پیشینه
استروئیدها (گلوکوکورتیکواستروئیدها) به طور گسترده‌ای برای درمان التهاب استفاده می‌شوند. از دست دادن استخوان (استئوپروز) و شکستگی ستون فقرات عوارض جانبی جدی این نوع درمان هستند. بیس‌فسفونات‌ها (bisphosphonates) به عنوان خط اول درمان برای استئوپوروز شناخته می‌شوند و از سال‌های 1990 استفاده شده‌اند.
روش‌های جست‌وجو
ما پژوهشی را که تا اپریل 2016 منتشر شده بود، بررسی و در مجموع 27 کارآزمایی واجد شرایط یافتیم، که شامل 3075 بزرگسال مبتلا به بیماری‌های التهابی بود که برای حداقل یک سال نیاز به درمان استروئیدی داشتند. افراد حاضر در مطالعات به صورت تصادفی درمان بیس‌فسفونات (به تنهایی یا با کلسیم یا ویتامین D، یا هر دو) یا «عدم درمان» (کلسیم یا ویتامین D یا دارونما (placebo)) دریافت کرده بودند. هدف ما تعیین مزایا و مضرات بیس‌فسفونات‌ها برای بزرگسالانی بود که درمان استروئیدی طولانی‌مدت دریافت می‌کردند.
نتایج اصلی
شکستگی نخاعی جدید (12 تا 24 ماه)
12 کارآزمایی انجام شده با 1343 نفر برای این تجزیهوتحلیل وجود داشت. ما متوجه شدیم که 77 نفر از هر 1000 نفر در گروه عدم درمان، شکستگی ستون فقرات جدید را تجربه کردند، در مقایسه با 44 نفر در هر 1000 نفر (محدوده از 27 - 70) از افرادی که بیس‌فسفونات دریافت کرده بودند، یک مزیت مطلق 2% افراد کمتر (از 5% کمتر تا 1% بیشتر) با شکستگی ستون فقرات در هنگام گرفتن داروهای بیس‌فسفونات.
حدود 31 نفر (محدوده از 20 تا 145) باید با بیس‌فسفونات‌ها درمان شوند تا در یک فرد از شکستگی‌های ستون فقرات پیشگیری شود.
شکستگی‌های غیر-ستون مهره‌ای جدید (12 تا 24 ماه)
نه کارآزمایی انجام شده با 1245 نفر برای این تجزیهوتحلیل وجود داشت. ما دریافتیم که 55 نفر در هر 1000 نفر با عدم درمان، شکستگی‌های غیر-ستون مهره جدید را تجربه کردند، نسبت به 42 نفر در هر 1000 نفر (-بین 25 تا 69 نفر متغیر بود) از افرادی که بیس‌فسفونات مصرف کرده بودند، مزیت مطلق 1% افراد کمتر (4% کمتر تا 1% بیشتر) با کاهش شکستگی‌های غیر-ستون مهره‌ای در زمان دریافت داروهای بیس‌فسفونات.
تراکم مواد معدنی ستون فقرات کمری استخوان (bone mineral density; BMD) در 12 ماه
23 کارآزمایی انجام شده با 2042 نفر برای این پیامد وجود داشت. ما دریافتیم که BMD ستون فقرات کمری افرادی که بیس‌فسفونات مصرف می‌کردند 3.50% بالاتر (2.90% بالاتر تا 4.10% بالاتر) از افرادی بود که در گروه عدم درمان بودند.
حدود سه نفر (2 تا 3 نفر) نیاز به درمان با بیس‌فسفونات‌ها به مدت 12 ماه دارند تا یک نفر حداقل تفاوت مهم در BMD در مهره‌های کمر داشته باشد.
BMD گردن استخوان فمور (بالای استخوان ران) در 12 ماه
18 کارآزمایی انجام شده با 1665 نفر برای این پیامد وجود داشت. ما دریافتیم که BMD گردن فمور در گروه بیس‌فسفونات‌ها نسبت به افراد گروه عدم درمان 2.06% بالاتر بود (1.45% تا 2.68% بیشتر).
حدود پنج نفر (محدوده 4 تا 7 نفر) نیاز به درمان با بیس‌فسفونات‌ها به مدت 12 ماه دارند تا یک نفر حداقل تفاوت مهم را در BMD در گردن فمور تجربه کند.
عوارض جدی جانبی (نیازمند بستری شدن در بیمارستان، تهدید کننده زندگی یا کشنده)
15 کارآزمایی انجام شده با 1703 نفر برای این پیامد وجود دارد. دریافتیم که 162 نفر در هر 1000 نفر با عدم درمان، عوارض جانبی جدی را تجربه کردند، نسبت به 147 نفر در 1000 نفر (120 به 181) که بیس‌فسفونات دریافت کرده بودند، افزایش آسیب مطلق 0% عوارض جانبی جدی‌تر با بیس‌فسفونات‌ها (2% کمتر تا 2% بیشتر).
خروج از درمان به دلیل عوارض جانبی
15 کارآزمایی انجام شده با 1790 نفر برای این پیامد وجود دارد. ما دریافتیم که 73 نفر در هر 1000 نفر با عدم درمان در مقایسه با 77 نفر در 1000 نفر (56 تا 107 نفر) افرادی که بیس‌فسفونات دریافت کرده بودند، افزایش مطلق 1% خروج بیشتر از مطالعه، به دلیل عوارض جدی جانبی با بیس‌فسفونات‌ها (1% کمتر تا 3% بیشتر).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بر اساس شواهد با قطعیت متوسط تا بالا، دریافتیم که بیس‌فسفونات‌ها در پیشگیری از شکستگی‌های جدید ستون فقرات و پیشگیری و درمان از دست دادن استخوان ناشی از استروئیدها در ستون فقرات کمری و گردن فمور مفید هستند. برای پیشگیری از شکستگی‌های غیر-ستون فقرات، متوجه شدیم که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در اینکه بیماران بیس‌فسفونات مصرف کرده بودند یا خیر وجود نداشت، اگر چه این شواهد با قطعیت پائین بود چرا که روش ارزیابی شکستگی غیر-نخاعی در معرض سوگیری (bias) بود.
متوجه شدیم که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد عوارض جانبی جدی یا صرف نظر کردن از حضور در مرور به دلیل عوارض جانبی در مقایسه بیس‌فسفونات‌ها با عدم درمان وجود دارد. شواهد برای این پیامد با قطعیت پائین بود و برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد آسیب بیس‌فسفونات‌ها فقط بر اساس این معیارها محتاط هستیم.
به طور کلی، مرور ما از استفاده از بیس‌فسفونات‌ها به منظور کاهش خطر شکستگی‌های ستون فقرات و در پیشگیری و درمان از دست دادن استخوان ناشی از استروئیدها حمایت می‌کند.
شواهد با قطعیت بالا وجود دارد که نشان می‌دهد بیس‌فسفونات‌ها در کاهش خطر شکستگی‌های مهره با داده‌هایی که تا 24 ماه پس از مصرف وجود دارند، مفید هستند. شواهد با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد بیس‌فسفونات‌ها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیشگیری از شکستگی غیر-مهره‌ای داشته باشد. شواهد با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که بیس‌فسفونات‌ها در پیشگیری و درمان از دست دادن استخوان ناشی از کورتیکواستروئید هم در ستون فقرات کمری و هم گردن فمور مفید هستند. با توجه به آسیب، شواهد با قطعیت پائین نشان می‌دهد که بیس‌فسفونات‌ها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در وقوع عوارض جانبی جدی یا صرف‌نظر کردن از حضور به دلیل عوارض جانبی ایجاد کنند. در تفسیر این داده‌ها به عنوان نشانگر آسیب و تحمل‌پذیری با توجه به احتمال سوگیری محتاط هستیم.
به طور کلی، مرور ما از استفاده از بیس‌فسفونات‌ها برای کاهش خطر شکستگی مهره و پیشگیری و درمان از دست دادن استخوان ناشی از استروئیدها حمایت می‌کند.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 1999 منتشر شد. کورتیکواستروئیدها به طور گسترده‌ای در وضعیت‌های التهابی به عنوان عامل سرکوب کننده سیستم ایمنی مورد استفاده قرار می‌گیرند. از دست رفتن استخوان عارضه جدی این درمان است. مطالعات متعددی استفاده از بیس‌فسفونات‌ها (bisphosphonates) را در پیشگیری و درمان استئوپوروز ناشی از گلوکوکورتیکواستروئیدها (glucocorticosteroid-induced osteoporosis; GIOP) بررسی کرده و میزان‌های مختلفی از تاثیر را گزارش کرده‌اند.
ارزیابی مزایا و مضرات بیس‌فسفونات‌ها برای پیشگیری و درمان GIOP در بزرگسالان.
ما CENTRAL؛ MEDLINE و Embase را تا اپریل 2016 و چکیده مقالات دارویی بین‌المللی (International Pharmaceutical Abstracts; IPA) را از طریق OVID تا ژانویه 2012 برای مقالات مرتبط و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را بدون هیچ محدودیت زبانی جست‌وجو کردیم. دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و به تازگی به پایان رسیده جست‌وجو کردیم (پورتال‌های جست‌وجوی ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO). فهرست منابع مقالات مرورهای مرتبط را نیز مرور کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که شرایط زیر را داشتند، در مرور گنجاندیم: 1) پیشگیری یا درمان GIOP؛ 2) بزرگسالانی که یک دوز استروئید با میانگین 0.5 میلی‌گرم/روز یا بیشتر دریافت می‌کردند، 3) درمان فعال از جمله بیس‌فسفونات‌ها را از هر نوعی به تنهایی یا در ترکیب با کلسیم یا ویتامین D دریافت می‌کردند، 4) درمان مقایسه کننده شامل کنترل کلسیم یا ویتامین D، یا هر دو، به تنهایی یا با دارونما (placebo) دریافت می‌کردند، و 4) گزارش پیامدهای مرتبط داشتند. کارآزمایی‌هایی را که شامل افرادی دریافت کننده استروئید مرتبط با پیوند بودند، از مرور خارج کردیم.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای گنجانده شدن انتخاب کردند، استخراج داده‌ها، سنجش خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) قطعیت شواهد را بررسی کردند. پیامدهای عمده مورد علاقه عبارت بودند از میزان بروز شکستگی‌های ستون فقرات و غیر-ستون فقرات پس از 12 تا 24 ماه، تغییر در تراکم مواد مینرال استخوان (bone mineral density; BMD) در فقرات کمری و گردن فمور پس از 12 ماه، عوارض جانبی جدی، صرف نظر کردن با توجه به عوارض جانبی، و کیفیت زندگی. از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم.
در مجموع 27 مورد RCT را با 3075 شرکت‌کننده در مرور گنجاندیم. تجزیهوتحلیل تجمعی برای بروز شکستگی مهره شامل 12 کارآزمایی (1343 شرکت‌کننده) دارای شواهد با قطعیت بالا، و خطر پائین سوگیری بود. در این تجزیهوتحلیل 46/597 (یا 77 در هر 1000 نفر) فرد در گروه کنترل، شکستگی مهره جدید را در مقایسه با 31/746 (یا 44 در هر 1000، از 27 تا 70 نفر متغیر بود) در گروه بیس‌فسفونات تجربه کرده بودند؛ بهبود نسبی: 43%؛ (9% تا 65% بهتر) با بیس‌فسفونات‌ها، افزایش مطلق مزیت: 2% افراد کمتر دچار شکستگی با بیس‌فسفونات‌ها شدند (5% کمتر تا 1% بیشتر)، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 31 بود (بین 20 تا 145) به این معنی که حدودا 31 نفر باید با بیس‌فسفونات‌ها درمان شوند تا به پیشگیری از یک شکستگی مهره جدید در یک فرد بی‌انجامد.
تجزیهوتحلیل تجمعی برای حادثه شکستگی غیر-فقرات شامل نه مورد کارآزمایی انجام شده با 1245 شرکت‌کننده با شواهد با قطعیت پائین بود (به دلیل عدم-دقت و خطر جدی سوگیری به عنوان یک پیامد گزارش شده توسط بیمار کاهش یافت). در این تجزیهوتحلیل 30/546 (یا 55 در هر 1000 نفر) فرد شکستگی غیر-فقرات جدید را در گروه کنترل در مقایسه با 29/699 (یا 42 در هر 1000 نفر، از 25 تا 69 نفر متغیر بود) در گروه بیس‌فسفونات تجربه کردند، بهبود نسبی با بیس فسفونات‌ها: 21% (33% بدتر تا 53% بهتر) بود، افزایش مزیت مطلق: 1% کمتر دچار شکستگی با بیس فسفونات‌ها شدند (4% کمتر تا 1% بیشتر).
تجزیهوتحلیل تجمعی در مورد تغییر BMD در ستون فقرات کمری پس از 12 ماه شامل 23 کارآزمایی انجام شده با 2042 بیمار بود. هجده کارآزمایی با 1665 شرکت‌کننده در تجزیهوتحلیل تجمعی در مورد BMD در گردن فمور پس از 12 ماه گنجانده شدند. شواهد برای هر دو پیامد دارای قطعیت متوسط (به دلیل غیر-مستقیم بودن به عنوان یک نشانگر جایگزین برای استئوپوروز کاهش یافت) و همراه با خطر پائین سوگیری بود. به طور کلی، گروه بیس‌فسفونات تثبیت یا افزایش را در BMD گزارش کرده بودند، در حالی که گروه کنترل کاهش BMD را در طول مدت مطالعه تجربه کردند. در فقرات کمری، یک افزایش مطلق در BMD به میزان 3.5% با بیس‌فسفونات‌ها (از 2.90% تا 4.10% بالاتر) با بهبود نسبی 1.10% با بیس‌فسفونات‌ها (0.91% تا 1.29%) NNTB؛ 3 (2 تا 3) وجود داشت. در گردن فمور، تفاوت مطلق در BMD در گروه بیس‌فسفونات 2.06% بالاتر نسبت به گروه کنترل (1.45% تا 2.68% بالاتر) با بهبود نسبی 1.29% (0.91% تا 1.69%) بالاتر، NNTB: 5 (4 تا 7) بود.
تجزیهوتحلیل تجمعی در عوارض جانبی جدی شامل 15 کارآزمایی بالینی (1703 شرکت‌کننده) با شواهد با قطعیت پائین بود (به دلیل عدم-دقت و خطر سوگیری کاهش یافت). در این تجزیهوتحلیل 131/811 نفر (یا 162 نفر در 1000 نفر) عوارض جانبی جدی را در گروه کنترل نسبت به 136/892 نفر (یا 147 نفر در هر 1000 نفر، از 120 تا نفر 181 نفر متغیر بود) در گروه بیس‌فسفونات تجربه کردند، افزایش مطلق آسیب 0% عوارض جانبی جدی‌تر (2% کمتر تا 2% بیشتر)، یک تغییر نسبی درصدی با بهبود 9% (12% بدتر تا 26% بهتر).
تجزیهوتحلیل تجمعی برای صرف نظر کردن از حضور با توجه به عوارض جانبی شامل 15 کارآزمایی بالینی (1790 نفر) با شواهد با قطعیت پائین بود (به دلیل عدم-دقت و خطر سوگیری کاهش یافت). در این تجزیهوتحلیل 63/866 نفر (یا 73 نفر در هر 1000) در گروه کنترل نسبت به 76/924 نفر (یا 77 در هر 1000 نفر، از 56 تا 107 نفر متغیر بود) در گروه بیس‌فسفونات از حضور صرف‌نظر کرده بودند، افزایش آسیب مطلق ترک 1% در گروه بیس‌فسفونات‌ها (95% CI؛ از 1% کمتر تا 3% بیشتر)، تغییر نسبی 6% بدتر بود (95% CI؛ از 47% بدتر تا 23% بهتر).
کیفیت زندگی در هیچ کدام از کارآزمایی‌ها ارزیابی نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.