریه، به بهبود نشانه‌ها کمک کند. با این حال، این پروسیجر با مناقشات زیادی همراه است، زیرا خطرات بالقوه و هزینه‌هایش، به مزایای احتمالی آن ارجح است.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور، پژوهش‌های منتشر شده تا 14 اپریل 2016 را ارزیابی کرده و 11 مطالعه شامل 1760 شرکت‌کننده را شناسایی کرده است. هشت مورد از این مطالعات، LVRS را در برابر مراقبت پزشکی استاندارد مقایسه کرده‌اند، یکی از آنها، دو تکنیک بستن (منگنه در برابر ابلیشن لیزری (stapling vs laser ablation)) را مقایسه کرده، دیگری تاثیر تقویت خط منگنه را بر اثربخشی LVRS بررسی کرده و یک مطالعه، شیوه مرسوم را برای LVRS با شیوه جراحی «غیر-رزکسیونال» مقایسه کرده است. همه شرکت‌کنندگان، یک دوره توانبخشی ریوی/تمرین جسمانی اجباری را پیش از آغاز پروسیجر تکمیل کردند.
نتایج کلیدی
این مرور نشان داد خطر مرگ‌ومیر طی سه ماه پس از پروسیجر در افرادی که تحت LVRS قرار می‌گیرند، بیشتر است. در پایان پیگیری، نرخ مرگ‌ومیر برای شرکت‌کنندگان درمان شده با LVRS، کمتر از کسانی بود که مراقبت پزشکی استاندارد دریافت کردند. شرکت‌کنندگانی که دارای عملکرد ریوی ضعیف و انتشار بافت بیمار به خصوص در ریه‌هایشان بودند، در معرض خطر بیشتر مرگ‌ومیر ظرف سه ماه و در طول یک مطالعه بزرگ قرار داشتند. یک مطالعه، گروهی از شرکت‌کنندگان را شناسایی کرده بود که بهتر از سایرین به LVRS پاسخ داده بودند، و آنها خصوصا برای این درمان مناسب بودند. مزیت جراحی برای نجات شرکت‌کنندگان از نظر کیفیت زندگی، ظرفیت ورزشی و عملکرد ریوی، قابل توجه بود؛ اما هزینه‌های این پروسیجر نسبتا بالا و احتمال بروز حوادث جانبی در بیماران، پس از این پروسیجر بیشتر است.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت داده‌های اعلام شده، طبیعتا به دلیل بعضی مسائل روش‌شناسی در کارآزمایی‌ها (عدم کورسازی و خطر سوگیری (bias) نامشخص)، پائین تا متوسط بود. نتایج این مرور تا حد زیادی ناشی از یک مطالعه تاثیرگذار بود که 68% از شرکت‌کنندگان را شامل می‌شد.
جراحی کاهش حجم ریه که درمانی موثر برای بیماران منتخب مبتلا به آمفیزم شدید است، می‌تواند باعث وضعیت سلامت و پیامدهای عملکرد ریوی بهتر، به ویژه برای بیمارانی شود که دارای آمفیزم غالب لوب فوقانی همراه با ظرفیت ورزشی کمتر هستند، اما این پروسیجر مرتبط با خطرات مورتالیتی زودهنگام و حوادث جانبی بود.
جراحی کاهش حجم ریه (lung volume reduction surgery; LVRS) که برای درمان بیماران مبتلا به آمفیزم (emphysema) منتشر شدید انجام می‌گرفت، دوباره در دهه نود میلادی معرفی شد. هدف جراحی کاهش حجم ریه، برداشتن بافت ریه آمفیزمی آسیب دیده و در نتیجه، افزایش خواص الاستیکی ریه است. این درمان به منظور بهبود عملکرد روزانه بلندمدت و کیفیت زندگی تئوریزه شد؛ اگرچه ممکن است پُر-هزینه و مرتبط با خطر مورتالیتی و موربیدیتی باشد. ده سال از تهیه آخرین نسخه از این مرور می‌گذرد که ما را وادار کرد تا آن را به‌روز کنیم.
هدف این مرور، گردآوری تمام شواهد موجود از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) است که اثربخشی جراحی کاهش حجم ریه (LVRS) را در برابر درمان استاندارد غیر-جراحی در بهبود پیامدهای سلامت برای بیماران مبتلا به آمفیزم منتشر شدید، مقایسه کرده‌اند. اهداف ثانویه شامل تعیین زیر-گروهی از بیماران است که LVRS برایشان مزیتی در پی دارد و شناخت اینکه برای کدام یک از بیماران، LVRS کنترااندیکاسیون دارد تا مشکلات پس از جراحی LVRS و موربیدیتی و مورتالیتی آن مشخص شود، هم‌چنین تعیین موثرترین روش‌های جراحی برای LVRS و محاسبه هزینه-اثربخشی LVRS نیز از اهداف ثانویه بود.
RCTها را با استفاده از پایگاه ثبت بیماری مزمن انسدادی ریه (Chronic Obstructive Pulmonary Disease; COPD) در گروه راه‌های هوایی در کاکرین و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین، شناسایی کردیم. این جست‌وجوها تا اپریل 2016 به‌روز هستند.
ما RCTهایی را وارد کردیم که ایمنی و اثربخشی LVRS را در شرکت‌کنندگان مبتلا به آمفیزم منتشر مطالعه کرده بودند. مطالعاتی را که آمفیزم غول‌پیکر (giant) یا تاولی (bullous) را بررسی کرده بودند، از مرور خارج کردیم.
دو نویسنده مستقل مرور، کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌های حاصل از بیش از یک مطالعه را ترکیب کرده و آنها را با استفاده از نرم‌افزار RevMan 5 در متاآنالیز (meta-analysis) وارد کردیم.
دو مطالعه جدید (89 شرکت‌کننده) را برای این مرور به‌روز شده شناسایی کردیم. در مجموع 11 مطالعه (1760 شرکت‌کننده) دارای معیارهای ورود به این مرور بودند که یکی از آنها، 68% از شرکت‌کنندگان استخدام شده را شامل می‌شد. سطح کیفیت شواهد با توجه به خطر سوگیری (bias) نامشخص در بسیاری از مطالعات، عدم کورسازی و تعداد کم شرکت‌کنندگان برای برخی پیامدها، از پائین تا متوسط متفاوت بود. هشت مورد از این مطالعات، LVRS را در برابر مراقبت پزشکی استاندارد مقایسه کرده بود، یکی از آنها، دو روش بستن (منگنه کردن در برابر ابلیشن لیزری (stapling vs laser ablation)) را مقایسه کرده بودند، یک مطالعه، تاثیر تقویت خط منگنه را بر اثربخشی LVRS بررسی کرده و مطالعه‌ای دیگر، LVRS «رزکسیونال» مرسوم را با شیوه جراحی غیر-رزکسیونال مقایسه کرده بود. شرکت‌کنندگان، یک دوره توانبخشی ریوی/تمرین جسمانی اجباری را پیش از آغاز پروسیجر تکمیل کردند. مورتالیتی کوتاه-مدت برای LVRS نسبت به کنترل، بیشتر بود (نسبت شانس (OR): 6.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.22 تا 11.79؛ 1489 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ اما مورتالیتی بلندمدت به نفع LVRS بود (OR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.95؛ 1280 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). شرکت‌کنندگانی که پس از جراحی در خطر بالای مرگ‌ومیر ناشی از جراحی بودند، کسانی بودند که به ویژه عملکرد ریوی معیوب، ظرفیت انتشاری ضعیف و/یا آمفیزم همگون (homogenous) داشتند. شرکت‌کنندگانی که مبتلا به آمفیزم غالب لوب فوقانی و ظرفیت ورزشی پایه کم بودند، مطلوب‌ترین پیامدهای مرتبط را با مورتالیتی نشان دادند؛ چرا که محققان هیچ تفاوت معناداری بین شرکت‌کنندگان درمان شده با LVRS و افراد گروه کنترل، در مورتالیتی زودهنگام گزارش نکردند (OR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.23 تا 3.29؛ 290 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه)، هم‌چنین مورتالیتی در پایان پیگیری برای LVRS در مقایسه با کنترل، به طور معناداری پائین‌تر بود (OR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.78؛ 290 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه). علاوه بر این کارآزمایی‌ها در این مرور، شواهدی با کیفیت پائین تا متوسط را فراهم کردند که نشان دهنده احتمال بیشتر بهبودی در پارامترهای عملکرد ریوی، غیر از حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1)، کیفیت زندگی و ظرفیت ورزشی، در LVRS نسبت به پیگیری معمول است. حوادث جانبی با LVRS در مقایسه با کنترل شایع‌تر بود، به خصوص وقوع نشت هوا (پایدار)، موربیدیتی ریوی (برای مثال پنومونی) و عوارض قلبی‌عروقی است. اگرچه LVRS منجر به افزایش سال‌های زندگی تعدیل شده بر حسب کیفیت (quality-adjusted life-years; QALYs) می‌شود؛ این پروسیجر در مجموع پُر-هزینه است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.