سوال مطالعه مروری
قرص ضد-بارداری خوراکی ترکیبی (combined oral contraceptive pill; COCP) معمولا برای درمان دردهای ناشی از اندومتریوز تجویز می‌شود اما نحوه عملکرد آن مشخص نیست.
پیشینه
اندومتریوز یک وضعیت مراقبت سلامت شایع در زنان است که در آن اندومتر (لایه داخلی رحم) در نقاطی خارج از رحم، مانند تخمدان‌ها (که تخمک تولید می‌کنند)، رشد می‌کند. اندومتریوز معمولا در زنان با دوره‌های قاعدگی دردناک، درد هنگام مقاربت جنسی، درد لگن و ناباروری (مشکل در بچه‌دار شدن) همراه است. درمان‌های هورمونی، شامل COCPها و داروهایی به نام آنالوگ‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (به عنوان مثال، گوسرلین (goserelin)) برای تسکین نشانه‌های درد مرتبط با اندومتریوز تجویز می‌شوند. با این حال، بسیاری از درمان‌های هورمونی دارای عوارض جانبی هستند که مقبولیت و مدت زمان استفاده از آنها را محدود می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان کاکرین در 19 اکتبر 2017 در جست‌وجوی مطالعات بالینی بودند. پنج کارآزمایی، با حضور 612 زن، معیارهای ورود را به مرور داشتند. این مطالعات در مصر، ایالات متحده، ژاپن و ایتالیا انجام شدند.
نتایج کلیدی
فقط سه مورد از مطالعات وارد شده داده‌ها را در قالبی ارائه دادند که توانستند در این مرور مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گیرند.
قرص ضد-بارداری خوراکی ترکیبی در مقابل دارونما (placebo)
دو کارآزمایی را شامل 354 زن پیدا کردیم که COCP را با دارونما (درمان ساختگی) مقایسه کردند. این کارآزمایی خطر سوگیری (bias) بالایی داشت. شواهدی با کیفیت بسیار پائین به دست آمد که درمان با COCP در مقایسه با دارونما با بهبود دیسمنوره (درد قاعدگی) گزارش شده توسط خود فرد در پایان اقدامات درمانی در یک مقیاس رتبه‌بندی شفاهی (که در آن زن درد خود را به صورت (به عنوان مثال) «بدون درد»، «درد جزئی»، «درد متوسط»، «درد شدید» و «درد غیر-قابل تحمل» رتبه‌بندی می‌کند) همراه بود و شواهدی با کیفیت پائین برای بهبود درد دیسمنوره گزارش شده توسط خود فرد در پایان درمان با استفاده از مقیاس رتبه‌بندی بصری (که در آن زن درد خود را به صورت خطی نشان می‌دهد) به دست آمد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت مبنی بر کاهش درد قاعدگی از ابتدا تا انتهای درمان در گروه COCP در مقایسه با زنان گروه دارونما.
قرص ضد-بارداری خوراکی ترکیبی در مقابل نوع دیگری از درمان دارویی
یک کارآزمایی را با 50 زن پیدا کردیم که COCP را با درمان دارویی دیگر (گوسرلین) مقایسه کرد.
این کارآزمایی با خطر بالای سوگیری همراه بود. در پایان درمان، زنان در گروه گوسرلین عادت ماهانه نداشتند و بنابراین نتوانستیم گروه‌ها را با هم مقایسه کنیم.
شش ماه پس از پایان درمان، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت مبنی بر اینکه تفاوت واضحی بین زنان گروه COCP و گروه گوسرلین برای دیسمنوره گزارش شده توسط خود فرد، با استفاده از مقیاس رتبه‌بندی بصری یا مقیاس رتبه‌بندی شفاهی، دیده نمی‌شود. شش ماه پس از پایان درمان، شواهدی با کیفیت بسیار پائین با مقیاس رتبه‌بندی بصری و شواهدی با کیفیت پائین با مقیاس رتبه‌بندی شفاهی به دست آمد که هیچ شواهد روشنی از وجود تفاوت بین گروه‌های COCP و گوسرلین برای عدم وجود کامل درد وجود ندارد.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود. دلایل اصلی کاهش سطح شواهد، بنا شدن داده‌ها بر اساس یک کارآزمایی تکی کوچک با تنوع گسترده در نتایج و فقدان جزئیات در مورد نحوه طراحی مطالعه بودند. برخی نگرانی‌ها در مورد دو مطالعه وجود داشت که توسط یک شرکت دارویی تامین مالی شدند که در طراحی کارآزمایی، جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها نقش داشتند. این به معنای آن است که نمی‌توانیم اطمینان زیادی به این نتایج داشته باشیم.
بر اساس شواهدی محدود از دو کارآزمایی با خطر سوگیری بالا و داده‌های محدود برای پیامدهای از پیش تعیین شده برای این مرور، شواهد کافی برای قضاوت در مورد اثربخشی COCP در مقایسه با دارونما وجود ندارد و یافته‌ها را نمی‌توان تعمیم داد.
بر اساس شواهد محدود از یک کارآزمایی کوچک که در معرض خطر سوگیری بود، شواهد کافی برای قضاوت در مورد اثربخشی COCP در مقایسه با سایر درمان‌های دارویی به دست نیامد. فقط انجام یک مقایسه با مداخله دارویی گوسرلین امکان‌پذیر بود، و یافته‌ها قابل تعمیم نیستند.
انجام تحقیقات بیشتری برای ارزیابی کامل نقش COCPها در مدیریت نشانه‌های مرتبط با درد ناشی از اندومتریوز مورد نیاز است. فرمولاسیون‌های دیگری از قرص ضد-بارداری هورمونی ترکیبی مانند پچ ترانس‌درمال، حلقه واژینال یا داروهای ضد-بارداری ترکیبی قابل تزریق وجود دارند که این مرور به آنها نمی‌پردازد اما باید در به‌روزرسانی‌های بعدی مورد توجه قرار گیرند.
اندومتریوز یک وضعیت شایع گاینکولوژی است که بسیاری از زنان را در سنین باروری در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد و علت اصلی درد و ناباروری به حساب می‌آید. قرص ضد-بارداری خوراکی ترکیبی (combined oral contraceptive pill; COCP) به‌طور گسترده‌ای برای درمان درد ناشی از اندومتریوز استفاده می‌شود، اگرچه شواهد برای اثربخشی آن محدود است.
تعیین اثربخشی، ایمنی و هزینه-اثربخشی داروهای ضد-بارداری خوراکی در درمان نشانه‌های دردناک که به اندومتریوز تائید شده با لاپاروسکوپی نسبت داده می‌شود.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را از زمان آغاز به کار تا 19 اکتبر 2017 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین (CGF)؛ پایگاه ثبت مرکزی CENTRAL مطالعات آنلاین کاکرین (CRSO)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)؛ و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی clinicaltrials.gov و پلت‌فرم پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP). همچنین فهرست منابع کارآزمایی‌های مرتبط و مرورهای سیستماتیک بازیابی شده را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با محوریت استفاده از COCPها در درمان زنان در سنین باروری و مبتلا به نشانه‌های مربوط به تشخیص اندومتریوز وارد کردیم که به صورت بصری در یک عمل جراحی صورت گرفت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعه را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. یکی از نویسندگان مرور متخصص در زمینه محتوا بود. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه‌ها تماس گرفتیم. پیامد اولیه، درد (دیسمنوره) گزارش شده توسط خود فرد در پایان درمان بود.
پنج کارآزمایی (612 زن) با معیارهای ورود همخوانی داشتند. فقط سه کارآزمایی (404 زن) داده‌های مناسب را برای تجزیه‌وتحلیل ارائه کردند.
قرص ضد-بارداری خوراکی ترکیبی در مقابل دارونما (placebo)
دو کارآزمایی COCP را با دارونما مقایسه کردند. هر دو مطالعه خطر بالای سوگیری (bias) داشتند. برای پیامدهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) (درد (دیسمنوره) گزارش شده توسط خود فرد در پایان درمان)، کیفیت شواهد بسیار پائین بود. کیفیت شواهد به دلیل عدم دقت کاهش یافت، زیرا بر اساس یک کارآزمایی‌های منفرد و کوچک بنا شده و فواصل اطمینان گسترده (CI) برای داده‌های مقیاس آنالوگ بصری به دست آمدند. به نظر می‌رسید مشارکت قابل توجهی از شرکت دارویی در تامین هزینه این کارآزمایی‌ها وجود داشته است.
درمان با COCP در مقایسه با دارونما با بهبود در درد گزارش شده توسط خود فرد در پایان درمان همراه بود که با نمره پائین‌تر در مقیاس رتبه‌بندی شفاهی Dysmenorrhoea (مقیاس 0 تا 3) (تفاوت میانگین (MD): 1.30- امتیاز؛ 95% CI؛ 1.84- تا 0.76-؛ 1 RCT؛ 96 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، نمره پائین‌تر در مقیاس آنالوگ بصری Dysmenorrhoea (بدون جزئیات مقیاس) در مقایسه با دارونما (MD؛ 23.68- امتیاز؛ 95% CI؛ 28.75- تا 18.62-، 2 RCT؛ 327 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و کاهش درد قاعدگی نسبت به خط پایه تا پایان درمان (MD؛ 2.10 امتیاز؛ 95% CI؛ 1.38 تا 2.82؛ 1 RCT؛ 169 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان داده شد.
قرص ضد-بارداری خوراکی ترکیبی در مقابل درمان‌های دارویی دیگر
یک کارآزمایی با توان آماری پائین، COCP را با درمان دارویی دیگر (گوسرلین (goserelin)) مقایسه کرد. این مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت؛ کارآزمایی کورسازی نشده بود و جزئیات کافی برای قضاوت در مورد پنهان‌سازی و تصادفی‌سازی در آن وجود نداشت. برای پیامدهای GRADE (درد (دیسمنوره) گزارش شده توسط خود فرد در پایان درمان)، کیفیت شواهد از پائین تا بسیار پائین متغیر بود.
در پایان درمان، زنان در گروه گوسرلین آمنوره بودند و بنابراین نمی‌توان بین گروه‌ها برای پیامد اولیه مقایسه‌ای را انجام داد. در پیگیری شش ماه، هیچ شواهد روشنی مبنی بر تفاوت بین زنان تحت درمان با COCP و زنان تحت درمان با گوسرلین برای معیارهای دیسمنوره در یک مقیاس آنالوگ بصری (مقیاس 1 تا 10) (MD؛ 0.10-؛ 95% CI؛ 1.28- تا 1.08؛ 1 RCT؛ 50 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا مقیاس رتبه‌بندی شفاهی (مقیاس 0 تا 3) (MD؛ 0.10-؛ 95% CI؛ 0.99- تا 0.79؛ 1 RCT؛ 50 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. در پیگیری شش ماهه، هیچ شواهد روشنی مبنی بر تفاوت بین گروه COCP و گوسرلین از نظر عدم وجود کامل درد در یک مقیاس آنالوگ بصری (خطر نسبی (RR): 0.36؛ 95% CI؛ 0.02 تا 8.43؛ 1 RCT؛ 50 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا در یک مقیاس رتبه‌بندی شفاهی (RR 1.00؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.08؛ 1 RCT؛ 49 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.