پیام‌های کلیدی
- درمان با مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین احتمالا رتبه‌بندی زنان را از نشانه‌های پیش از قاعدگی کاهش می‌دهد و ممکن است در صورت تجویز مداوم نسبت به زمانی که فقط در فاز لوتئال تجویز شوند، موثرتر باشد.
- عوارض جانبی درمان با مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین احتمالا شایع هستند؛ که بیشتر شامل حالت تهوع (احساس بیماری)، کمبود انرژی و میل شدید به خواب می‌شوند.
سندرم پیش از قاعدگی و اختلال ملال پیش از قاعدگی چیست؟
سندرم پیش از قاعدگی (premenstrual syndrome) (که تحت عنوان PMS نیز شناخته می‌شود) یک وضعیت نسبتا شایع است که به‌زیستی (well-being) جسمانی، روان‌شناختی و اجتماعی زنان را در روزهای منتهی به دوره قاعدگی تحت تاثیر قرار می‌دهد، و با شروع قاعدگی (خونریزی) از بین می‌رود. این وضعیت ناشی از نوسانات هورمونی است، اما شدیدتر از نوسانات طبیعی خلق‌وخو است که در طول چرخه قاعدگی رخ می‌دهد. زنان مبتلا به سندرم پیش از قاعدگی ممکن است دچار نشانه‌های افسردگی، اضطراب و تحریک‌پذیری با شدتی شوند که به بروز ناراحتی یا اختلال اساسی در زندگی روزمره آنها می‌انجامد.
یک نوع شدید از سندرم پیش از قاعدگی به نام اختلال ملال پیش از قاعدگی (premenstrual dysphoric disorder) شناخته می‌شود، که نشانه‌های روان‌شناختی شدیدتر و با دوره طولانی‌مدت داشته و 1% تا 6% از زنان را درگیر می‌کند. این اختلال با نشانه‌های روان‌پزشکی عود کننده از جمله ناپایداری عاطفی (تغییرات اغراق‌آمیز در خلق‌وخو، که در آن عواطف یا احساسات قوی (خنده یا گریه غیرقابل کنترل، یا تحریک‌پذیری یا خلق‌وخوی شدید) رخ می‌دهد)، خلق‌وخوی پائین، پرخاشگری و تحریک‌پذیری، که در روزهای منتهی به قاعدگی نیز رخ می‌دهند، تعریف می‌شود.
سندرم پیش از قاعدگی و اختلال ملال پیش از قاعدگی چگونه درمان می‌شوند؟
درمان سندرم پیش از قاعدگی و اختلال ملال پیش از قاعدگی ممکن است شامل مداخلات سبک زندگی مانند ورزش بدنی، ترک سیگار و کنترل وزن باشد. دیگر مداخلات شامل طب سوزنی، داروهایی مانند ضدبارداری خوراکی حاوی دروسپیرنون (drospirenone) و داروهای گیاهی هستند.
مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین چه هستند؟
مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین نوعی دارو هستند که از جذب سروتونین، یک ماده شیمیایی طبیعی که به عنوان یک پیام‌رسان بین سلول‌های مغز عمل می‌کند، جلوگیری می‌کنند. به نظر می‌رسد تغییر در تعادل سروتونین باعث بهبودی در خلق‌وخو می‌شود. مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین معمولا برای درمان افسردگی و اضطراب استفاده می‌شوند، اما ممکن است برای سندرم پیش از قاعدگی نیز موثر باشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین بهتر از دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی) در بهبود نشانه‌های کلی پیش از قاعدگی بر اساس رتبه‌بندی خود زنان مبتلا به سندرم پیش از قاعدگی و اختلال ملال پیش از قاعدگی هستند یا خیر، و وقوع عوارض جانبی مرتبط با درمان را بررسی کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین را با دارونما میان زنان مبتلا به سندرم پیش از قاعدگی و اختلال ملال پیش از قاعدگی مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 34 مطالعه را شامل 4563 زن با تشخیص سندرم پیش از قاعدگی شدید یا اختلال ملال پیش از قاعدگی شناسایی کردیم. این مطالعات بین سال‌های 1991 و 2020 منتشر شدند، و عمدتا در کشورهای غربی صورت گرفتند؛ 19 مورد در ایالات متحده انجام شدند. بیشتر زنان در طیف سنی 18 تا 49 سال قرار داشتند. حداقل 23 مطالعه (68%) توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند.
مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین احتمالا در کاهش نشانه‌های کلی پیش از قاعدگی موثر بودند. مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین معمولا در دو هفته منتهی به شروع دوره قاعدگی (مرحله لوتئال (luteal phase)) یا هر روز (به‌طور مداوم) مصرف شدند. هر دو رژیم درمانی موثر به نظر رسیدند، اگرچه دوز مداوم احتمالا درمان موثرتری بود.
مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین احتمالا خطر بروز عوارض جدی را افزایش می‌دهند، که شایع‌ترین آنها حالت تهوع، کمبود انرژی و خواب‌آلودگی است. مطالعات دیگر نشان دادند که حالت تهوع ممکن است گذرا باشد، در حالی که دیگر عوارض جانبی برای مدت طولانی‌تری باقی مانند. شواهد حاکی از آن بود که اگر خطر تهوع در گروه دارونما 7% بود، در گروه مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین به 20% (از 16% تا 24%) رسید. همچنین نشان داد که خطر بروز کاهش انرژی در گروه دارونما 5% در مقایسه با 14% (از 10% تا 20%) در گروه مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین بود. نویسندگان مرور محاسبه کردند که تهوع احتمالا به عنوان یک عارضه ناخواسته در تقریبا یک مورد از هر هشت زن مصرف‌کننده مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین برای درمان نشانه‌های پیش از قاعدگی رخ می‌دهد، و کمبود انرژی احتمالا به عنوان یک عارضه ناخواسته در تقریبا یک مورد از هر نه زن دیده می‌شود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما به شواهد نسبتا اطمینان داریم زیرا گزارش ضعیفی از روش‌های انجام در مطالعات واردشده وجود داشت. علاوه بر این، بیش از دو سوم مطالعات واردشده توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند، که ممکن است تاثیرات مطلوب‌تری را نسبت به داروی حامی نشان داده باشند. این بدان معنی است که نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند و انجام مطالعات بیشتری برای تایید یافته‌ها مورد نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا نوامبر 2023 به‌روز است.
SSRIها احتمالا نشانه‌های پیش از قاعدگی را در زنان مبتلا به PMS و PMDD کاهش داده و در صورت مصرف مداوم در مقایسه با تجویز در فاز لوتئال، احتمالا موثرتر هستند. درمان SSRI احتمالا خطر عوارض جانبی را افزایش می‌دهد، که شایع‌ترین آنها تهوع، آستنی و خواب‌آلودگی است.
سندرم پیش از قاعدگی (premenstrual syndrome; PMS) ترکیبی است از نشانه‌های جسمانی، روان‌شناختی و اجتماعی در زنان در سنین باروری، و اختلال ملال پیش از قاعدگی (premenstrual dysphoric disorder; PMDD) نوع شدید این سندرم است که قبلا به عنوان اختلال ملال اواخر فاز لوتئال (late luteal phase dysphoric disorder; LLPDD) شناخته می‌شد. هر دو سندرم، در طول دو هفته منتهی به قاعدگی (مرحله لوتئال (luteal phase)) نشانه‌های خود را ایجاد می‌کنند. مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) به‌طور فزاینده‌ای به عنوان درمانی برای PMS و PMDD استفاده می‌شوند، که در فاز لوتئال یا به‌طور مداوم تجویز می‌شوند. ما یک مرور سیستماتیک را برای ارزیابی شواهد مربوط به تاثیرات مثبت و مضرات SSRIها در مدیریت درمانی PMS و PMDD انجام دادیم.
ارزیابی مزایا و مضرات SSRIها در درمان زنان مبتلا به PMS و PMDD.
پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل‌شده در گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) در نوامبر 2023 جست‌وجو کردیم. همچنین برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر، فهرست منابع مطالعات مرتبط را بررسی کرده، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده، و با متخصصان این زمینه تماس گرفتیم. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که آخرین‌بار در سال 2013 منتشر شد.
ما مطالعاتی را در نظر گرفتیم که در آنها، زنان با تشخیص آینده‌نگر PMS؛ PMDD یا LLPDD، برای دریافت SSRI یا دارونما (placebo) تصادفی‌سازی شدند.
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. داده‌ها را با کمک مدل اثرات تصادفی (random-effects model)، ترکیب کردیم. تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMDs) را با 95% فاصله اطمینان (CIs) برای نمرات نشانه‌های پیش از قاعدگی، با استفاده از نمرات «پس از درمان» برای دادههای پیوسته (continuous data) محاسبه کردیم. برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، نسبت‌های شانس (ORs) را با 95% CI به دست آوردیم. آنالیز‌ها را بر اساس نوع تجویز (فاز لوتئال یا مداوم) طبقه‌بندی کردیم. خطرات مطلق و تعداد زنانی را که برای ایجاد یک عارضه جانبی بیشتر (یعنی تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH)) نیاز به مصرف SSRI داشتند، محاسبه کردیم. قطعیت کلی شواهد را برای یافته‌های اصلی با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی کردیم.
تعداد 34 RCT را در این مرور وارد کردیم. مطالعات به مقایسه SSRIها (یعنی فلوکستین (fluoxetine)، پاروکستین (paroxetine)، سرترالین (sertraline)، اس‌سیتالوپرام (escitalopram) و سیتالوپرام (citalopram)) با دارونما پرداختند.
SSRIها احتمالا نشانه‌های کلی پیش از قاعدگی را در زنان مبتلا به PMS و PMDD بر اساس رتبه‌بندی خود زنان، کاهش می‌دهند (SMD: -0.57؛ 95% CI؛ 0.72- تا 0.42-؛ I 2 = 51%؛ 12 مطالعه، 1742 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
اگر درمان SSRI به‌طور مداوم تجویز می‌شود، احتمالا موثرتر از زمانی است که فقط در فاز لوتئال استفاده می‌شود (P = 0.03 برای تفاوت زیرگروه؛ گروه فاز لوتئال: SMD: -0.39؛ 95% CI؛ 0.58- تا 0.21-؛ 6 مطالعه، 687 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط؛ گرو مصرف مداوم: SMD: -0.69؛ 95% CI؛ 0.88- تا 0.51-؛ 7 مطالعه، 1055 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).
عوارض جانبی مرتبط با SSRIها عبارت بودند از تهوع (OR: 3.30؛ 95% CI؛ 2.58 تا 4.21؛ I 2 = 0%؛ 18 مطالعه، 3664 زن)، بی‌خوابی (OR: 1.99؛ 95% CI؛ 1.51 تا 2.63؛ I 2 = 0%؛ 18 مطالعه، 3722 زن)، اختلال عملکرد جنسی یا کاهش میل جنسی (OR: 2.32؛ 95% CI؛ 1.57 تا 3.42؛ I 2 = 0%؛ 14 مطالعه، 2781 زن)، خستگی یا آرام‌بخشی (OR: 1.52؛ 95% CI؛ 1.05 تا 2.20؛ I 2 = 0%؛ 10 مطالعه، 1230 زن)، سرگیجه یا دوران سر (OR: 1.96؛ 95% CI؛ 1.36 تا 2.83؛ I 2 = 0%؛ 13 مطالعه، 2633 زن)، لرزش (OR: 5.38؛ 95% CI؛ 2.20 تا 13.16؛ I 2 = 0%؛ 4 مطالعه، 1352 زن)، خواب‌آلودگی و کاهش تمرکز (OR: 3.26؛ 95% CI؛ 2.01 تا 5.30؛ I 2 = 0%؛ 8 مطالعه، 2050 زن)، عرق کردن (OR: 2.17؛ 95% CI؛ 1.36 تا 3.47؛ I 2 = 0%؛ 10 مطالعه، 2304 زن)، خشکی دهان (OR: 2.70؛ 95% CI؛ 1.75 تا 4.17؛ I 2 = 0%؛ 11 مطالعه، 1753 زن)، آستنی (asthenia) یا کاهش انرژی (OR: 3.28؛ 95% CI؛ 2.16 تا 4.98؛ I 2 = 0%؛ 7 مطالعه؛ 1704 زن)؛ اسهال (OR: 2.06؛ 95% CI؛ 1.37 تا 3.08؛ I 2 = 0%؛ 12 مطالعه؛ 2681 زن) و یبوست (OR: 2.39؛ 95% CI؛ 1.09 تا 5.26؛ I 2 = 0%؛ 7 مطالعه؛ 1022 زن). همه عوارض جانبی، شواهدی با قطعیت متوسط داشتند، به جز برای خواب‌آلودگی/کاهش تمرکز که شواهدی با قطعیت پائین داشت.
به‌طور کلی، قطعیت شواهد در سطح متوسط بود. ضعف اصلی، گزارش‌دهی ضعیف از روش‌شناسی (methodology) مطالعه بود. ناهمگونی (heterogeneity) برای اکثر پیامدها کم بود یا وجود نداشت، اگرچه ناهمگونی متوسطی در آنالیز نشانه‌های کلی پیش از قاعدگی که توسط خود زنان رتبه‌بندی شد، به دست آمد. بر اساس متاآنالیز نرخ پاسخ (پیامدی با بیشترین مطالعه واردشده)، شک به وجود سوگیری انتشار (publication bias) وجود داشت.
در مجموع، 68% از مطالعات واردشده توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند. این امر بر اهمیت تفسیر محتاطانه یافته‌های مرور تاکید می‌کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.