سوال پژوهشی
تاثیرات درمان آنتی-فیبرینولیتیک در افراد مبتلا به خونریزی آنوریسمی زیر-عنکبوتیه‌ای چیست؟
پیشینه
خونریزی زیر-عنکبوتیه عبارت است از خونریزی در فضای کوچک بین مغز و جمجمه که حاوی عروقی خونی تامین‌کننده مغز است (فضای زیر-عنکبوتیه‌ای). علت این نوع خونریزی اغلب پارگی یک نقطه ضعیف (آنوریسم) در یکی از عروق مغزی است. خونریزی زیر-عنکبوتیه‌ای یک نوع نسبتا غیر-معمول سکته مغزی است، اما اغلب در سنین جوانی رخ می‌دهد (نیمی از افراد زیر 50 سال هستند)، و بنابراین، تاثیر اجتماعی‌اقتصادی قابل‌توجهی بر جای می‌گذارد. پیامد بیمار پس از خونریزی زیر-عنکبوتیه اغلب ضعیف است؛ یک-سوم افراد پس از خونریزی فوت می‌کنند، و از کسانی که زنده می‌مانند، یک-پنجم برای انجام فعالیت‌های روزمره به کمک نیاز پیدا می‌کنند. یکی از دلایل مهم بهبودی ضعیف پس از خونریزی زیر-عنکبوتیه، خونریزی مکرر (عود کننده) از آنوریسم (خونریزی مجدد) است. تصور می‌شود که این وضعیت ناشی از فعالیت طبیعی حل‌کننده لخته خون (فیبرینولیتیک) است. داروهایی که سرعت حل شدن لخته خون را کاهش می‌دهند، یعنی داروهای آنتی-فیبرینولیتیک، به عنوان درمانی برای کاهش خطر خونریزی مکرر و بهبودی نقاهت پس از خونریزی زیر-عنکبوتیه‌ای معرفی شدند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا می 2022 به‌روز است. این مرور شامل 11 کارآزمایی، با مجموع 2717 شرکت‌کننده بود، که تاثیر داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک را در افراد مبتلا به خونریزی زیر-عنکبوتیه‌ای ناشی از پارگی آنوریسم بررسی کردند.
نتایج کلیدی
درمان آنتی‌فیبرینولیتیک خطر خونریزی مجدد را کاهش می‌دهد، اما بقای کلی (overall survival; OS) یا شانس مستقل بودن را در فعالیت‌های روزمره بهبود نمی‌بخشد. نتیجه می‌گیریم که هیچ شواهدی برای حمایت از درمان معمول با آنتی‌فیبرینولیتیک در افراد مبتلا به خونریزی زیر-عنکبوتیه‌ای ناشی از پارگی آنوریسم وجود ندارد.
کیفیت شواهد
شواهد مربوط به پیامدها را با کیفیت متوسط تا بالا ارزیابی کردیم، به این معنی که به نتایج بسیار یا نسبتا مطمئن هستیم.
شواهد فعلی استفاده معمول را از داروهای آنتی-فیبرینولیتیک در درمان افراد مبتلا به خونریزی آنوریسمی زیر-عنکبوتیه‌ای تائید نمی‌کند. به‌طور خاص، تجویز زودهنگام با استراتژی‌های درمانی هم‌زمان به منظور پیشگیری از بروز ایسکمی تاخیری مغزی، پیامد بالینی را بهبود نمی‌بخشد. برای گنجاندن این نتیجه‌گیری در دستورالعمل‌های درمانی، شواهد کافی از چندین کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده وجود دارد.
خونریزی مجدد یکی از علل مهم مرگ‌ومیر و ناتوانی در افراد مبتلا به خونریزی آنوریسمی زیر-عنکبوتیه‌ای (aneurysmal subarachnoid haemorrhage) است. بروز این وضعیت احتمالا مربوط به حل شدن لخته خون در محل پارگی آنوریسم در اثر فعالیت طبیعی فیبرینولیتیک است. این مرور، به‌روز شده مطالعه مروری کاکرین است که قبلا منتشر شد.
ارزیابی اثرات درمان آنتی-فیبرینولیتیک در افراد مبتلا به خونریزی آنوریسمی زیر-عنکبوتیه‌ای.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین (می 2022)؛ CENTRAL (در کتابخانه کاکرین؛ شماره 1؛ 2021)؛ MEDLINE (دسامبر 2012 تا می 2022)؛ و Embase (دسامبر 2012 تا می 2022) را جست‌وجو کردیم. در تلاش برای شناسایی مطالعات منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام بیشتر، فهرست منابع و پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم، ردیابی منابع مربوطه را انجام دادیم، و با شرکت‌های داروسازی تماس گرفتیم (آخری در نسخه‌های قبلی این مرور).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده برای مقایسه تجویز داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک خوراکی یا داخل وریدی (ترانکسامیک اسید (tranexamic acid)، اپسیلون آمینو-کاپروئیک اسید (epsilon amino-caproic acid)، یا معادل آن) با کنترل، در افراد مبتلا به خونریزی زیر-عنکبوتیه‌ای ناشی از پارگی آنوریسم یا مشکوک به آن.
دو نویسنده (MRG و WJD) مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کرده، و داده‌ها را به‌روزرسانی فعلی استخراج کردند. در مجموع، سه نویسنده مرور (MIB و MRG در به‌روزرسانی قبلی؛ MRG و WJD در به‌روزرسانی فعلی) خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. برای پیامد اولیه، مقیاس‌های پیامد را به پیامدهای خوب و ضعیف تقسیم کردیم، تعریف پیامد ضعیف شامل مرگ، وضعیت نباتی، یا ناتوانی (متوسط) شدید بود، که با مقیاس پیامد گلاسکو (Glasgow Outcome Scale) یا مقیاس اصلاح‌شده رنکین (Modified Rankin Scale) ارزیابی شد. ما مرگ به هر علتی، نرخ خونریزی مجدد، ایسکمی تاخیری مغزی، و هیدروسفالی را در هر گروه درمانی ارزیابی کردیم. تاثیرات درمان را به صورت خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) گزارش کردیم. از مدل‌های اثرات-تصادفی برای تمام آنالیزها استفاده کردیم. کیفیت شواهد را با سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.
یک کارآزمایی جدید را در این به‌روزرسانی وارد کردیم، که مجموع کل کارآزمایی‌ها را به 11 مورد شامل 2717 شرکت‌کننده رساند. خطر سوگیری در شش مطالعه در سطح پائین قرار داشت. پنج مطالعه برچسب-باز بودند، و آنها را در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد قرار دادیم. هم‌چنین یکی از این مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition) و سوگیری گزارش‌دهی قرار دادیم.
پنج کارآزمایی در مورد پیامد ضعیف (مرگ، وضعیت نباتی، یا ناتوانی (متوسط) شدید)، با خطر نسبی (RR) تلفیقی معادل 1.03 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.13؛ P = 0.53؛ 5 کارآزمایی، 2359 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) گزارش دادند، که تفاوتی را بین گروه‌ها نشان نداد. همه کارآزمایی‌ها مرگ‌های ناشی از هر علتی را گزارش کردند، که تفاوتی بین گروه‌ها دیده نشد، با RR تجمعی برابر با 1.02 (95% CI؛ 0.90 تا 1.16؛ P = 0.77؛ 11 کارآزمایی، 2717 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). در کارآزمایی‌هایی که درمان آنتی-فیبرینولیتیک کوتاه-مدت (<72 ساعت) را با اقدامات پیشگیرانه برای ایسکمی تاخیری مغزی ترکیب کردند، RR برای پیامد ضعیف 0.98 (95% CI؛ 0.81 تا 1.18؛ P = 0.83؛ 2 کارآزمایی، 1318 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) گزارش شد.
درمان آنتی-فیبرینولیتیک خطر خونریزی مجدد را کاهش داد، که در پایان دوره پیگیری گزارش شد (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.91؛ P = 0.01؛ 11 کارآزمایی، 2717 شرکت‌کننده؛ کاهش خطر مطلق: 7%؛ 95% CI؛ 3 تا 12%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اما بین کارآزمایی‌ها ناهمگونی (I² = 59%) وجود داشت. RR تجمعی برای ایسکمی مغزی تاخیری، 1.27 (95% CI؛ 1.00 تا 1.62؛ P = 0.05؛ 7 کارآزمایی، 2484 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) به دست آمد. با این حال، این تاثیر پس از اعمال اقدامات پیشگیرانه ایسکمی و < 72 ساعت از درمان شدیدتر بود (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.46؛ P = 0.49؛ 2 کارآزمایی، 1318 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). درمان آنتی-فیبرینولیتیک هیچ تاثیری را بر نرخ گزارش‌شده هیدروسفالی نشان نداد (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.20؛ P = 0.09؛ 6 کارآزمایی، 1992 شرکت‌کنندگان؛ شواهد با کیفیت بالا).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.