سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را در مورد تاثیر استفاده از دورناز آلفا استنشاقی در درمان بیماری‌های ریوی در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک مرور کردیم.
پیشینه
فیبروز سیستیک یک وضعیت ارثی است که بر حرکت نمک در سراسر سلول‌های بدن، مثلا، بر غدد عرق، راه‌های هوایی، پانکراس و سیستم تناسلی مردانه، تاثیر می‌گذارد. بیماری ریوی شایع‌ترین علت مرگومیر در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک است و اگرچه متوسط امید به زندگی این بیماران در طول 30 سال گذشته افزایش یافته، در کشورهای توسعه‌یافته و ثروتمند هنوز 48.5 سال گزارش می‌شود. افراد مبتلا به فیبروز سیستیک به دلیل تشکیل مخاط ضخیم در ریه‌ها که باعث عفونت و التهاب می‌شود، دچار بیماری مزمن ریوی می‌شوند. دورناز آلفا (dornase alfa) برای رقیق کردن این مخاط توسعه یافته، تا خارج کردن آن از ریه‌ها از طریق سرفه کردن، برای بیماران آسان‌تر باشد؛ این کار به‌نوبه‌خود، باید تعداد دفعات عفونت و میزان التهاب را کاهش داده و از بیماری‌های مزمن ریوی پیشگیری کند.
تاریخ جست‌وجو
به‌روز بودن شواهد تا: 12 اکتبر 2020.
ویژگی‌های مطالعه
ما 19 کارآزمایی را با مجموع 2565 شرکت‌کننده مبتلا به فیبروز سیستیک وارد کردیم؛ پانزده کارآزمایی (2447 شرکت‌کننده) به مقایسه دورناز آلفا با دارونما (placebo) (درمان ساختگی بدون هیچگونه داروی فعال) یا عدم استفاده از آن پرداختند؛ دو کارآزمایی (32 فرد) استفاده روزانه را از دورناز آلفا با سالین هیپرتونیک مقایسه کردند؛ یک کارآزمایی (48 شرکت‌کننده) استفاده روزانه را از دورناز آلفا با سالین هیپرتونیک و استفاده یک روز در میان از آن مقایسه کرد؛ و یک کارآزمایی (38 شرکت‌کننده) به مقایسه دورناز آلفا با مانیتول و ترکیبی از هر دو دارو پرداخت. بیمارانی از تمام گروه‌های سنی (نوزادان تا بزرگسالان) در این کارآزمایی‌ها که از شش روز تا سه سال به طول انجامیدند، شرکت کردند.
نتایج اصلی
دورناز آلفا در مقایسه با دارونما یا عدم درمان
ما دریافتیم که دورناز آلفا در مقایسه با دارونما یا عدم دریافت درمان، عملکرد ریه را در عرض یک ماه احتمالا بهبود می‌بخشد و این میزان بهبودی در کارآزمایی‌های طولانی‌تر از شش ماه تا دو سال نیز مشاهده شد (هشت کارآزمایی؛ 1708 شرکت‌کننده). هم‌چنین تشدید حملات ریوی (شعله‌ور شدن التهاب ریه) کم‌تری در این کارآزمایی‌های طولانی‌مدت‌تر وجود داشت. یک کارآزمایی دریافت که استفاده از دورناز آلفا منجر به صرفه‌جویی در هزینه‌ها از 18% تا 38% از هزینه‌های دارویی می‌شود.
دورنازآلفا - روزانه در مقابل یک روز در میان
یک کارآزمایی (43 کودک) نشان داد که تفاوتی میان برنامههای درمانی برای عملکرد ریوی، کیفیت زندگی یا تشدید حملات ریوی وجود نداشت.
دورناز آلفا در مقایسه با دیگر داروهایی که پاک‌سازی راه‌های هوایی را بهبود می‌بخشند
نتایج حاصل از کارآزمایی‌هایی که دورناز آلفا را با سالین هیپرتونیک یا مانیتول مقایسه کردند، مختلط بودند. یک کارآزمایی (43 کودک) بهبود بیش‌تری را در عملکرد ریوی با استفاده از دورناز آلفا در مقایسه با سالین هیپرتونیک نشان داد و یک کارآزمایی (23 شرکت‌کننده) تفاوتی را در عملکرد ریه میان دورناز آلفا و مانیتول یا دورناز آلفا و ترکیب دورناز آلفا و مانیتول نیافت. در یک کارآزمایی (23 شرکت‌کننده) نمرات کیفیت زندگی با دورناز آلفا به‌تنهایی در مقایسه با ترکیب دورناز آلفا و مانیتول بهتر بودند؛ مقایسه‌های داروهای دیگر هیچ تفاوتی را میان درمان‌ها برای کیفیت زندگی نیافتند. هیچ کارآزمایی‌ای در هیچ مقایسه درمانی، هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها در تعداد تشدیدهای حملات ریوی نیافت.
در کل، هیچ موردی از عوارض جانبی جدی گزارش نشد، و فقط راش و تغییر در صدا بیش‌تر در کسانی مشاهده شد که دورناز آلفا مصرف کردند. با این حال، با توجه به شواهد موجود، به‌طور قطع مشخص نیست که دورناز آلفا بهتر از سایر داروها مانند سالین هیپرتونیک و مانیتول باشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌هایی که به مقایسه دورناز آلفا با دارونما یا عدم درمان پرداختند، برای نتایج عملکرد ریه در سطح متوسط تا بالا بود، اما فقط یک کارآزمایی بالینی، هرگونه تغییر را در کیفیت زندگی گزارش داد، بنابراین شواهد برای این پیامد محدود است.
هم‌چنین، تعداد اندکی کارآزمایی وجود داشت که به مقایسه برنامههای مختلف درمانی دورناز آلفا (به عنوان مثال، یک بار در روز در مقابل دو بار در روز) یا مقایسه دورناز آلفا با داروهای دیگر که به پاک‌سازی ترشحات کمک می‌کنند، بپردازند، بنابراین شواهد موجود محدود و دارای کیفیت پائین است.
در کارآزمایی‌هایی که از یک ماه تا دو سال طول کشیدند، شواهد نشان می‌دهد درمان با دورناز آلفا در مقایسه با دارونما عملکرد ریه را در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک بهبود می‌بخشد. کاهش در تشدیدهای حملات ریوی در کارآزمایی‌هایی با مدت زمان شش ماه یا بیش‌تر، احتمالا به دلیل درمان، دیده شد. به نظر می‌رسد تغییر صدا و راش تنها عوارض جانبی گزارش شده با افزایش فراوانی در وقوع آنها در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بود. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قاطع درباره این که دورناز آلفا برتر از دیگر داروهای هیپراسمولار (hyperosmolar) در بهبود عملکرد ریه است یا خیر، وجود ندارد.
دورناز آلفا (dornase alpha) در حال حاضر به عنوان یک موکولیتیک (mucolytic) برای درمان بیماری ریوی (علت اصلی موربیدیتی و مورتالیتی) در فیبروز سیستیک استفاده می‌شود. این دارو، ویسکوزیتی مخاط را در ریه‌ها کاهش داده، و به پاک‌سازی ترشحات کمک می‌کند. این یک به‌روزرسانی از مطالعه مروری در کاکرین است که قبلا منتشر شده است.
تعیین این که استفاده از دورناز آلفا در فیبروز سیستیک نسبت به دارونما (placebo) یا سایر داروها که پاک‌سازی راه‌های هوایی را بهبود می‌بخشند، با بهبود موربیدیتی و مرگومیر مرتبط است یا خیر، و شناسایی هرگونه عوارض جانبی مرتبط با استفاده از آن.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جست‌وجو کردیم که شامل منابع شناسایی شده از جست‌وجوهای جامع در پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکی، جست‌وجوهای دستی در مجلات مربوطه و کتاب‌های چکیده مقالات کنفرانس‌ها بود. تاریخ آخرین جست‌وجو در پایگاه ثبت گروه فیبروز سیستیک: 12 اکتبر 2020.
هم‌چنین Clinicaltrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی برای شناسایی کارآزمایی‌های منتشر نشده یا در حال انجام جست‌وجو شدند. تاریخ آخرین جست‌وجو: 8 فوریه 2021.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه دورناز آلفا با دارونما، درمان استاندارد یا سایر داروهایی پرداخته بودند که پاک‌سازی راه‌های هوایی را بهبود می‌دهند.
نویسندگان به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را از نظر داشتن معیارهای ورود به مطالعه ارزیابی کردند؛ دو نویسنده آنالیز کیفیت روش‌شناسی و استخراج داده‌ها را انجام دادند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی سطح شواهد استفاده شد.
در جست‌وجوهای انجام شده، 74 کارآزمایی شناسایی شد که از میان آنها، 19 کارآزمایی (2565 شرکت‌کننده) معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. 15 کارآزمایی به مقایسه دورناز آلفا با دارونما یا عدم تجویز دورناز آلفا (2447 شرکت‌کننده)؛ دو کارآزمایی دورناز آلفا روزانه را با سالین هیپرتونیک (32 شرکت‌کننده).؛ یک کارآزمایی به مقایسه دورناز آلفای روزانه با سالین هیپرتونیک و دورناز آلفای یک روز در میان ( 48 شرکت‌کننده)؛ یک کارآزمایی به مقایسه دورناز آلفا با مانیتول (mannitol) و ترکیبی از هر دو دارو (38 شرکت‌کننده) پرداختند. مدت زمان انجام کارآزمایی‌ها از شش روز تا سه سال متغیر بود.
دورناز آلفا در مقایسه با دارونما یا عدم درمان
دورناز آلفا احتمالا حجم بازدمی اجباری را در یک ثانیه (FEV1) در یک ماه (چهار کارآزمایی؛ 248 شرکت‌کننده)، سه ماه (یک کارآزمایی؛ 320 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، شش ماه (یک کارآزمایی؛ 647 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) و دو سال (یک کارآزمایی؛ 410 شرکت‌کننده) بهبود بخشید. شواهدی محدود با کیفیت پائین نشان داد که درمان ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی ایجاد کند. کاهش در تعداد تشدیدهای حملات ریوی با دورناز آلفا در کارآزمایی‌ها تا دو سال دیده شد (شواهد با کیفیت متوسط). یک کارآزمایی که هزینه مراقبت‌ها را، از جمله هزینه‌های دورناز آلفا، بررسی کرد، نشان داد که صرفه‌جویی در هزینه‌های درمانی با تجویز دورناز آلفا، 18% تا 38% از هزینه‌های دارویی را جبران کرده است.
دورناز آلفا: روزانه در مقابل یک روز در میان
یک کارآزمایی متقاطع (43 کودک) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان رژیم‌های درمانی برای عملکرد ریه، کیفیت زندگی یا تشدیدهای حملات ریوی یافت (شواهد با کیفیت پائین).
دورناز آلفا در مقایسه با دیگر داروهایی که پاک‌سازی راه‌های هوایی را بهبود می‌بخشند
نتایج این مقایسه‌ها مختلط بودند. یک کارآزمایی (43 کودک) بهبودی بیش‌تری را در FEV1 با دورناز آلفا در مقایسه با سالین هیپرتونیک (شواهد با کیفیت پائین) نشان داد، و یک کارآزمایی (23 شرکت‌کننده) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در عملکرد ریه بین دورناز آلفا و مانیتول یا دورناز آلفا و دورناز آلفا همراه با مانیتول (شواهد با کیفیت پائین) یافت. یک کارآزمایی (23 شرکت‌کننده) با مقایسه دورناز آلفا با دورناز آلفا همراه با مانیتول (شواهد با کیفیت پائین)، تفاوت را در بهبود کیفیت زندگی به نفع دورناز آلفا یافت؛ دیگر مقایسه‌ها تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در این پیامد نشان دادند (شواهد با کیفیت پائین). هیچ کارآزمایی‌ای در هیچ مقایسه‌ای، هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها از نظر تعداد تشدیدهای حملات ریوی گزارش نکرد (شواهد با کیفیت پائین).
زمانی‌که همه مقایسه‌ها ارزیابی شدند، دورناز آلفا در مقایسه با دیگر درمان‌ها، به‌طور معنی‌داری عوارض جانبی بیش‌تری را، به جز تغییر صدا و راش، ایجاد نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.