نقش رژیم‌های درمانی آنتی‌بیوتیکی در مدیریت بالینی اندومتریت پس از زایمان

کلیندامایسین (clindamycin) داخل وریدی به علاوه جنتامایسین (gentamicin) نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های دیگر یا ترکیبی از آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان عفونت رحم پس از زایمان موثرتر است.

التهاب لایه داخلی رحم (اندومتریت (endometritis)) می‌تواند ناشی از ورود باکتری‌های واژینال به رحم (زهدان) حین زایمان و ایجاد عفونت طی شش هفته پس از تولد (اندومتریت پس از زایمان) باشد. اندومتریت پس از زایمان پس از حدود 1% تا 3% از زایمان‌های واژینال و 27% از زایمان‌های سزارین رخ می‌دهد. به نظر می‌رسد پارگی طولانی‌مدت غشاها (پاره شدن کیسه آبی که اطراف نوزاد را گرفته است) و معاینات متعدد واژینال این خطر را افزایش می‌دهند.

اندومتریت باعث ایجاد تب، حساسیت در ناحیه لگن و ترشحات بدبوی واژینال پس از زایمان می‌شود. این وضعیت می‌تواند عوارض جدی را مانند تشکیل آبسه لگنی، لخته شدن خون، عفونت لایه نازک بافتی که داخل شکم و اندام‌های شکمی را می‌پوشاند (پریتونیت (peritonitis)) و التهاب کل بدن (سپسیس (sepsis))، در پی داشته باشد. همچنین یکی از علل مهم مرگ‌ومیرهای مادران در سراسر جهان است، اگرچه با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، این امر در کشورهایی با سطح درآمد بالا بسیار نادر است.

در حال حاضر درمان‌های آنتی‌بیوتیکی زیادی برای مدیریت بالینی آن مورد استفاده قرار می‌گیرند. این مرور، آنتی‌بیوتیک‌ها، مسیرهای تجویز و دوزهای مختلف را برای درمان اندومتریت مقایسه کرد. مطالعه حاضر، 42 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل‌شده مرتبط را شناسایی کرد که قابل اعتمادترین نوع کارآزمایی پزشکی برای این نوع تحقیقات هستند؛ 40 مورد از این مطالعات (شامل 4240 زن) داده‌هایی را برای آنالیز ارائه دادند.

نتایج نشان دادند که ترکیب جنتامایسین داخل وریدی و کلیندامایسین و داروهایی با طیف وسیعی از فعالیت علیه سویه‌های مرتبط باکتریایی مقاوم به پنی‌سیلین، موثرترین داروها برای درمان اندومتریت پس از زایمان هستند. زنانی که با کلیندامایسین به علاوه یک آمینوگلیکوزید (جنتامایسین) درمان شدند، شکست درمان کمتری را نسبت به بیمارانی نشان دادند که تحت درمان با پنی‌سیلین بودند، اما این تفاوت زمانی که زنان تحت درمان با کلیندامایسین به علاوه یک آمینوگلیکوزید قرار داشتند، در مقایسه با زنانی که درمان‌های آنتی‌بیوتیکی دیگر را دریافت کردند، مشهود نبود.

شکست درمان در زنانی که با پنی‌سیلین به علاوه جنتامایسین درمان ‌شدند (یک مطالعه)، در مقایسه با زنان درمان‌شده با کلیندامایسین به علاوه جنتامایسین، بیشتر بود. هفت کارآزمایی نشان دادند که یک درمان آنتی‌بیوتیکی که فعالیت ضعیفی علیه باکتری‌های مقاوم به پنی‌سیلین داشت، نسبت به درمان آنتی‌بیوتیکی که فعالیت خوبی علیه این باکتری‌ها نشان داد، نرخ شکست بالاتر و عفونت زخم بیشتری در پی داشت.

هیچ شواهدی وجود نداشت مبنی بر اینکه هر یک از ترکیبات آنتی‌بیوتیکی نسبت به دیگر ترکیبات آنتی‌بیوتیکی موجب بروز عوارض جانبی کمتر - از جمله واکنش آلرژیک - می‌شوند. اگر اندومتریت بدون عارضه باشد و با آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی بهبود یابد، به نظر نمی‌رسد که نیازی به مصرف آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی با یک دوره آنتی‌بیوتیک خوراکی وجود داشته باشد.

به‌طور کلی، قابلیت اطمینان نتایج مطالعات نامشخص بود، تعداد زنان مورد مطالعه اغلب کم بود و داده‌ها در مورد پیامدهای دیگر محدود بودند؛ علاوه بر این، تعدادی از مطالعات توسط شرکت‌های دارویی تامین مالی شدند که به‌طور قابل‌توجهی می‌توانستند منافعی در نتایج داشته باشند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ترکیب کلیندامایسین و جنتامایسین برای درمان اندومتریت مناسب است. رژیم‌های درمانی با فعالیت خوب علیه باکتری‌های بی‌هوازی مقاوم به پنی‌سیلین بهتر از رژیم‌هایی با فعالیت ضعیف علیه باکتری‌های بی‌هوازی مقاوم به پنی‌سیلین هستند. شواهدی وجود ندارد که نشان دهد یک رژیم درمانی با تاثیرات جانبی کمتری همراه است. به دنبال بهبود بالینی اندومتریت بدون عارضه که با درمان داخل وریدی مدیریت شده، استفاده از درمان خوراکی اضافی سودمند نبوده است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اندومتریت (endometritis) پس از زایمان زمانی رخ می‌دهد که ارگانیسم‌های واژینال در طول زایمان به حفره اندومتر نفوذ کرده و باعث ایجاد عفونت شوند. این وضعیت پس از زایمان سزارین شایع‌تر است، و نیاز به درمان آنتی‌بیوتیکی دارد.

اهداف: 

مرور سیستماتیک شکست درمان و دیگر عوارض رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی مختلف برای اندومتریت پس از زایمان.

روش‌های جست‌وجو: 

در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (30 نوامبر 2014) و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده به جست‌وجو پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌‌سازی شده را با موضوع استفاده از رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی پس از زایمان سزارین یا زایمان واژینال وارد کردیم؛ هیچ کارآزمایی شبه-تصادفی‏‌سازی‏ شده‌ای در این مرور گنجانده نشد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و صحت (accuracy) آنها را بررسی کردند.

نتایج اصلی: 

این مرور در مجموع شامل 42 کارآزمایی است، 40 مورد از این کارآزمایی‌ها داده‌های مربوط به 4240 شرکت‌کننده را ارائه کردند.

بیست مطالعه، شامل 1918 زن، کلیندامایسین (clindamycin) را به همراه یک آمینوگلیکوزید (aminoglycoside) (جنتامایسین (gentamicin) برای همه مطالعات به جز مطالعه‌ای که از توبرامایسین (tobramycin) استفاده کرد) با رژیم درمانی دیگری مقایسه کردند.

هنگام ارزیابی زیرگروه‌های واحد از دیگر رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی (مانند سفالوسپورین‌ها (cephalosporins)، مونوباکتام‌ها (monobactams)، پنی‌سیلین‌ها (penicillins) و کینولون‌ها (quinolones))، موارد کمتری از شکست درمان در افرادی که با کلیندامایسین به علاوه یک آمینوگلیکوزید درمان شدند در مقایسه با افرادی که با سفالوسپورین‌ها (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.99؛ 872 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین ) یا پنی‌سیلین‌ها (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.90؛ 689 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه، شواهد با کیفیت پائین ) درمان شدند، مشاهده شد. برای دیگر زیرگروه‌ها در آنالیزهای اولیه، تفاوت‌ها معنی‌دار نبود. عفونت زخم در افرادی که با کلیندامایسین به علاوه آمینوگلیکوزید در برابر سفالوسپورین‌ها درمان شدند، به‌طور قابل توجهی کمتر رخ داد (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.93؛ 500 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین ). به‌طور مشابه، شکست درمان در افراد تحت درمان با جنتامایسین/پنی‌سیلین در مقایسه با افرادی که با جنتامایسین/کلیندامایسین درمان شدند، بیشتر دیده شد (RR: 2.57؛ 95% CI؛ 1.48 تا 4.46؛ 200 شرکت‌کننده، 1 مطالعه).

در صورت استفاده از عاملی با نیمه عمر (مدت زمانی که طول می‌کشد تا دارو از بدن دفع شود) طولانی‌تر که کمتر تجویز می‌شوند، در مقایسه با استفاده از سفوکسیتین (cefoxitin)، شکست درمان کمتر رخ داد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.92؛ 484 شرکت‌کننده، 2 مطالعه). شکست درمان (RR: 1.94؛ 95% CI؛ 1.38 تا 2.72؛ 774 شرکت‌کننده، 7 مطالعه) و عفونت زخم (RR: 1.88؛ 95% CI؛ 1.17 تا 3.02؛ 740 شرکت‌کننده، 6 مطالعه) در افرادی که با یک رژیم درمانی با فعالیت ضعیف علیه باکتری‌های بی‌هوازی مقاوم به پنی‌سیلین درمان شدند، در مقایسه با افرادی که با یک رژیم درمانی با فعالیت خوب علیه باکتری‌های بی‌هوازی مقاوم به پنی‌سیلین درمان شدند، بیشتر بود. دوز یک بار در روز، با طول مدت بستری کوتاه‌تر در بیمارستان همراه بود (MD: -0.73؛ 95% CI؛ 1.27- تا 0.20-؛ 322 شرکت‌کننده، 3 مطالعه).

هیچ تفاوتی میان گروه‌ها از نظر عوارض شدید وجود نداشت و هیچ یک از کارآزمایی‌ها مرگ‌ومیر مادر را گزارش نکردند.

با توجه به پیامدهای ثانویه، سه مطالعه که ادامه درمان را با آنتی‌بیوتیک خوراکی پس از درمان داخل وریدی، با عدم درمان خوراکی مقایسه کردند، هیچ تفاوتی را در اندومتریت عودکننده یا دیگر پیامدها پیدا نکردند. هیچ تفاوتی میان گروه‌ها از نظر پیامدهای واکنش‌های آلرژیک وجود نداشت.

خطر کلی سوگیری در اکثر مطالعات نامشخص بود. کیفیت شواهد با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) در مقایسه کلیندامایسین و یک آمینوگلیکوزید با رژیم دیگر (در مقایسه با سفالوسپورین‌ها یا پنی‌سیلین‌ها) برای شکست درمان، عوارض شدید، عفونت زخم و واکنش آلرژیک، در سطح پائین تا بسیار پائین بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information