هدف مطالعه مروری
هدف از این مرور کاکرین، که برای اولین بار در سال 1999 منتشر شد، خلاصه کردن تحقیقاتی بود که به بررسی اثرات واکسیناسیون بزرگسالان سالم با واکسن‌های آنفلوآنزا در طول فصل آنفلوآنزا پرداختند. از اطلاعات مربوط به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده استفاده کردیم که به مقایسه واکسن‌ها با واکسن‌های ساختگی یا با عدم واکسیناسیون پرداختند. روی نتایج مطالعاتی متمرکز بودیم که به واکسن‌هایی با پایه ویروس‌های غیر-فعال شده آنفلوآنزا پرداختند، که با کشتن ویروس آنفلوآنزا با یک ماده شیمیایی توسعه پیدا کرده و با تزریق از طریق پوست تجویز می‌شدند. اثرات واکسن‌ها را بر کاهش تعداد بزرگسالان مبتلا به آنفلوآنزای تایید شده و تعداد افرادی با نشانه‌های شبه-آنفلوآنزا، مانند سردرد، درجه حرارت بالا، سرفه، و درد عضلانی (بیماری شبه-آنفلوآنزا (influenza-like illness; ILI)) ارزیابی کردیم. همچنین میزان پذیرش در بیمارستان و آسیب‌های ناشی از واکسن‌ها را ارزیابی کردیم. داده‌های مشاهده‌ای وارد شده در نسخه‌های قبلی این مرور به دلایل تاریخی حفظ شده‌اند، اما به دلیل عدم تاثیر آن‌ها بر نتیجه‌گیری‌های مرور، به‌روز نشده‌اند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
بیش از 200 ویروس باعث ILI و ایجاد نشانه‌های مشابه (تب، سردرد، درد بدن، درد، سرفه، و آبریزش بینی) با آنفلوآنزا می‌شوند. بدون انجام تست‌های آزمایشگاهی، پزشکان نمی‌توانند بین ILI و آنفلوآنزا افتراق بگذارند، زیرا هر دو چندین روز طول کشیده و به ندرت منجر به بیماری جدی یا مرگ می‌شوند. انواع ویروس موجود در واکسن‌های آنفلوآنزا معمولا مواردی هستند که انتظار می‌رود در فصول بعدی آنفلوآنزا، طبق توصیه‌های سازمان بهداشت جهانی (واکسن فصلی)، پخش شوند و به گردش درآیند. واکسن پاندمی فقط حاوی سویه‌ای از ویروس است که مسوول پاندمی شناخته می‌شود (یعنی نوع A از H1N1 برای پاندمی سال 2009 تا 2010).
نتایج اصلی
ما 52 کارآزمایی بالینی را با بیش از 80,000 بزرگسال پیدا کردیم. قادر به تعیین تاثیر سوگیری (bias) بر حدود 70% از مطالعات وارد شده نبودیم، که دلیل آن، گزارش‌دهی ناکافی از جزئیات مطالعات بود. حدود 15% از مطالعات وارد شده طراحی خوبی داشته و به خوبی انجام شدند. بر گزارش نتایج 25 مطالعه متمرکز بودیم که به بررسی واکسن‌های غیر-فعال پرداختند. واکسن‌های تزریقی آنفلوآنزا احتمالا تاثیر حفاظتی کوچکی در برابر آنفلوآنزا و ILI (شواهد با قطعیت متوسط) دارند، به طوری که 71 نفر باید واکسینه شوند تا از ابتلای یک مورد به آنفلوآنزا جلوگیری شود، و 29 نفر باید واکسینه شوند تا از ابتلای یک مورد به ILI پیشگیری شود. واکسیناسیون ممکن است تاثیر محسوس چندانی روی بستری شدن در بیمارستان (شواهد با قطعیت پائین) یا تعداد روزهای کاری ازدسترفته نداشته باشد.
ما در مورد حفاظت از زنان باردار در برابر ILI و آنفلوآنزا با واکسن آنفلوآنزای غیر-فعال شده تردید داشتیم، یا میزان این محافظت بسیار محدود بود.
تجویز واکسن‌های فصلی در دوران بارداری هیچ تاثیر قابل توجهی را بر سقط جنین یا مرگ نوزادان نشان نداد، اما مجموعه شواهد از مطالعات مشاهده‌ای به دست آمده بودند.
پیام‌های کلیدی
واکسن‌های غیر-فعال شده می‌توانند نسبت بزرگسالان سالم (شامل زنان باردار) مبتلا به آنفلوآنزا و ILI را کاهش دهند، اما تاثیر آن‌ها متوسط است. ما در مورد اثرات واکسن‌های غیر-فعال شده بر روزهای کاری ازدسترفته یا عوارض جدی آنفلوآنزا در طول فصل آنفلوآنزا مطمئن نیستیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 31 دسامبر 2016 به‌روز است.
بزرگسالان سالمی که واکسن تزریقی غیر-فعال شده آنفلوآنزا را به جای واکسینه نشدن دریافت می‌کنند، احتمالا کمتر به آنفلوآنزا مبتلا می‌شوند، از فقط بیش از 2% تا فقط به کمتر از 1% (شواهد با قطعیت متوسط). آن‌ها احتمالا به دنبال واکسیناسیون، کمتر دچار ILI می‌شوند، اما وقتی که در شرایط مطلق بیان می‌شوند، میزان سود آن در شرایط مختلف متفاوت است. تفاوت موجود در حفاظت ایجاد شده علیه ILI ممکن است به دلیل ناهمگونی در طبقه‌بندی نشانه‌های بیماری باشد. قطعیت شواهد برای کاهش اندک در بستری شدن در بیمارستان و بازماندن از کار، پائین است. محافظت در برابر آنفلوآنزا و ILI در نوزادان و مادران، از تاثیرات مشاهده شده در دیگر جمعیت‌های مورد بررسی در این مرور، کمتر بود.
واکسن‌ها با افزایش خطر تعدادی از عوارض جانبی همراه هستند، از جمله افزایشی اندک در تب، اما نرخ حالت تهوع و استفراغ، نامشخص است. اثر حفاظتی واکسیناسیون در زنان باردار و نوزادان نیز بسیار متوسط است. هیچ شواهدی را دال بر ارتباط بین واکسیناسیون آنفلوآنزا و عوارض جانبی جدی در مطالعات مقایسه‌ای وارد شده در این مرور، پیدا نکردیم. پانزده مورد از RCTهای وارد شده (29%) بودجه خود را از صنعت تامین کردند.
عواقب آنفلوآنزا در بزرگسالان، عمدتا زمان ازدسترفته کاری است. واکسیناسیون زنان باردار در سطح بین‌المللی توصیه می‌شود. این یک بهروزرسانی از مروری است که در سال 2014 منتشر شد. فقط زمانی که کارآزمایی‌ها یا واکسن‌های جدید در دسترس قرار گیرند، این مرور را در آینده بهروزرسانی خواهیم کرد. داده‌های مشاهده‌ای وارد شده در نسخه‌های قبلی این مرور به دلایل تاریخی حفظ شده‌اند، اما به دلیل عدم تاثیر آن‌ها بر نتیجه‌گیری‌های مرور، به‌روز نشده‌اند.
ارزیابی اثرات (اثربخشی، کارآیی، و آسیب) واکسن‌های آنفلوآنزا در بزرگسالان سالم، از جمله زنان باردار.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 12)، MEDLINE (ژانویه 1966 تا 31 دسامبر 2016)، Embase (1990 تا 31 دسامبر 2016)، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ 1 جولای 2017)، و ClinicalTrials.gov (1 جولای 2017)، همچنین کتاب‌شناختی‌های مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTها که به مقایسه واکسن‌های آنفلوآنزا با دارونما (placebo) یا عدم مداخله در مواردی از آنفلوآنزا پرداختند که به طور طبیعی در افراد سالم 16 تا 65 سال رخ داد. نسخه‌های قبلی این مرور شامل مطالعات مشاهده‌ای مقایسه‌ای بودند که آسیب‌های جدی و نادر مطالعات کوهورت و مورد-شاهدی را بررسی کردند. با توجه به کیفیت نامشخص مطالعات مشاهده‌ای (یعنی غیر-تصادفی‌سازی شده) و عدم تاثیر آن‌ها بر نتیجه‌گیری‌های مرور، تصمیم گرفتیم که فقط شواهد تصادفی‌سازی شده را به‌روز کنیم. جست‌وجوها برای مطالعات مشاهده‌ای مقایسه‌ای دیگر به‌روز نمی‌شوند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. قطعیت شواهد را برای پیامدهای کلیدی (آنفلوآنزا، بیماری شبه-آنفلوآنزا (influenza-like illness; ILI)، بستری شدن در بیمارستان، و عوارض جانبی) با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردیم.
ما 52 کارآزمایی بالینی را با بیش از 80,000 نفر وارد کردیم که ایمنی و اثربخشی واکسن‌های آنفلوآنزا را بررسی کردند. یافته‌های حاصل از 25 مطالعه را ارائه کرده‌ایم که به مقایسه واکسن آنفلوآنزای تزریقی غیر-فعال شده در برابر دارونما (placebo) یا گروه‌های کنترل با عدم انجام هیچ یک از این موارد، به عنوان مرتبط‌‌ترین با تصمیم‌گیری، پرداختند. مطالعات روی فصول تکی آنفلوآنزا در آمریکای شمالی، آمریکای جنوبی و اروپا، بین سال‌های 1969 و 2009 انجام شدند. مطالعاتی را با خطر بالای سوگیری (bias) و دارای تاثیر بر نتایج پیامدهای خود در نظر نگرفتیم، به جز بستری شدن در بیمارستان.
واکسن‌های غیر-فعال شده آنفلوآنزا احتمالا میزان بروز آنفلوآنزا را در بزرگسالان سالم از 2.3% در وضعیت بدون انجام واکسیناسیون به 0.9% (خطر نسبی (RR): 0.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 0.47؛ 71,221 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و احتمالا ILI را از 21.5% به 18.1% (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.75 تا 0.95؛ 25,795 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط؛ 71 بزرگسال سالم نیاز به واکسیناسیون دارند تا از ابتلای یک مورد به آنفلوآنزا پیشگیری شود، و 29 بزرگسال سالم نیاز به واکسیناسیون دارند تا از ابتلای یک مورد به ILI پیشگیری شود) می‌رسانند. تفاوت بین مقادیر دو عدد مورد نیاز برای انجام واکسیناسیون (number needed to vaccinate; NNV) بستگی به بروز متفاوت ILI و آنفلوآنزای تائید شده میان جمعیت‌های مورد مطالعه دارد. واکسیناسیون ممکن است منجر به کاهش اندکی در خطر بستری شدن در بیمارستان در بزرگسالان سالم، از 14.7% تا 14.1% شود، اما CI گسترده بوده و یک منفعت بزرگ را رد نمی‌کند (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.08؛ 11,924 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). واکسیناسیون می‌تواند منجر به کاهش اندک یا عدم کاهش در روزهای حاضر نشدن در کار شود (0.04- روز، 95% CI؛ 0.14- تا 0.06 روز؛ شواهد با قطعیت پائین). واکسن‌های غیر-فعال شده منجر به افزایش در تب از 1.5% تا 2.3% می‌شود.
یک RCT و یک کارآزمایی بالینی کنترل شده را یافتیم که اثرات واکسیناسیون را در زنان باردار بررسی کردند. اثربخشی واکسن غیر-فعال شده حاوی آنفلوآنزا pH1N1، معادل 50% (95% CI؛ 14% تا 71%) در مادران (NNV = 55)، و 49% (95% CI؛ 12% تا 70%) در نوزادان تا 24 هفتگی (NNV = 56) گزارش شد. هیچ اطلاعاتی در زمینه اثربخشی علیه آنفلوآنزای فصلی در دوران بارداری در دسترس نبود. شواهد به دست آمده از مطالعات مشاهده‌ای نشان دادند که اثربخشی واکسن‌های آنفلوآنزا علیه ILI در زنان باردار معادل 24% (95% CI؛ 11% تا 36%، NNV = 94)، و علیه آنفلوآنزا در نوزادان به دنیا آمده از زنان واکسینه شده معادل 41% (95% CI؛ 6% تا 63%، NNV = 27) بود.
اثربخشی کلی واکسن‌های زنده آئروسل معادل NNV = 46 به دست آمد. عملکرد یک یا دو دوز از whole-virion واکسن‌های پاندمی 1968 تا 1969در برابر ILI؛ (NNV = 16) و در برابر آنفلوآنزا (NNV = 35) بیشتر بود. تاثیر محدودی بر بستری شدن در بیمارستان در پاندمی سال‌های 1968 تا 1969 دیده شد (NNV = 94). تجویز هر دو واکسن فصلی و پاندمی 2009 در دوران بارداری هیچ تاثیر قابل‌توجهی را بر سقط جنین یا مرگ نوزادان نشان نداد، اما این شواهد از مطالعات مشاهده‌ای به دست آمدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.