سوال مطالعه مروری
محققان کاکرین میزان اثربخشی سوکروز (قرص شکر) را به عنوان یک مسکّن درد در نوزادان تازه متولد شده که تحت پروسیجرهای دردناک قرار می‌گیرند (به عنوان مثال تزریق، یا خون گیری از پاشنه پا (heel lance)، یا وارد کردن یک سوزن برای به دست آوردن نمونه خون (رگ)، یا معاینات چشم)، بررسی کردند. پاسخ نوزادان به درد (به عنوان مثال گریه، حالات چهره) توسط سیستم نمره‌دهی درد ارزیابی شد که توسط متخصصان مراقبت سلامت برای اندازه‌گیری درد نوزادانی که آن را تجربه کردند، مورد استفاده قرار گرفت. علاوه بر این، نویسندگان مرور می‌خواستند این موضوع را بررسی کنند که سطح تسکین درد، مربوط به دوز سوکروز است یا روش دریافت آن (به عنوان مثال به صورت ریختن سریع آن به داخل دهان، یا در یک پستانک (که تسکین یا ساختگی نیز نامیده می‌شود)، و اینکه در مورد استفاده از سوکروز به عنوان تسکین دهنده درد، نگرانی‌هایی از بی‌خطری (safety) وجود دارد یا خیر.
پیشینه
اگرچه راه‌هایی برای مدیریت درد جراحی، بیماری‌ها و پروسیجرهای عمده وجود دارد، راه‌های پیشگیری یا کاهش درد برای اعمال جزئی پزشکی (به عنوان مثال خون گیری از پاشنه پا و رگ) در حال حاضر، وجود ندارد. سوکروز از نظر تاثیرات آرام‌بخشی آن بر گریه نوزادان و تاثیرات ضد-درد آن برای پروسیجر تهاجمی در نوزادان تازه متولد شده کامل و نارس مورد بررسی قرار گرفت.
ویژگی‌های مطالعه
ما منابع علمی پزشکی را تا فوریه 2016 برای مطالعاتی که اثر ضد-درد سوکروز را با پروسیجرهای کوچک پزشکی در نوزادان کامل و نارس جست‌وجو کردند، به طور گسترده‌ای مورد بررسی قرار دادیم. فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم، زیرا این کارآزمایی‌ها معتبرترین شواهد پزشکی را ارائه می‌کنند. در این مرور کاکرین 74 مطالعه را شناسایی کردیم که شامل مجموع بیش از 7000 نوزاد بودند.
سی‌وهشت مطالعه، تنها نوزادان کامل را انتخاب کردند، 31 مطالعه فقط نوزادان نارس، و پنج مطالعه نوزادان کامل و نارس را انتخاب کردند. خون گیری از پاشنه پا در 38 مطالعه و رگ در نه مطالعه، عامل درد بود، مطالعات باقی‌مانده طیف گسترده‌ای از سایر اعمال پزشکی دردناک جزئی را بررسی کردند.
مطالعات از انواع روش‌های دریافت سوکروز (سرنگ دهانی، قطره چکان یا پستانک آغشته به سوکروز)، و هم‌چنین طیف وسیعی از غلظت و حجم دوز استفاده کردند. درمان با سوکروز با دادن حجم مشابهی از آب، پستانک، مراقبت‌های معمول، تغذیه با شیر مادر، مکیدن آسان (نگهداشتن نوزاد در یک موقعیت خمیده، بازوها چسبیده به بدن و دست‌ها طوری باشد که مکیدن به آسانی صورت بگیرد)، طب سوزنی لیزری ، قنداق کردن، گرما، کرم بی‌حس کننده برای پوست (EMLA)، یا ترکیبی از اینها مقایسه شد. مطالعات برای اندازه‌گیری نتایج خود از طیفی از مقیاس‌های اندازه‌گیری درد استفاده کردند.
منابع تامین مالی مطالعه
هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که از شرکت‌های تولید کننده، کمک‌های مالی دریافت کرده باشد.
نتایج کلیدی
شواهد با کیفیت بالا وجود دارد که نشان می‌دهد سوکروز میزان مختلف درد خون گیری از پاشنه پا، تزریق عضلانی و وریدی در نوزادان را کاهش می‌دهد. با این حال، سوکروز درد ختنه را به طور موثری تسکین نمی‌دهد. شواهد متناقضی درباره اینکه سوکروز درد را نسبت به سایر پروسیجرهای دردناک جزئی کاهش می‌دهد یا خیر، وجود دارد و پژوهش بیشتری برای بررسی این موضوع به طور کامل مورد نیاز است.
بیست‌ونه مطالعه، عوارض جانبی (به عنوان مثال مضرات سوکروز و درمان‌های دیگر) را گزارش کردند و دریافتند که تعداد عوارض جانبی جزئی (به عنوان مثال خفگی یا عق زدن) بسیار پائین بود و در گروه‌های مختلف مشابه بود (بنابراین به درمان با سوکروز نسبت داده نشد). عوارض جانبی عمده‌ای گزارش نشده بود.
کیفیت شواهد
اگر چه سوکروز به طور گسترده‌ای به عنوان یک مسکّن درد برای نوزادان تازه متولد شده مورد مطالعه قرار گرفته، بیشتر مطالعات نوزادان کمی را انتخاب کردند و از معیارهای بسیار مختلف درد برای ارزیابی اثربخشی آن استفاده کرده‌اند. ما شواهدی با کیفیت بالا را شناسایی کردیم که نشان می‌دهند سوکروز درد خون گیری از پاشنه پا، تزریق عضلانی و وریدی را کاهش می‌دهد. کیفیت شواهد برای مزایای استفاده از سوکروز نسبت به دیگر پروسیجرهای دردناک، پائین یا متوسط بود.
سوکروز برای کاهش درد مرتبط با روش رویدادهای جداگانه مانند خون گیری از پاشنه پا، تزریق وریدی و عضلانی در نوزادان کامل و نارس موثرتر است. عوارض جانبی جدی یا مضراتی که به این مداخله مستند شده باشد، وجود ندارد. با توجه به ناهمگونی دوز موثر سوکروز در مطالعات، ما نمی‌توانستیم دوز بهینه را شناسایی کنیم. تحقیقات بیشتری درباره تکرار تجویز سوکروز در نوزادان مورد نیاز است. شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد سوکروز در ترکیب با دیگر مداخلات غیر-دارویی از جمله مکیدن غیر-تغذیه‌ای، موثرتر از سوکروز به تنهایی است، اما پژوهش بیشتری درباره آن و هم‌چنین درباره سوکروز در ترکیب با مداخلات دارویی مورد نیاز است. استفاده از سوکروز در نوزادان بسیار نارس، ناپایدار، و ونتیله شده (یا ترکیبی از اینها) باید مورد استفاده قرار گیرد. پژوهش بیشتری برای تعیین کمترین دوز موثر سوکروز هنگام استفاده از یک پروسیجر دردناک و تاثیر مصرف مکرر سوکروز بر پیامدهای بلافاصله (شدت درد) یا در طولانی مدت (تکامل سیستم عصبی) آن مورد نیاز است.
استفاده از سوکروز (sucrose) خوراکی با و بدون مکیدن غیر-تغذیه‌ای، بیشترین مداخله غیر-دارویی مورد مطالعه برای تسکین درد مرتبط با عمل در نوزادان است.
تعیین اثربخشی، تاثیر دوز، روش اجرا و بی‌خطری (safety) سوکروز برای تسکین درد مرتبط با روش در نوزادان که با استفاده از نمرات درد ترکیبی اعتبارسنجی شده (validated composite pain scores)، شاخص‌های درد فیزیولوژیکی (ضربان قلب، تعداد تنفس، اشباع اکسیژن محیطی در خون)، ارزیابی اکسیژن و دی‌اکسید کربن جلدی (اندازه‌گیری تبادل گاز در سراسر پوست TcpO2, TcpCO2), near infrared spectroscopy (NIRS), electroencephalogram (EEG)، یا شاخص‌های رفتاری درد (در حال حاضر مدت زمان گریه، نسبت زمان گریه، نسبت زمان افعال چهره‌ای (به عنوان مثال شکلک)، یا ترکیبی از آنها و پیامدهای تکامل سیستم عصبی طولانی‌مدت ارزیابی شد.
از روش‌های استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. ما جست‌وجوی منابع علمی را به صورت الکترونیکی و دستی در فوریه 2016 برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ شماره 1؛ 2016)؛ MEDLINE (از 1950 تا 2016)؛ EMBASE (از 1980 تا 2016)؛ و CINAHL (از 1982 تا 2016) انجام دادیم. هیچ محدودیت زبانی اعمال نکردیم.
RCTهایی که در آنها نوزادان کامل (متولد شده در دوران ترم) یا نارس (حداکثر سن پس از زایمان 40 هفته و 28 روز از آخرین قاعدگی)، یا هر دو، برای درد مرتبط با پروسیجر، سوکروز دریافت کردند. مداخلات کنترل شامل عدم درمان، آب، گلوکز، شیر مادر، تغذیه با شیر مادر، بی‌حسی موضعی، پستانک، موقعیت/شرایط یا طب سوزنی بود.
معیارهای پیامد اصلی ما، نمرات درد ترکیبی (شامل ترکیبی از شاخص‌های رفتاری، فیزیولوژیک و محیطی) بود. پیامدهای ثانویه شامل شاخص‌های فیزیولوژیکی و رفتاری جداگانه درد بود. تفاوت میانگین (MD) یا MD وزن‌دهی شده (WMD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) برای اندازه‌گیری پیامدهای پیوسته با استفاده از مدل اثر-ثابت گزارش کردیم. برای داده‌های رتبه‌ای از خطر نسبی (RR) و تفاوت خطر استفاده کردیم. ناهمگونی را با استفاده از تست I2 ارزیابی کردیم. خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی، و کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
هفتادوچهار مطالعه شامل 7049 نوزاد را وارد مرور کرده بودند. تنها نتایج به دست آمده از چند مطالعه می‌توانست در متاآنالیزها (meta-analysis) ترکیب شود و در اغلب تجزیه‌و‌تحلیل‌ها، ارزیابی GRADE، شواهد با کیفیت متوسط یا پائین را نشان داد. درباره تاثیر مفید سوکروز (24%) با مکیدن غیر-تغذیه‌ای (پستانک آغشته به سوکروز) یا 0.5 میلی‌لیتر سوکروز خوراکی در نوزادان کامل یا نارس، شواهدی با کیفیت بالا وجود داشت: WMD در پروفایل درد نوزاد نارس (premature Infant Pain Profile; PIPP)؛ 30 ثانیه پس از خون گیری از پاشنه پا (heel lance) معادل 1.70- بود (95% CI؛ 2.13- تا 1.26-؛ I2 = 0% (بدون ناهمگونی )؛ 3 مطالعه، 278 = n)؛ WMD در PIPP در مدت 60 ثانیه پس از خون گیری از پاشنه پا معادل 2.14- بود (95% CI؛ 3.34- تا 0.94-؛ I2 = 0% (بدون ناهمگونی )؛ 2 مطالعه، 164 = n). برای استفاده از 2 میلی‌لیتر سوکروز 24% قبل از تزریق وریدی شواهدی با کیفیت بالا وجود داشت: WMD در PIPP در طول تزریقات وریدی 2.79-؛ (95% CI؛ 3.76- تا 1.83-؛ I2 = 0% (بدون ناهمگونی)؛ 2 گروه در 1 مطالعه، 213 = n) و تزریقات عضلانی: WMD در PIPP در طول تزریق عضلانی معادل 1.05- بود (95% CI؛ 1.98- تا 0.12-؛ I2= 0%؛ (2 گروه در 1 مطالعه، 232=n)). شواهد به دست آمده از مطالعاتی که امکان استفاده از آنها در تجزیه‌و‌تحلیل‌های RevMan وجود نداشت، از این یافته‌ها حمایت کرد. عوارض جانبی گزارش شده جزئی و در گروه سوکروز و کنترل مشابه بود. سوکروز در کاهش درد ختنه خیلی موثر نیست. اثربخشی سوکروز برای کاهش درد/استرس نسبت به مداخلات دیگر مانند سوراخ شریانی، تزریق زیر-جلدی، تعبیه لوله در بینی یا اوروگاستریک (orogastric)، کاتریزاسیون (catherization) مثانه، معاینات چشم و معاینات اکوکاردیوگرافی بی‌نتیجه است. اکثر کارآزمایی‌ها برخی از مزایای استفاده از سوکروز را نشان دادند اما کیفیت شواهد مربوط به سایر پروسیجرهای دردناک به دلیل تعداد کم مطالعات با حجم نمونه کوچک، پائین است. تاثیرات سوکروز بر پیامدهای تکامل سیستم عصبی طولانی‌مدت ناشناخته هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.