پیشینه
خونریزی شدید قاعدگی (HMB؛ heavy menstrual bleeding)، در واقع، خونریزی قاعدگی (پریودها) است که با کیفیت زندگی یک زن، چه از نظر فیزیکی، عاطفی، اجتماعی و چه از نظر مادی، مستقل از مقدار واقعی خون از دست رفته، تداخل ایجاد می‌کند. اکثر زنان مبتلا به HMB هیچ گونه علت جسمانی مرتبط با خونریزی، مانند فیبروئیدها، ندارند، بنابراین استفاده از روشی که شامل جراحی نباشد، پیشنهاد جذابی است. پروژستوژن چرخه‌ای نوعی قرص هورمونی است که می‌تواند به صورت خوراکی به مدت 10 روز یا 3 تا 4 هفته در هر ماه برای درمان HMB (پروژستوژن چرخه‌ای در دوره‌های کوتاه‌مدت یا بلندمدت) مورد استفاده قرار گیرد.
ویژگی‌های کارآزمایی
این مرور 15 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آن افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار می‌گیرند) را با مجموع 1071 زن شناسایی کرد که به مقایسه پروژستوژن‌های خوراکی با سایر درمان‌های دارویی برای درمان HMB (درمان‌های خوراکی دیگر، دستگاه داخل رحمی و حلقه واژینال) پرداختند. پیامدهای اولیه ما شامل از دست دادن خون قاعدگی و رضایت از درمان بود؛ پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از تعداد روزهای خونریزی، کیفیت زندگی، پذیرش و مقبولیت درمان، عوارض جانبی و هزینه‌ها. شواهد تا ژانویه 2019 به‌روز است.
نتایج کلیدی
این مرور از کارآزمایی‌ها نشان داد که قرص‌های هورمون پروژستوژن که به صورت خوراکی به مدت 10 روز در هر ماه (کوتاه‌مدت) مصرف شدند، در مقایسه با سایر درمان‌های دارویی، در کاهش از دست دادن خون قاعدگی کمتر موثر بودند. ما مطمئن نیستیم که این داروها رضایت یا کیفیت زندگی را در زنان مبتلا به HMB بهبود می‌بخشند، یا در مقایسه با سایر درمان‌های دارویی، با هر گونه تفاوتی در عوارض جانبی مرتبط بودند. حتی اگر این داروها در کاهش از دست دادن خون قاعدگی کمتر موثر بودند، رضایت از درمان، مشابه با سایر درمان‌های دارویی مانند ترانکسامیک اسید و Pg-IUS بود.
ما دریافتیم که قرص‌های هورمون پروژستوژن که به صورت خوراکی به مدت سه تا چهار هفته از روز 5ام تا 26ام دوره قاعدگی (دوره طولانی) مصرف می‌شوند، میزان از دست دادن خون قاعدگی را کاهش دادند، اما این درمان ممکن است کمتر از ترانکسامیک اسید، داروهای ضد بارداری هورمونی ترکیبی و دستگاه داخل رحمی آزاد کننده لوونورژسترل (levonorgestrel) موثر باشد. هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه کیفیت زندگی را گزارش نکرد. رضایت از درمان با زنان استفاده کننده از حلقه واژینال ترکیبی مشابه بود، اما هیچ داده‌ای برای مقایسه رضایت بین دوره طولانی و LNG-IUS یا ترانکسامیک اسید وجود نداشت. هیچ شواهدی از تفاوت در بروز سردرد وجود نداشت، اما دوره طولانی‌مدت پروژستوژن‌های خوراکی در مقایسه با سایر درمان‌های دارویی با بروز بسیار کمتری از پیشرفت خونریزی همراه بودند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهدی که به مقایسه پروژستوژن‌های خوراکی (دوره‌های کوتاه‌مدت و بلندمدت) با سایر درمان‌های دارویی برای HMB پرداختند، پایین یا بسیار پایین بودند، بدان معنی است که ما در مورد یافته‌های این مرور بسیار نامطمئن هستیم. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از خطر سوگیری (bias) (زنان و محققان از درمانی که دریافت می‌کردند آگاه بودند که این امر احتمالا در پاسخ‌ها تداخل ایجاد کرده و موارد زیادی از مطالعه خارج شدند) و ناهمگونی (نتایج در میان مطالعات متفاوت بود).
شواهدی با کیفیت پایین یا بسیار پایین نشان می‌دهند که اثربخشی دوره کوتاه‌مدت پروژستوژن نسبت به سایر درمان‌های دارویی، از جمله ترانکسامیک اسید، دانازول و Pg-IUS، با توجه به کاهش در میزان خون از دست رفته قاعدگی، کمتر بود. اثربخشی سیکل طولانی‌مدت پروژستوژن درمانی (مدروکسی‌پروژسترون استات یا نوراتیسترون) نیز در رتبه پایین‌تری از LNG-IUS، ترانکسامیک اسید و اورملوکسیفن قرار داشت، اما ممکن است با حلقه واژینال ترکیبی، با توجه به کاهش در میزان خون از دست رفته قاعدگی، مشابه باشد.
خونریزی شدید قاعدگی (HMB) عبارت است از خونریزی قاعدگی که از نظر زنان، بیش از حد توصیف می‌شود و سلامت زنان را در سنین باروری تحت تاثیر قرار می‌دهد و از نظر جسمانی، عاطفی، اجتماعی و مادی در کیفیت زندگی آنها تداخل ایجاد می‌کند. در حالی که خونریزی غیرطبیعی قاعدگی ممکن است با پاتولوژی زمینه‌ای مرتبط باشد، در قالب کنونی، HMB به صورت خونریزی بیش از حد قاعدگی در غیاب سایر بیماری‌های سیستمیک یا زنان و زایمان تعریف می‌شود. درمان خط اول به‌طور معمول دارویی است و احتمالا از عمل جراحی غیرضروری اجتناب می‌شود. در میان طیف گسترده‌ای از داروها که برای کاهش HMB استفاده می‌شود، پروژستوژن‌های خوراکی در ابتدا رایج‌ترین داروهایی بودند که تجویز می‌شدند. این مرور به ارزیابی اثربخشی دو نوع درمان مختلف و رژیم‌هایی از پروژستوژن‌های خوراکی در کاهش تخمک‌گذاری HMB پرداخت.
این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که آخرین بار در سال 2007 به‌روزرسانی شده، و در ابتدا تحت عنوان «اثربخشی پروژستوژن درمانی چرخه‌ای در کاهش خونریزی شدید قاعدگی» (1998) نامیده شد.
تعیین اثربخشی، ایمنی و تحمل‌پذیری پروژستوژن درمانی خوراکی طی فاز لوتئال (سیکل کوتاه‌مدت) یا برای یک دوره طولانی‌تر از 21 روز در هر دوره (سیکل طولانی‌مدت)، به منظور دستیابی به کاهش در میزان خون قاعدگی از دست داده در زنان در سنین تولید مثل مبتلا به HMB.
در ژانویه 2019، ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین (Cochrane Gynaecology and Fertility's specialized register)، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و PsycInfo پرداختیم. ما همچنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها، سایر منابع منتشر نشده یا منابع خاکستری و فهرست منابع کارآزمایی‌های بازیابی شده را جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست‌های استنادی مقالات مروری را برای شناسایی کارآزمایی‌ها بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه درمان‌های مختلف HMB که شامل پروژستوژن‌های خوراکی چرخه‌ای بودند، برای ورود مناسب و واجد شرایط بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کردند، کارآزمایی‌ها را برای خطر سوگیری (bias) ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما برای روشن شدن روش‌ها یا داده‌های اضافی در صورت لزوم، با نویسندگان تماس گرفتیم. ما فقط عوارض جانبی‌ای را ارزیابی کردیم که به صورت جداگانه در کارآزمایی‌های وارد شده اندازه‌گیری شده بودند. ما به مقایسه پروژستوژن‌های خوراکی چرخه‌ای در رژیم‌های مختلف در برابر دارونما (placebo) یا درمان‌های دیگر پرداختیم. پیامدهای اولیه ما شامل از دست دادن خون قاعدگی و رضایت از درمان بود؛ پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از تعداد روزهای خونریزی، کیفیت زندگی، پذیرش و مقبولیت درمان، عوارض جانبی و هزینه‌ها.
این مرور 15 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs) را با مجموع 1071 زن شناسایی کرد. بسیاری از زنان می‌دانستند که چه درمانی را دریافت کردند، این موضوع ممکن است قضاوت آنها را در مورد میزان خون قاعدگی از دست رفته و رضایت از درمان تحت تاثیر قرار داده باشد. دیگر جنبه‌های کیفیت کارآزمایی میان کارآزمایی‌ها متفاوت بود.
ما هیچ RCTای را شناسایی نکردیم که درمان پروژستوژن را با دارونما مقایسه کرده باشد. ما مقایسه‌های بین پروژستوژن‌های خوراکی و سایر درمان‌های دارویی را به‌طور جداگانه با توجه به رژیم‌های مختلف مورد بررسی قرار دادیم.
سیکل کوتاه‌مدت پروژستوژن درمانی در مرحله لوتئال (مدروکسی‌پروژسترون استات (medroxyprogesterone acetate) یا نوراتیسترون (norethisterone) به مدت 7 تا 10 روز، از روز 15 تا 19ام)، اثربخشی کمتری از دیگر درمان‌های دارویی از جمله ترانکسامیک اسید (tranexamic acid)، دانازول (danazol) و سیستم داخل رحمی آزاد کننده پروژستوژن (Pg-IUS (از سال 2001 از بازار خارج شد))، آزاد کننده 60 میکروگرم پروژسترون روزانه، با توجه به میزان کاهش خون قاعدگی از دست رفته داشت (تفاوت میانگین (MD): 37.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 17.67 تا 56.91؛ %50 = I2؛ 6 کارآزمایی، 145 زن، شواهد با کیفیت پایین). میزان رضایتمندی و کیفیت زندگی با درمان در هر دو گروه مشابه بود. تعداد روزهای خونریزی در گروه سیکل کوتاه‌مدت پروژستوژن نسبت به سایر درمان‌های دارویی بیشتر بود. احتمال بروز عوارض جانبی (مانند علائم گوارشی و افزایش وزن) با دانازول در مقایسه با درمان پروژستوژن، بیشتر بود. توجه داشته باشید که دانازول به‌طور کلی دیگر برای درمان HMB استفاده نمی‌شود.
سیکل بلندمدت پروژستوژن درمانی (مدروکسی‌پروژسترون استات یا نوراتیسترون)، از روز 5ام تا روز 26ام سیکل قاعدگی، نیز در مقایسه با سیستم داخل رحمی آزاد کننده لوونورژسترول (LNG-IUS)، ترانکسامیک اسید و اورملوکسیفن (ormeloxifene) اثربخشی کمتری داشت، اما ممکن است با حلقه واژینال ترکیبی از لحاظ کاهش در میزان خون از دست رفته قاعدگی مشابه باشد (MD: 16.88؛ 95% CI؛ 10.93 تا 22.84؛ %87 = I2؛ 4 کارآزمایی، 355 زن، شواهد با کیفیت بسیار پایین). هیچ شواهد روشنی از تفاوت بین سیکل بلندمدت پروژستوژن درمانی و دیگر درمان‌های دارویی از نظر سردرد وجود نداشت (OR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.40 تا 5.31؛ %0 = I2؛ 2 کارآزمایی، 189 زن، شواهد با کیفیت پایین). پیشرفت خونریزی یا لکه‌بینی در زنان با LNG-IUS به احتمال زیاد بیشتر بود (OR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.55؛ %0 = I2؛ 3 کارآزمایی، 220 زن، شواهد با کیفیت پایین). هیچ کارآزمایی‌ای، گزارشی را درباره روزهای خونریزی یا کیفیت زندگی برای این مقایسه ارائه نکرد.
شواهد حمایت کننده از این یافته‌ها به دلیل درجه‌بندی پایین یا بسیار پایین کیفیت آنها محدود شدند؛ بنابراین ما در مورد این یافته‌ها نامطمئن هستیم و این احتمال وجود دارد که اگر کارآزمایی‌های دیگری را شناسایی کنیم، این اطمینان تغییر یابد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.