سوال مطالعه مروری
شواهد حاصل از کارآزمایی‌های بالینی را در مورد تاثیرات درمان‌های دارویی برای میوزیت اینکلوژن بادی (inclusion body myositis; IBM) مرور کردیم. کارآزمایی‌های مربوط به ورزش یا مدیریت مشکلات بلع را در نظر نگرفتیم، زیرا این موارد موضوع مرورهای دیگر کاکرین هستند.
پیشینه
IBM یک بیماری است که عمدتا افراد مسن را درگیر می‌کند. نشانه‌های اصلی آن، افزایش تحلیل عضلانی و ضعف عضلات بازوها و پاها است. برخی از افراد دچار مشکلات بلع می‌شوند. تاکنون هیچ درمانی برای تغییر روند بیماری یافت نشده است. درمان‌هایی که تست شده‌اند، عبارتند از عواملی که پاسخ ایمنی را سرکوب یا تغییر می‌دهند، داروهایی که رشد عضلانی را تقویت می‌کنند، و آنتی‌اکسیدان‌ها.
ویژگیهای مطالعه
این مرور شامل 10 کارآزمایی بود (249 شرکت‌کننده). یکی از این کارآزمایی‌ها (24 شرکت‌کننده) تکمیل شده اما هنوز منتشر نشده است. در هفت کارآزمایی، درمان‌ها با دارونما (placebo) (درمان غیرفعال) مقایسه شدند: در سه مورد ایمونوگلوبولین داخل وریدی (intravenous immunoglobulin; IVIg)، در دو مورد اینترفرون بتا-1a (یا IFN بتا-1a)، و در یک مورد هر کدام از درمان‌های اکساندرولون (oxandrolone)، متوتروکسات (methotrexate; MTX) و اریموکلومول (arimoclomol) (هنوز منتشر نشده است). در دو کارآزمایی دیگر، MTX با ترکیبی از درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی (immunosuppressive) (MTX همراه با ایمونوگلوبولین ضد-لنفوسیت T (یا ATG) (عاملی که گلبول‌های سفید خون را از بین می‌برد) و MTX با آزاتیوپرین (azathioprine) مقایسه شدند. در این دو کارآزمایی، شرکت‌کنندگان و محققان می‌دانستند که شرکت‌کنندگان کدام درمان را دریافت کردند، و این امر توانست منجر به سوگیری (bias) در نتایج شود.
نتایج و کیفیت شواهد
برای پیامد اولیه، که همان قدرت عضلانی بود، فقط توانستیم نتایج دو کارآزمایی را از درمان با IFN بتا-1a در برابر دارونما ترکیب کنیم. این درمان به نظر نمی‌رسید که مزیتی به لحاظ قدرت عضلانی داشته باشد. MTX همچنین در مقایسه با دارونما، از دست دادن قدرت عضلانی را متوقف نکرد یا آن را به تاخیر نیانداخت. کیفیت شواهد حاصل از این کارآزمایی‌ها را در سطح متوسط در نظر گرفتیم زیرا این کارآزمایی‌ها برای منتفی دانستن مزیت احتمالی این داروها، بسیار کوچک بودند. برای دیگر کارآزمایی‌ها، سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود. سه کارآزمایی به مقایسه IVIg (در یک کارآزمایی با پردنیزون (prednisone) ترکیب شد) با دارونما پرداختند، اما به دلیل عدم تناسب داده‌های موجود قادر به انجام متاآنالیز نبودیم. یک کارآزمایی که ATG را همراه با MTX در برابر MTX به تنهایی مقایسه کرد، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین حاکی از تاثیر آن بر قدرت عضلانی به نفع MTX به علاوه ATG در 12 ماه ارائه داد. مقایسه‌های دیگر، MTX در برابر دارونما، اکساندرولون در برابر دارونما، آزاتیوپرین همراه با MTX در برابر MTX، و اریموکلومول در برابر دارونما، در کارآزمایی‌های واحدی گزارش شدند که داده‌های کافی را برای آنالیز تاثیر مداخله بر قدرت عضلانی ارائه نکردند.
به دلیل کم بودن حجم نمونه و دوره کوتاه‌مدت، کارآزمایی‌هایی که مورد بررسی قرار دادیم، در کل قادر به ارائه پاسخ‌های قطعی در مورد موثر یا نبودن درمان‌های تست‌شده نبودند. همه مداخلاتی که مطالعه کردیم، با عوارض جانبی اندکی همراه بودند و مشخص شده که باعث بروز عوارض جانبی بالقوه جدی می‌شوند. برای اندازه‌گیری تاثیر درمان‌هایی که برای افراد مبتلا به IBM معنادار هستند، به کارآزمایی‌های بزرگ‌تر، با مدت زمان طولانی‌تر، و با استفاده از روش‌های ارزیابی قوی نیاز داریم. همچنین توافق روی اندازه‌گیری‌های شایع در کارآزمایی، مقایسه نتایج کارآزمایی و ارزیابی درمان‌های بالقوه را آسان‌تر می‌کند.
شواهد تا اکتبر 2014 به‌روز است.
کارآزمایی‌های اینترفرون بتا-1a و MTX شواهدی را با کیفیت متوسط مبنی بر عدم تاثیر بر پیشرفت IBM ارائه کردند. محدودیت‌های کلی در طراحی کارآزمایی از جمله خطر سوگیری (bias)، تعداد اندک شرکت‌کنندگان، و طول دوره کوتاه، ارزیابی موثر بودن یا نبودن هر یک از درمان‌های دارویی موجود را در این مرور دشوار می‌سازد. یک کارآزمایی باز روی ATG همراه با MTX در برابر MTX، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین به نفع درمان ترکیبی، بر اساس داده‌های درصد تغییر، ارائه داد. ما نتوانستیم از کارآزمایی‌های IVIg، اکساندرولون و AZA به علاوه MTX در برابر MTX نتیجه‌گیری کنیم. به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتری نیاز داریم که بزرگ‌تر و طولانی‌تر باشند و از معیارهای پیامد کاملا معتبر، استاندارد و پاسخگو استفاده کنند.
میوزیت اینکلوژن بادی (inclusion body myositis; IBM) یک بیماری التهابی عضلانی با شروع دیرهنگام (میوپاتی (myopathy)) است که با آتروفی و ضعف پیشرونده عضلات اندامهای پروگزیمال و دیستال همراه است. گزینه‌های درمانی تلاش کرده‌اند تا ویژگیهای التهابی و آتروفیک این بیماری را هدف قرار دهند (برای مثال با داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی (immunosuppressive) و تعدیل‌کننده سیستم ایمنی (immunomodulating)، استروئیدهای آنابولیک، و درمان‌های آنتی‌اکسیدانی)، اگرچه هنوز هیچ درمان موثر شناخته‌شده‌ای برای معکوس کردن یا به حداقل رساندن پیشرفت میوزیت اینکلوژن بادی وجود ندارد. در این مرور به مزایا، عوارض جانبی، و هزینه‌های درمان در جهت هدف قرار دادن تاثیرات اصلی این بیماری، یعنی آتروفی عضلانی (muscle atrophy)، ضعف عضلانی، و اختلال عملکرد، پرداخته‌ایم.
ارزیابی تاثیرات درمان در مدیریت بالینی IBM.
در 7 اکتبر 2014، پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عصبی‌عضلانی در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و EMBASE را جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، در نوامبر 2014، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام یا تکمیل‌شده اما منتشرنشده جست‌وجو کردیم.
برای گنجاندن در این مرور، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده، از جمله کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) را با موضوع درمان IBM در بزرگسالان در مقایسه با دارونما (placebo) یا هر درمان دیگری در نظر گرفتیم. به‌طور خاص افراد مبتلا به IBM خانوادگی و میوزیت اینکلوژن بادی ارثی را کنار گذاشتیم، اما افرادی را که بیماری‌های بافت همبند و بیماری‌های خودایمنی مرتبط با IBM داشتند، که ممکن است در کارآزمایی‌ها شناسایی شوند یا خیر، وارد این مرور کردیم. مطالعات مربوط به ورزش درمانی یا مدیریت دیسفاژی را که موضوعات مرورهای سیستماتیک دیگر کاکرین هستند، وارد این مرور نکردیم.
از فرآیندهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم.
این مرور شامل 10 کارآزمایی (249 شرکت‌کننده) بود که از رژیم‌های درمانی مختلف استفاده کردند. هفت مورد از 10 کارآزمایی، عوامل منفرد و 3 مورد عوامل ترکیبی را ارزیابی کردند. بسیاری از مطالعات، داده‌های کافی را برای گزارش پیامد اولیه این مرور، که همان درصد تغییر در نمره قدرت عضلانی در مدت شش ماه بود، ارائه ندادند. بر اساس داده‌های تجمیع‌شده از دو کارآزمایی که روی اینترفرون بتا-1a انجام شدند (n = 58)، هیچ تفاوت مهمی میان IFN بتا-1a و دارونما در مجموع نمرات قدرت عضلانی دستی نرمال شده از ابتدای مطالعه تا مدت شش ماه (تفاوت میانگین (MD): 0.06-؛ 95% CI؛ 0.15- تا 0.03) مشاهده نشد (شواهد با کیفیت متوسط). یک کارآزمایی واحد (n = 44) روی متوتروکسات (methotrexate; MTX)، شواهدی را با کیفیت متوسط ارائه کرد که MTX، بر اساس درصد تغییر گزارش‌شده در مجموع نمرات قدرت عضلانی دستی در 12 ماه، قادر به توقف یا کُند کردن روند پیشرفت بیماری نبود. هیچ‌یک از کارآزمایی‌هایی که به‌طور کامل منتشر شدند، قدرت کافی را برای تشخیص تاثیر درمان نداشتند.
شش مورد از نه کارآزمایی‌ای که به‌طور کامل منتشر شدند، و شواهدی را با کیفیت بسیار پائین در رابطه با معیار پیامد اولیه ارائه دادند، بررسی کردیم. سه کارآزمایی (78 = n) ایمونوگلوبولین داخل وریدی (intravenous immunoglobulin) (در یک کارآزمایی با پردنیزون (prednisone) ترکیب شد) را با دارونما مقایسه کردند، اما به دلیل تفاوت در آنالیز مطالعه و ارائه داده‌های کارآزمایی، بدون دسترسی به داده‌های اولیه برای آنالیز مجدد، نتوانستیم متاآنالیز را انجام دهیم. همچنین مقایسه‌های دیگری در کارآزمایی‌های واحد گزارش شدند. یک کارآزمایی باز که به مقایسه ایمونوگلوبولین ضد-لنفوسیت T (یا ATG) همراه با MTX در برابر MTX پرداخت، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین به نفع درمان ترکیبی، بر اساس درصد تغییر در مجموع نمرات کمّی قدرت عضلانی در 12 ماه ارائه کرد (MD: %12.50؛ 95% CI؛ 2.43 تا 22.57). داده‌های حاصل از کارآزمایی‌هایی که به مقایسه اکساندرولون (oxandrolone) در برابر دارونما، آزاتیوپرین (azathioprine; AZA) همراه با MTX در برابر MTX، و اریموکلومول (arimoclomol) در برابر دارونما پرداختند، به ما اجازه ندادند که تغییرات عادی یا درصدی را در مجموع نمرات قدرت عضلانی گزارش کنیم. آنالیز کامل تاثیرات اریموکلومول در انتظار انتشار داده‌ها است. مطالعات سیمواستاتین (simvastatin) و بیماگروماب (bimagrumab) (BYM338) در حال انجام هستند.
همه کارآزمایی‌های آنالیز شده، وقوع عوارض جانبی را گزارش کردند. فقط در 1 مورد از 10 کارآزمایی، یافته‌ها دارای اهمیت آماری تلقی شدند. هیچ‌یک از این کارآزمایی‌ها با معیارهای از پیش تعیین‌شده برای عوارض جانبی قابل توجه، مطابقت نداشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.