پیشینه
فلج مغزی (cerebral palsy; CP) یک بیماری غیرپیشرونده مادام‌العمر ناشی از آسیب به مغز در حال رشد است. با گذشت زمان، اکثر کودکان مبتلا به CP دچار فعالیت عضلانی غیرطبیعی و سفتی / فعالیت بیش از حد (اسپاسم) می‌شوند که حداقل یک عضو را تحت تاثیر قرار داده و منجر به تداخل در حرکت طبیعی آنها می‌شود. درمان‌های اسپاسم عبارتند از فیزیوتراپی، داروهای ضداسپاسم خوراکی (نوعی دارو که منجر به آرام سازی عضلات و تسکین اسپاسم می‌شود)، استفاده از قالب‌ها (casts)، اسپلینت‌ها (splints) یا آتل‌ها، جراحی ارتوپدی، و سم بوتولینوم نوع A (BoNT-A؛ یک ماده بیولوژیکی سمی که تصور می‌شود از طریق کاهش فعالیت بیش از حد عضله هنگام تزریق به عضله، اسپاسم را تسکین می‌بخشد). این مرور، اثرات BoNT-A را مورد بررسی قرار داد.
سوال مطالعه مروری
هدف از این مرور، ارزیابی و خلاصه‌سازی مطالعات علمی برای مقایسه تزریق BoNT-A با درمان‌های دیگر برای اسپاسم اندام تحتانی در کودکان مبتلا به CP بود.
ویژگی‌های مطالعه
ما 31 مطالعه را یافتیم که به ارزیابی 1508 شرکت‌کننده پرداخته بودند. استفاده از BoNT-A در عضلات اندام تحتانی در مقایسه با: (1) مراقبت منظم از کودکان یا فیزیوتراپی، (2) دارونما (placebo) (تزریق‌های ساختگی)، (3) استفاده از قالبهای گچی زیر زانو، و (4) استفاده از اسپلینت‌ها یا آتلهای پا.
نتایج کلیدی
الگوی راه رفتن (gait)، دامنه حرکتی مفصل، رضایت از پیامد درمان، و اسپاسم‌های عضلانی در کودکان دریافت‌کننده تزریق‌های BoNT-A، در مقایسه با برنامه معمول آنها برای مراقبت یا فیزیوتراپی، یا دارونما، بهبود بیشتری را نشان می‌دهند. معیارهای عملکردی فقط بهبودهای متوسطی را در کودکان دریافت‌کننده تزریق‌های BoNT-A نشان می‌دهند. میزان عوارض جانبی در مقایسه تزریق‌های BoNT-A با دارونما مشابه بود. تزریق‌های BoNT-A و قالبهای گچی زیر زانو دارای منافع مشابهی در راه رفتن و حرکت مفصل و تسکین اسپاسم‌ها هستند. علاوه بر این، BoNT-A از لحاظ دامنه حرکتی مفصل در مقایسه با نوع خاصی از آتل‌گذاری (آتلهای فشاری جان‌استون (Johnstone)) منجر به نتایج بهتری می‌شود.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را برای مقایسه BoNT-A در مقابل مراقبت‌های معمول یا فیزیوتراپی، بسیار پایین؛ برای مقایسه BoNT-A در مقابل دارونما، متوسط؛ برای مقایسه BoNT-A در مقابل قالبهای گچی، متوسط و پایین؛ و برای مقایسه BoNT-A در مقابل آتل‌ها، بسیار پایین در نظر گرفتیم.
نتیجه‌گیری
شواهد محدودی وجود دارند که نشان می‌دهند BoNT-A در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های معمول، منجر به بهبود راه رفتن، حرکت مفصل، رضایت از پیامد درمان، و اسپساسم عضلانی در کودکان مبتلا به CP می‌شود. میزان عوارض جانبی BoNT-A و دارونما مشابه بود. در هیچ یک از تجزیهوتحلیلهای ما، BoNT-A بهتر از قالبهای گچی نبود، اما در بهبود دامنه حرکتی و اسپاسم بهتر از آتل‌ها بود.
کیفیت شواهد مربوط به بسیاری از پیامدهایی که مورد تجزیهوتحلیل قرار گرفتند، پایین یا بسیار پایین بود. ما شواهد محدودی را یافتیم که نشان دادند BoNT-A در بهبود راه رفتن، دامنه حرکتی مفصل، رضایت، و اسپاسم اندام تحتانی در کودکان مبتلا به CP موثرتر از دارونما یا کنترل غیردارونما بود، در حالی که این نتایج برای عملکرد متناقض بودند. میزان عوارض جانبی BoNT-A با دارونما مشابه بود. BoNT-A برای درمان انقباض مچ پا برای هر یک از پیامدهای ارزیابی شده موثرتر از قالب‌بندی سریالی مچ پا نیست، اما در بهبود دامنه حرکتی و اسپاسم موثرتر از اورتوتیک‌ها (orthotics) است.
فلج مغزی (cerebral palsy; CP) شایع‌ترین علت ناتوانی‌های فیزیکی در کودکان در کشورهای با درآمد بالا است. اسپاسم شایع‌ترین اختلال حرکتی در CP است. سم بوتولینوم نوع A یا BoNT-A به عنوان درمان خط اول اسپاسم فوکال در افراد مبتلا به CP در نظر گرفته شده است.
بررسی اثربخشی و ایمنی BoNT-A در مقایسه با سایر درمان‌های مورد استفاده در مدیریت اسپاسم اندام تحتانی در کودکان مبتلا به CP.
ما CENTRAL؛ PubMed؛ چهار پایگاه اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در اکتبر 2018 جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای مرتبط را جست‌وجو کردیم و با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم. ما هیچ گونه محدودیت تاریخی یا زبانی را اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده درباره کودکان مبتلا به CP، از تولد تا 19 سالگی، که با انجام تزریق‌های BoNT-A در عضلات اندام تحتانی در مقایسه با سایر مداخلات درمان شدند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از تجزیهوتحلیل و عملکرد راه رفتن (gait). پیامدهای ثانویه شامل دامنه حرکتی مفصل، کیفیت زندگی، رضایت، اسپاسم، و عوارض جانبی بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده و داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند و کیفیت شواهد را با استفاده از GRADE رتبه‌بندی کردند. در صورت بروز اختلاف نظر، نویسنده سوم مرور داوری کرد. در صورت امکان ما متاآنالیز داده‌های موجود را انجام دادیم، و داده‌های دو حالتی را با خطر نسبی (RR) و داده‌های پیوسته را با تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) با 95% فواصل اطمینان (CI) تجزیهوتحلیل کردیم. ما سطح معنی‌داری را در تمام تجزیه‌وتحلیل‌ها 5% در نظر گرفتیم.
در صورت امکان، ما پیامدها را در نقاط زمانی که در آن، مورد ارزیابی قرار گرفتند، تجزیهوتحلیل کردیم: کوتاه‌مدت (2 تا 8 هفته)؛ میان‌مدت (12 تا 16 هفته)؛ و بلندمدت (> 24 هفته).
ما 31 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم که 1508 شرکت‌کننده را مورد ارزیابی قرار دادند. اکثر مطالعات شامل بیماران سرپایی با بیش از یک نوع حرکتی از CP و با میانگین سنی بین سه و هفت سال بودند. تعداد مردان اندکی بیشتر بود.
مطالعات BoNT-A را در عضلات اندام تحتانی با مراقبت‌های معمول یا فیزیوتراپی (14 مطالعه)، دارونما (placebo) یا درمان ساختگی (12 مطالعه)، گچ‌گیری مکرر (4 مطالعه)، یا اورتزها (orthoses) (1 مطالعه) مقایسه کردند.
ما مطالعات را عمدتا به دلیل تولید تصادفی توالی، پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل، و کورسازی ارزیابی پیامد در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری رتبه‌بندی کردیم.
BoNT-A در مقابل مراقبت‌های معمول یا فیزیوتراپی
BoNT-A ممکن است منجر به بهبود نمرات کلی راه رفتن در پیگیری میان‌مدت شود (MD: 2.80؛ 95% CI؛ 1.55 تا 4.05؛ 1 مطالعه، 40 کودک؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و در بهبود عملکرد در پیگیری کوتاه‌مدت (SMD: 0.59؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.95؛ 2 مطالعه، 123 کودک) و میان‌مدت (SMD: 1.04؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.91؛ 4 مطالعه، 191 کودک) نسبتا موثر باشد (همه شواهد با کیفیت بسیار پایین).
BoNT-A محدوده حرکتی مچ پا، رضایت‌مندی، و اسپاسم ﭘﻼﻧﺘﺎرﻓﻠﮑﺴﻮرهای (plantarflexors) ﻣﭻ ﭘﺎ را در یک یا چند نقطه زمانی بهبود می‌بخشد (شواهد با کیفیت بسیار پایین).
نسبت عوارض جانبی در گروه BoNT-A معادل 0.37 بود (95% CI؛ 0.08 تا 0.66؛ I2 = 95%؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). در گروه کنترل هیچ گونه عوارض جانبی گزارش نشد.
BoNT-A در مقابل دارونما یا درمان ساختگی
BoNT-A ممکن است منجر به بهبود نمرات کلی راه رفتن در پیگیری کوتاه‌مدت (RR: 1.66؛ 95% CI؛ 1.16 تا 2.37؛ 0.006 = P؛ 4 مطالعه، 261 ارزیابی) و پیگیری میان‌مدت (RR: 1.90؛ 95% CI؛ 1.32 تا 2.74؛ 0.001 > P؛ 3 مطالعه، 248 ارزیابی) شود و ممکن است پیک دورسی‌فلکشن (dorsiflexion) قوزک پا را در حالت ایستاده (MD؛ 15.90 درجه؛ 95% CI؛ 4.87 تا 26.93؛ 0.005 = P؛ 1 مطالعه، 19 کودک) و در حالت آویزان یا چرخیدن (MD؛ 10.20 درجه؛ 95% CI؛ 4.01 تا 16.39؛ 0.001 = P؛ 1 مطالعه، 19 کودک) در پیگیری کوتاه‌مدت بهبود ببخشد (تمام شواهد با کیفیت متوسط).
BoNT-A در بهبود عملکرد در پیگیری کوتاه‌مدت (SMD: 0.24؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.83؛ 0.42 = P؛ 4 مطالعه، 305 کودک) یا بلندمدت (SMD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.35؛ 0.76 = P؛ 2 مطالعه، 91 کودک) موثرتر از دارونما یا درمان ساختگی نیست، اما یک اثر مثبت کوچک در پیگیری میان‌مدت داشت (SMD: 0.28؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.49؛ 0.01 = P؛ 5 مطالعه، 327 کودک) (همه شواهد با کیفیت متوسط).
BoNT-A محدوده حرکتی غیرفعال مچ پا، رضایت‌مندی، و اسپاسم ﭘﻼﻧﺘﺎرﻓﻠﮑﺴﻮرهای ﻣﭻ ﭘﺎ را در یک یا چند نقطه زمانی بهبود می‌بخشد (شواهد با کیفیت بسیار پایین).
تفاوتی بين گروه‌ها از نظر ميزان عوارض جانبي در پيگيري كوتاه‌مدت وجود نداشت (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.93؛ 0.21 = P؛ 12 مطالعه، 918 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط).
BoNT-A در مقابل قالب‌بندی سریالی
هیچ تفاوتی بین گروه‌ها برای نمره کلی راه رفتن در پیگیری کوتاه‌مدت (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 1.66- تا 1.66)؛ میان‌مدت (MD: 0.65؛ 95% CI؛ 1.21- تا 2.51)؛ یا بلندمدت (MD: 0.46؛ %95% CI؛ 1.33- تا 2.25) در یک مطالعه با 18 کودک وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط).
BoNT-A، تجزیهوتحلیلهای راه رفتن را با ابزارهای کمکی فقط از نظر دورسی‌فلکشن مچ پا در تماس اولیه بهبود بخشید (MD؛ 6.59 درجه؛ 95% CI؛ 1.39 تا 11.78؛ 0.01 = P؛ 2 مطالعه، 47 کودک). هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در پیک دورسی‌فلکشن قوزک پا در حالت ایستاده و حالت آویزان یا هنگام چرخیدن، و سرعت راه رفتن در هر نقطه زمانی وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط و پایین).
BoNT-A در بهبود عملکرد، دامنه حرکتی مچ پا، و اسپاسم در هر نقطه زمانی موثرتر از قالب‌بندی سریالی نیست (شواهد با کیفیت متوسط و پایین).
BoNT-A نسبت به قالب‌گیری سریالی با خطر بالاتری از عوارض جانبی همراه نیست (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.03 تا 11.03؛ 3 مطالعه، 64 کودک؛ شواهد با کیفیت پایین).
BoNT-A در مقابل اورتزها
هیچ تفاوتی بین گروه‌ها برای عملکرد در پیگیری میان‌مدت وجود نداشت (MD: 11.14؛ 95% CI؛ 0.05- تا 22.33؛ 1 مطالعه، 43 کودک)، اما BoNT-A در بهبود دامنه حرکتی لگن و اسپاسم لگن موثرتر از اورتزها است (همه شواهد با کیفیت بسیار پایین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.