سوال مطالعه مروری
ما شواهد را در مورد تاثیرات تکنیک جراحی باز و پروسیجر با حداقل تهاجم در افراد مشکوک به آپاندیسیت مرور کردیم.
پیشینه
در قسمت پائین سمت راست شکم، یک لوله روده‌ای کوتاه با انتهای بسته به نام آپاندیس وجود دارد. التهاب این آپاندیس، آپاندیسیت (appendicitis) نام دارد که اغلب در کودکان و بزرگسالان جوان رخ می‌دهد. اغلب موارد برای جلوگیری از پارگی آپاندیس به داخل شکم، نیاز به جراحی اضطراری دارند. طی این جراحی که آپاندکتومی (appendectomy) نامیده می‌شود، آپاندیس ملتهب یا روش جراحی درآورده می‌شود. روش جراحی مرسوم شامل ایجاد یک برش کوچک (حدود 5 سانتی‌متر یا 2 اینچ) در دیواره پائین راست شکم است. به‌طور جایگزین، درآوردن آپاندیس ملتهب با استفاده از تکنیک دیگر جراحی که به عنوان آپاندکتومی لاپاروسکوپی شناخته می‌شود، امکان‌پذیر است. این عمل به سه شکاف بسیار کوچک (هر یک حدود 1 سانتی‌متر یا 1/2 اینچ) نیاز دارد. سپس جراح یک دوربین و ابزار را وارد شکم کرده و آپاندیس را در می‌آورد.
ویژگی‌های مطالعه
ما 85 مطالعه را شامل 9765 شرکت‌کننده وارد کردیم که از میان آنها، 75 کارآزمایی آپاندکتومی لاپاروسکوپی را در برابر آپاندکتومی باز در بزرگسالان مقایسه کرده بودند. 10 مطالعه باقی مانده فقط شامل کودکان بودند. شواهد تا فوریه 2018 به‌روز است.
نتایج کلیدی
مزایای اصلی آپاندکتومی لاپاروسکوپی در برابر آپاندکتومی باز، کاهش درد پس از جراحی، کاهش خطر عفونت زخم، اقامت کوتاه‌تر در بیمارستان و بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های طبیعی در بزرگسالان بود. در مقابل، آپاندکتومی لاپاروسکوپی مزایایی را نسبت به آپاندکتومی باز در عفونت‌های زخم و اقامت کوتاه‌تر در بیمارستان در کودکان نشان داد. دو مطالعه گزارش دادند که بزرگسالانی که آپاندکتومی لاپاروسکوپی دریافت کرده‌اند کیفیت زندگی بهتری را دو هفته، شش هفته و شش ماه پس از جراحی داشتند. داده‌ها در مورد کودکان در دسترس نبود. مضرات آپاندکتومی لاپاروسکوپی، نرخ بالاتر آبسه‌های داخل شکمی در بزرگسالان، و نه در کودکان، بود. به غیر از تمایل به سوی کاهش آبسه‌های داخل شکمی پس از LA، نتایج برای کودکان مشابه مواردی بود که در بزرگسالان دیده شد.
کیفیت شواهد
به دلیل مطالعات ضعیف انجام شده، کیفیت شواهد از متوسط تا پائین متغیر بود.
به جز نرخ بالاتر آبسه‌های داخل شکمی پس از LA در بزرگسالان، LA مزایایی را نسبت به OA در شدت درد در روز اول، عفونت‌های زخم، طول مدت اقامت در بیمارستان و زمان تا بازگشت به فعالیت طبیعی در بزرگسالان نشان داد. در مقابل، LA مزایایی را نسبت به OA در عفونت‌های زخم و طول مدت اقامت در بیمارستان در کودکان نشان داد. دو مطالعه نمرات بهتر کیفیت زندگی را در بزرگسالان گزارش کردند. هیچ مطالعه‌ای در مورد این پیامد در کودکان گزارشی نداده است. با این حال، کیفیت شواهد در محدوده بسیار پائین تا متوسط و برخی از تاثیرات بالینی LA، کوچک و دارای ارتباط محدود بالینی بودند. مطالعات آینده با خطر پائین سوگیری باید به طور خاص، کیفیت زندگی را در کودکان مورد بررسی قرار دهند.
برداشتن آپاندیس حاد یکی از رایج‌ترین پروسیجرهای انجام شده جراحی است. جراحی باز با اثربخشی درمانی، درمان انتخابی برای آپاندیسیت حاد مرتبط است. با این حال، در نتیجه تکامل جراحی اندوسکوپیک، جراحی نیز می‌تواند با حداقل تهاجم صورت پذیرد. با توجه به برش‌های کوچک‌تر، ممکن است رویکرد لاپاروسکوپیک با کاهش درد پس از جراحی، کاهش نرخ عفونت زخم و زمان کوتاه‌تر تا بازگشت به فعالیت عادی همراه باشد.
این یک مرور به‌روز شده از مرور منتشر شده در سال 2010 است.
مقایسه تاثیرات آپاندکتومی لاپاروسکوپی (laparoscopic appendectomy; LA) و آپاندکتومی باز (open appendectomy; OA) با توجه به مزایا و آسیب‌هایشان.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE و Embase (9 فوریه 2018) را جست‌وجو کردیم. مطالعات پیشنهاد شده و در حال انجام را از پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)؛ ClinicalTrials.gov و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی اتحادیه اروپا (9 فوریه 2018) شناسایی کردیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده و خلاصه مقالات کنگره انجمن‌های جراحی اندوسکوپیک را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه LA در برابر OA در بزرگسالان یا کودکان پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. متاآنالیزها را با Review Manager 5 انجام دادیم. نسبت شانس (OR) پتو (Peto) را برای پیامدهای بسیار نادر و تفاوت میانگین (MD) را برای پیامدهای پیوسته (یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD)، در صورتی که محققان از مقیاس‌های مختلف مانند کیفیت زندگی استفاده می‌کردند) با 95% فواصل اطمینان (CI) محاسبه کردیم. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای رتبه‌بندی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
ما 85 مطالعه را با 9765 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. هفتادوپنج کارآزمایی شامل 8520 بزرگسال و 10 کارآزمایی شامل 1245 کودک بودند. اکثر مطالعات، به دلیل داده‌های ناقص پیامد، دارای مسائل مربوط به خطر سوگیری (bias)، با سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) به عنوان بزرگ‌ترین منبع در سراسر مطالعات بودند.
در بزرگسالان، شدت درد در روز اول تا 0.75 سانتی‌متر از یک مقیاس 10 سانتی‌متری VAS پس از LA کاهش یافت (MD: -0.75؛ 95% CI؛ 1.04- تا 0.45-؛ 20 RCT؛ 2421 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). عفونت‌های رخم پس از LA احتمال کم‌تری داشتند (OR پتو: 0.42؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.51؛ 63 RCT؛ 7612 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) اما بروز آبسه‌های داخل شکمی به دنبال LA افزایش یافت (OR پتو: 1.65؛ 95% CI؛ 1.12 تا 2.43؛ 53 RCT؛ 6677 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
طول مدت اقامت در بیمارستان تا یک روز پس از LA کاهش یافت (MD: -0.96؛ 95% CI؛ 1.23- تا 0.70-؛ 46 RCT؛ 5127 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). زمان تا بازگشت به فعالیت طبیعی پس از LA در مقایسه با OA پنج روز زودتر رخ داد (MD: -4.97؛ 95% CI؛ 6.77- تا 3.16-؛ 17 RCT؛ 1653 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). دو مطالعه نمرات بهتر کیفیت زندگی را به دنبال LA نشان دادند، اما از مقیاس‌های مختلفی استفاده کرده بودند و بنابراین هیچ تخمین تجمعی ارائه نشد. یک مطالعه از پرسشنامه SF‐36 دو هفته پس از جراحی و دیگری از Gastro‐intestinal Quality of Life Index شش هفته و شش ماه پس از جراحی استفاده کردند (هر دو دارای شواهد با کیفیت پائین).
در کودکان، ما تفاوتی را در شدت درد در روز اول (MD: -0.80؛ 95% CI؛ 1.65- تا 0.05؛ 1 RCT؛ 61 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، آبسه‌های درون شکمی پس از LA (OR پتو: 0.54؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.22؛ 9 RCT؛ 1185 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا زمان تا بازگشت به فعالیت طبیعی (MD: -0.50؛ 95% CI؛ 1.30- تا 0.30؛ 1 RCT؛ 383 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) نیافتیم. با این حال، عفونت‌های زخم پس از LA احتمال کم‌تری داشتند (OR پتو: 0.25؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.42؛ 10 RCT؛ 1245 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و طول مدت اقامت در بیمارستان تا 0.8 روز پس از LA کاهش یافت (MD: -0.81؛ 95% CI؛ 1.01- تا 0.62-؛ 6 RCT؛ 316 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). کیفیت زندگی در هیچ یک از مطالعات وارد شده گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.