پیشینه
ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) وضعیتی است که در آن لخته‌های خونی در وریدهای عمیق پا یا لگن (DVT) تشکیل می‌شود یا لخته در خون حرکت می‌کند و یک رگ خونی را در ریه‌ها مسدود می‌کند (آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE). شانس ابتلا به VTE را می‌توان افزایش داد اگر افراد دارای عوامل خطر مانند لخته‌های قبلی، دوره‌های طولانی‌مدت بی‌حرکتی (مانند مسافرت در هواپیما یا استراحت در تختخواب)، سرطان، قرار گرفتن در معرض استروژن (بارداری، داروهای ضد-بارداری خوراکی یا درمان جایگزینی هورمون)، تروما و اختلالات خون مانند ترومبوفیلیا (لخته شدن غیر-طبیعی خون) باشند. افراد مبتلا به VTE با یک آنتی‌کوآگولانت درمان می‌شوند که از تشکیل لخته خونی بیشتر پیشگیری می‌کند. هپارین یک آنتی‌کوآگولانت است و به دو شکل در دسترس است: هپارین با وزن مولکولی پایین (low molecular weight heparin; LMWH) یا هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin; UFH). UFH داروهای قدیمی‌تری هستند و به صورت داخل وریدی یا تزریقی تجویز می‌شوند. هنگام استفاده از UFH، متخصصان بالینی باید با دقت بر عوامل لخته شدن خون نظارت کنند و دوز را تعدیل کنند، زیرا تاثیر آن متغیر است. LMWH به صورت تزریق زیرجلدی یک یا دو بار در روز داده می‌شود و نیازی به نظارت نزدیک مانند UFH نیست.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
این مرور شامل 29 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل 10390 شرکت‌کننده (تا سپتامبر 2016) بود که LMWH یا UFH را برای درمان افراد مبتلا به لخته‌های خونی مقایسه کردند. تجمیع نتایج این کارآزمایی‌ها نشان داد که تعداد کمتری از شرکت‌کنندگان درمان شده با LMWH لخته‌های خونی بیشتری را تشکیل دادند و موارد کمتر خونریزی اتفاق افتاد. استفاده از LMWH همچنین اندازه لخته خونی اولیه را در مقایسه با گروه UFH کاهش داد. تعداد مرگ‌و‌میرها بین شرکت‌کنندگان تحت درمان با LMWH و کسانی که تحت درمان با UFH قرار گرفتند، تفاوت نداشت.
کیفیت شواهد
نتایج این مرور نشان می‌دهد که LMWH ممکن است از تشکیل لخته‌های خونی بیشتر و خونریزی بیشتر در افراد مبتلا به VTE پیشگیری کند. با این حال، این یافته‌ها با توجه به کیفیت متوسط شواهد ناشی از عدم گزارش‌دهی روش‌های مطالعه و مشکلات طراحی مطالعه، باید با احتیاط تفسیر شوند. نتایج نشان می‌دهند که کاهش اندازه لخته‌های خونی هنگام مصرف LMWH نیز با توجه به شواهد با کیفیت پائین، باید با احتیاط تفسیر شود زیرا نتایج در تمام مطالعات مشابه نیستند.
در این مرور شواهدی با کیفیت متوسط نشان داده شده که دوز ثابت LMWH میزان بروز عوارض ترومبوز عود کننده و وقوع خونریزی شدید را طی درمان اولیه کاهش می‌دهد؛ و شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که دوز ثابت LMWH در مقایسه با UFH باعث کاهش میزان اندازه ترومبوز برای درمان اولیه VTE می‌شود. در مجموع مورتالیتی کلی بین شرکت‌کنندگان تحت درمان با LMWH و کسانی که تحت درمان با UFH بودند، تفاوت نداشت (شواهد با کیفیت متوسط). کیفیت شواهد با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مورد ارزیابی قرار گرفت و با توجه به نگرانی‌ها در مورد خطر سوگیری در کارآزمایی‌های مجزا همراه با عدم گزارش‌دهی در مورد روش‌های مورد استفاده برای تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی روش‌های تخصیص درمان، در سطح پائین قرار گرفتند. کیفیت شواهد برای کاهش اندازه ترومبوز به دلیل ناهمگونی بین مطالعات بیشتر کاهش یافت.
اثبات شده که هپارین با وزن مولکولی پایین (low molecular weight heparins; LMWH) در پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) موثر و ایمن است. آنها همچنین می‌توانند برای درمان اولیه VTE موثر باشند. این سومین بهروزرسانی مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 1999 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی دوز ثابت هپارین با وزن مولکولی پایین زیرجلدی در مقایسه با دوز تعدیل شده هپارین تجزیه نشده (داخل وریدی یا زیرجلدی) برای درمان اولیه افراد مبتلا به ترومبوآمبولی وریدی (ترومبوز ورید عمقی حاد یا امبولی ریوی).
برای این بهروزرسانی، متخصص اطلاعات در گروه عروق کاکرین (CIS) پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق کاکرین (15 سپتامبر 2016) را جست‌وجو کرد. علاوه بر این، CIS پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 8) در کتابخانه کاکرین (در 15 سپتامبر 2016 جست‌وجو شد) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه دوز ثابت LMWH زیرجلدی با دوز تعدیل شده هپارین تجزیه نشده ( unfractionated heparin; UFH) داخل وریدی یا زیرجلدی در افراد مبتلا به VTE پرداخته باشند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کرده و کیفیت آنها را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند.
شش مطالعه در این نسخه به‌روز شده افزوده شد که در مجموع 29 مطالعه وارد شده ارزیابی شدند (n = 10,390). کیفیت مطالعات کاهش یافت، زیرا در بعضی از مطالعات فردی خطر سوگیری (bias) مربوط به خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition) و سوگیری گزارش‌دهی وجود داشت؛ علاوه بر این، مطالعات متعدد به اندازه کافی در مورد روش‌های تصادفی‌سازی مورد استفاده و همچنین پنهان‌سازی نحوه تخصیص درمان گزارش نداده بودند.
حین دوره درمان اولیه، بروز حوادث ترومبوآمبولی وریدی عود کننده در شرکت‌کنندگان درمان شده با LMWH در مقایسه با UFH کمتر بود (نسبت شانس پتو (Peto OR) معادل 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 0.98؛ 6238 شرکت‌کننده؛ 18 مطالعه؛ P = 0.04؛ شواهد با کیفیت متوسط). پس از پیگیری سه ماه، دوره در اغلب مطالعاتی که درمان با آنتی کواگولانت/ داروی ضد انعقاد خون خوراکی تجویز شد، بروز VTE عود کننده در شرکت‌کنندگان درمان شده با LMWH در مقایسه با UFH کمتر بود (Peto OR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.90؛ 6661 شرکت‌کننده؛ 16 مطالعه؛ P = 0.005؛ شواهد با کیفیت متوسط). علاوه بر این، در پایان دوره پیگیری، LMWH با نرخ کمتر VTE عود کننده در مقایسه با UFH همراه بود (Peto OR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.88؛ 9489 شرکت‌کننده؛ 22 مطالعه؛ P = 0.001؛ شواهد با کیفیت متوسط). LMWH همچنین با کاهش سایز ترومبوز در مقایسه با UFH همراه بود (Peto OR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.82؛ 2909 شرکت‌کننده؛ 16 مطالعه؛ P < 0.00001، شواهد با کیفیت پائین)، اما ناهمگونی متوسطی وجود داشت (I² = 56%). خونریزی ماژور در شرکت‌کنندگان درمان شده با LMWH در مقایسه با UFH فراوانی کمتری داشت (Peto OR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.95؛ 8780 شرکت‌کننده؛ 25 مطالعه، P = 0.02، شواهد با کیفیت متوسط). در مورتالیتی کلی شرکت‌کنندگان درمان شده با LMWH در مقایسه با UFH تفاوتی مشاهده نشد (Peto OR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.01؛ 9663 شرکت‌کننده؛ 24 مطالعه؛ P = 0.07؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.