جراحی یا درمان غیرجراحی: کدام یک برای مدیریت بالینی سندرم کارپال تانل (carpal tunnel syndrome) موثرتر است؟
پیام‌های کلیدی
پس از پیگیری 6 تا 12 ماه، جراحی احتمالا منجر به نرخ بالاتر بهبودی بالینی نسبت به اسپلینت می‌شود. شواهد در مورد اینکه کدام یک از این دو درمان ممکن است عوارض جانبی کمتری داشته باشد، نامطمئن است.
شواهد در رابطه با این موضوع که تفاوتی از نظر بهبودی بالینی یا نرخ عوارض جانبی میان گروه‌های جراحی و تزریق کورتیکواستروئید پس از پیگیری 6 تا 12 ماه وجود داشته باشد، نامطمئن است.
به‌طور کلی، در مورد کارآمدی جراحی در افراد مبتلا به سندرم کارپال تانل مطمئن نیستیم زیرا مطالعاتی را پیدا نکردیم که جراحی را با جراحی ساختگی (placebo) یا عدم درمان مقایسه کرده باشند. مطالعات آتی باید به این شکاف شواهد بپردازند.
سندرم کارپال تانل چیست؟
سندرم کارپال تانل وضعیتی است که در آن عصب مدیان (median nerve) در مچ دست فشرده شده و باعث بی‌حسی، سوزن‌سوزن شدن در انگشت شست، انگشت اشاره و انگشت میانی، و ایجاد درد می‌شود. در موارد شدید، حس پوست می‌تواند برای همیشه کاهش یابد و فشرده شدن عصب ممکن است باعث تحلیل عضلانی در پایه انگشت شست شود.
سندرم کارپال تانل چگونه درمان می‌شود؟
معمولا درمان‌های غیرجراحی مانند استفاده از اسپلینت (splint)، تزریق کورتیکواستروئید، تمرینات ورزشی و درمان دستی (manual therapy) به عنوان درمان‌های خط اول ارائه می‌شوند. جراحی برای افرادی که نشانه‌های پایدار دارند و گاهی اوقات به عنوان درمان اولیه برای افرادی با نشانه‌های شدید در نظر گرفته می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
به دنبال بررسی این مساله بودیم که جراحی یا درمان غیرجراحی برای درمان سندرم کارپال تانل مفیدتر و کمتر مضر است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که جراحی را با 1) عدم درمان یا درمان دارونما (placebo)، یا 2) هر گونه درمان غیرجراحی مقایسه کردند. نرخ بهبودی بالینی، نشانه‌ها، عملکرد دست، درد و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، همچنین عوارض جانبی و نیاز به جراحی مجدد را مقایسه کردیم. داده‌ها را بر اساس روش‌های جست‌وجو در کاکرین، گردآوری و آنالیز کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 14 مطالعه را یافتیم که 1231 نفر را تصادفی‌سازی کردند: میانگین سنی آنها از 32 تا 53 سال متغیر بود؛ 84% شرکت‌کنندگان زن بودند؛ از نه کشور از آسیا، اروپا و آمریکای شمالی؛ مدت زمان وجود نشانه از 31 هفته تا 3.5 سال، و شدت نشانه نیز متفاوت بودند. جراحی با موارد زیر مقایسه شد: 1) استفاده از اسپلینت، 2) تزریق کورتیکواستروئید، 3) استفاده از اسپلینت و تزریق کورتیکواستروئید، 4) تزریق پلاسمای غنی از پلاکت، 5) درمان دستی (سه جلسه درمانی 30 دقیقه‌ای شامل مانورهای حساسیت‌زدایی (desensitisation manoeuvres)، یک بار در هفته)، 6) درمان غیرجراحی چند وجهی (ترکیبی از شش ویزیت برای درمان دستی، اصلاح فعالیت، مصرف داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، استفاده از اسپلینت و به دنبال آن درمان با سونوگرافی در صورت نیاز)، 7) درمان طبی مشخص نشده و حمایت از دست. علاوه بر این، یک مطالعه تزریق کورتیکواستروئید را با جراحی به همراه تزریق کورتیکواستروئید مقایسه کرد. دو مطالعه گزارش کردند که شامل افرادی بودند که به حداقل 2 هفته درمان غیرجراحی پاسخ نداده بودند. حجم نمونه مطالعه از 22 تا 176 نفر متغیر بود. تعداد ده مطالعه پیامدها را در پیگیری طولانی‌مدت (بیش از 3 ماه، معمولا 6 یا 12 ماه) اندازه‌گیری کردند.
مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که جراحی را با جراحی دارونما یا عدم درمان مقایسه کند.
نتایج کلیدی
از آنجایی که جراحی اغلب برای تاثیرات طولانی‌مدت آن استفاده می‌شود، این خلاصه بر پیگیری طولانی‌مدت (6 تا 12 ماه) تمرکز دارد.
جراحی در مقایسه با اسپلینت
جراحی در مقایسه با اسپلینت احتمالا منجر به نرخ بالاتر (دو برابر) بهبودی بالینی می‌شود. با این حال، ممکن است برای بهبودی نشانه‌ها یا عملکرد دست یا کیفیت کلی زندگی مرتبط با سلامت مفیدتر از اسپلینت نباشد.
ما مطمئن نیستیم که خطر بروز عوارض جانبی میان گروه‌های جراحی و اسپلینت متفاوت باشند. برخی از افراد در گروه اسپلینت دچار آسیب‌های ناشی از جراحی شدند، زیرا پیش از اندازه‌گیری پیامدها تحت جراحی قرار گرفته بودند. با این حال، جراحی احتمالا خطر نیاز به جراحی بیشتر را کاهش می‌دهد.
جراحی در مقایسه با تزریق کورتیکواستروئید
ما مطمئن نیستیم که بهبودی بالینی، تسکین نشانه، خطر بروز عوارض جانبی و نیاز به جراحی مجدد میان جراحی و تزریق کورتیکواستروئید متفاوت باشند. عملکرد دست یا درد احتمالا تفاوت چندانی با هم ندارند.
مقایسه‌های دیگر
جراحی احتمالا تا حدودی سودمندتر از درمان غیرجراحی چند وجهی برای بهبود نشانه‌ها است، اما ممکن است برای دیگر پیامدها مزیتی نداشته باشد.
جراحی احتمالا منجر به نرخ بالاتری از بهبودی بالینی نسبت به درمان دستی (1.6 برابر) می‌شود، اما ممکن است مزایایی برای دیگر پیامدها نداشته باشد.
ما مطمئن نیستیم که جراحی در مقایسه با ترکیبی از اسپلینت و تزریق کورتیکواستروئید مزایای بیشتری داشته باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مهم‌ترین محدودیت این است که شواهد موجود برای تعیین اینکه جراحی بهتر از عدم درمان است یا خیر، یا اینکه جراحی برای افرادی که با مداخلات غیرجراحی بهبود نیافته‌اند، موثرتر از ادامه درمان‌های غیرجراحی است یا خیر، وجود ندارد. علاوه بر این، مشخص نیست که جراحی بتواند تاثیرات طولانی‌تری پس از چندین سال پیگیری داشته باشد.
اعتماد ما به شواهد مربوط به تفاوت میان جراحی و درمان غیرجراحی بیشتر تحت تاثیر این واقعیت بود که افراد در تمام مطالعات از درمان دریافتی خود آگاه بودند. این ممکن است بر نحوه گزارش پیامدها توسط افراد تاثیر بگذارد و منجر به برآوردهای سوگیرانه از تاثیرات درمان شود. علاوه بر این، در دو مطالعه بزرگ، تا 40% از افرادی که به صورت تصادفی به درمان غیرجراحی اختصاص یافتند، در طول مطالعه تصمیم به جراحی گرفتند و تا زمان اندازه‌گیری پیامدهای طولانی‌مدت، تحت جراحی قرار گرفته بودند. اگر این افراد جراحی نمی‌کردند، ممکن بود پیامدهای آنها بدتر شده و مزایای ناشی از جراحی دست کم گرفته می‌شد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا نوامبر 2022 به‌روز است.
در حال حاضر، کارآمدی جراحی در افراد مبتلا به CTS نامشخص است. همچنین مشخص نیست که این نتایج برای افرادی که پس از امتحان گزینه‌های مختلف غیرجراحی هنوز هم رضایت از درمان پیدا نکرده‌اند، قابل کاربرد باشد یا خیر. مطالعات آتی ترجیحا باید شرکت‌کنندگان را نسبت به تخصیص (allocation) درمان کورسازی کنند و افرادی را که پس از درمان غیرجراحی ناراضی هستند، به‌طور تصادفی انتخاب کنند.
تصمیم بیمار برای انتخاب جراحی باید بر اساس سنجیدن مزایای کوچک و خطرات احتمالی جراحی گرفته شود. بیمارانی که نشانه‌های شدید دارند، تمایل زیادی به بهبودی بالینی داشته و به گزینه‌های غیرجراحی تمایلی نشان نمی‌دهند، و کسانی که خطرات احتمالی جراحی و موربیدیتی را بار (burden) تلقی نمی‌کنند، ممکن است گزینه جراحی را انتخاب کنند. از سوی دیگر، کسانی که نشانه‌های قابل تحملی دارند، گزینه‌های غیرجراحی را امتحان نکرده‌اند و می‌خواهند از موربیدیتی یا عوارض ناشی از جراحی جلوگیری کنند، می‌توانند با گزینه‌های غیرجراحی شروع کرده و فقط در صورت لزوم جراحی کنند. ما مطمئن نیستیم که خطر عوارض جانبی میان گروه‌های جراحی و درمان‌های غیرجراحی متفاوت باشد. شدت عوارض جانبی نیز ممکن است متفاوت باشد.
سندرم کارپال تانل (carpal tunnel syndrome; CTS) یک نوروپاتی فشاری عصب مدیان (median nerve) در مچ دست است. زمانی که نشانه‌ها با وجود استفاده از درمان‌های غیرجراحی باقی می‌مانند، جراحی در نظر گرفته می‌شود. مشخص نیست که جراحی پیامد بهتری را نسبت به درمان غیرجراحی ایجاد می‌کند یا خیر. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که در سال 2008 منتشر شد.
ارزیابی شواهد مربوط به مزایا و آسیب‌های ناشی از آزادسازی کارپال تانل در مقایسه با درمان غیرجراحی در کوتاه‌مدت (< 3 ماه) و طولانی‌مدت (> 3 ماه).
در این نسخه به‌روز شده، مطالعات نسخه قبلی این مرور را وارد کرده و پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ Embase؛ MEDLINE؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را تا 18 نوامبر 2022 جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات واردشده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را برای دستیابی به مطالعات بیشتر بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد کردیم که هر نوع روش جراحی را با روش‌های غیرجراحی برای درمان CTS مقایسه کردند.
روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین را به کار بردیم.
تعداد 14 مطالعه واردشده، 1231 شرکت‌کننده (1293 مچ) را تصادفی‌سازی کردند. هشتاد و چهار درصد از شرکت‌کنندگان زن بودند. میانگین سنی آنها از 32 تا 53 سال، و میانگین دوره حضور نشانه‌ها از 31 هفته تا 3.5 سال متغیر بود. حجم نمونه کارآزمایی‌ها از 22 تا 176 شرکت‌کننده متغیر بود.
این مطالعات جراحی را با موارد زیر مقایسه کردند: استفاده از اسپلینت (splint)، تزریق کورتیکواستروئید، استفاده از اسپلینت و تزریق کورتیکواستروئید، تزریق پلاسمای غنی از پلاکت، درمان دستی (manual therapy)، درمان غیرجراحی چند وجهی (multimodal)، درمان طبی مشخص نشده و حمایت از دست، و جراحی و تزریق کورتیکواستروئید با فقط تزریق کورتیکواستروئید.
از آنجایی که جراحی به‌طور کلی برای تاثیرات طولانی‌مدت آن استفاده می‌شود، این چکیده فقط نتایج طولانی‌مدت را برای مقایسه جراحی در برابر استفاده از اسپلینت و جراحی در برابر تزریق کورتیکواستروئید ارائه می‌دهد.
1) جراحی در مقایسه با اسپلینت در طولانی‌مدت (> 3 ماه)
جراحی احتمالا منجر به نرخ بالاتری از بهبودی بالینی می‌شود (خطر نسبی (RR): 2.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.04 تا 4.24؛ 3 مطالعه، 210 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
جراحی احتمالا مزایای بالینی مهمی در بهبود نشانه‌ها یا عملکرد دست در مقایسه با اسپلینت ندارد (شواهد با قطعیت متوسط). میانگین نمره به دست آمده در مقیاس شدت نشانه (Symptom Severity Scale) در پرسشنامه کارپال تانل بوستون (Boston Carpal Tunnel Questionnaire; BCTQ) (مقیاس 1 تا 5، نمره بالاتر بدتر است؛ حداقل تفاوت مهم بالینی (minimal clinically important difference; MCID) = 1 امتیاز) با اسپلینت 1.54 امتیاز و با جراحی 0.26 امتیاز بهتر بود (95% CI؛ 0.52 امتیاز بهتر تا 0.01 امتیاز بدتر؛ 2 مطالعه، 195 شرکت‌کننده). میانگین نمره به دست آمده در مقیاس وضعیت عملکردی (Functional Status Scale) در BCTQ (مقیاس 1 تا 5؛ نمره بالاتر بدتر است؛ MCID: 0.7) با اسپلینت 1.75 و با جراحی 0.36 امتیاز بهتر بود (95% CI؛ 0.62 امتیاز بهتر تا 0.09 امتیاز بهتر؛ 2 مطالعه، 195 شرکت‌کننده). هیچ‌یک از مطالعات گزارشی را از میزان درد ارائه ندادند. جراحی ممکن است کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بهتری را در مقایسه با اسپلینت ارائه نکند (شواهد با قطعیت پائین). میانگین شاخص EQ-5D (مقیاس 0 تا 1؛ نمره بالاتر بهتر است؛ MCID: 0.074) با اسپلینت 0.81 امتیاز و با جراحی 0.04 امتیاز بهتر بود (95% CI؛ 0.0 تا 0.08 امتیاز بهتر؛ 1 مطالعه، 167 شرکت‌کننده). در مورد خطر عوارض جانبی نامطمئن هستیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین). عوارض جانبی در 60 نفر از 98 شرکت‌کننده (61%) در گروه جراحی و 46 نفر از 112 شرکت‌کننده (41%) در گروه اسپلینت گزارش شدند (RR: 2.11؛ 95% CI؛ 0.37 تا 12.12؛ 2 مطالعه، 210 شرکت‌کننده).
جراحی احتمالا خطر نیاز به جراحی مجدد را کاهش می‌دهد؛ 41 نفر از 93 شرکت‌کننده (44%) در گروه اسپلینت برای جراحی ارجاع داده شدند، در حالی که 0 نفر از 83 شرکت‌کننده (0%) در گروه جراحی به جراحی مجدد نیاز داشتند (RR: 0.03؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.21؛ 2 مطالعه، 176 شرکت‌کننده)، به این معنا که تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) معادل 2 نفر است (95% CI؛ 1 تا 9).
2) جراحی در مقایسه با تزریق کورتیکواستروئید در طولانی‌مدت (> 3 ماه )
ما مطمئن نیستیم که بهبودی بالینی یا تسکین نشانه میان گروه‌های جراحی و تزریق کورتیکواستروئید متفاوت باشند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). RR برای بهبودی بالینی 1.23 بود (95% CI؛ 0.73 تا 2.06؛ 3 مطالعه، 187 شرکت‌کننده). تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) برای تسکین نشانه‌ها 0.60- گزارش شد (95% CI؛ 1.88- تا 0.69؛ 2 مطالعه، 118 شرکت‌کننده). این یافته به معنای 0.4 امتیاز بهتر (95% CI از 1.3 امتیاز بهتر تا 0.5 امتیاز بدتر) در مقیاس شدت نشانه در BCTQ است. عملکرد دست یا درد احتمالا میان گروه‌های جراحی و تزریق کورتیکواستروئید متفاوت نیستند (شواهد با قطعیت متوسط). برای عملکرد، SMD معادل 0.12- بود (95% CI؛ 0.80- تا 0.56؛ 2 مطالعه، 191 شرکت‌کننده) که به معنای 0.10 امتیاز بهتر (95% CI؛ 0.66 امتیاز بهتر تا 0.46 امتیاز بدتر) در مقیاس وضعیت عملکردی BCTQ با جراحی بود. درد (مقیاس 0 تا 100) با تزریق کورتیکواستروئید 8 امتیاز و با جراحی 6 امتیاز بهتر (95% CI؛ 10.45 امتیاز بهتر تا 1.55 امتیاز بهتر؛ 1 مطالعه، 123 شرکت‌کننده) بود. هیچ داده‌ای را برای تخمین وجود تفاوت در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت پیدا نکردیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
در مورد خطر عوارض جانبی و جراحی مجدد نامطمئن هستیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین). بروز عوارض جانبی در 3 نفر از 45 شرکت‌کننده (7%) در گروه جراحی و 2 نفر از 45 شرکت‌کننده (4%) در گروه تزریق کورتیکواستروئید گزارش شد (RR: 1.49؛ 95% CI؛ 0.25 تا 8.70؛ 2 مطالعه، 90 شرکت‌کننده). در یک مطالعه، 12 نفر از 83 شرکت‌کننده (15%) در گروه کورتیکواستروئید نیاز به جراحی داشتند و 7 نفر از 80 شرکت‌کننده (9%) در گروه جراحی نیاز به جراحی مجدد پیدا کردند (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.46؛ 1 مطالعه، 163 شركت‌كننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.